【大學(xué)】病毒性心肌炎(1)

1、. 病病 毒毒 性性 心心 肌肌 炎炎.目的與要求（目的與要求（objective and requirement）:1、掌握中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)治療原則、掌握中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)治療原則。2、熟悉病因病理。、熟悉病因病理。.3、了解概念，研究進展。、了解概念，研究進展。.概概 述述 1. 定義：定義：病毒病毒侵犯心臟所致的，以侵犯心臟所致的，以心心肌肌的局限性或彌漫性的局限性或彌漫性炎性病變炎性病變?yōu)橹饕頌橹饕憩F(xiàn)的疾病?，F(xiàn)的疾病。 2.典型癥狀：典型癥狀：神疲乏力，面色蒼白，心神疲乏力，面色蒼白，心悸氣短，肢冷多汗。悸氣短，肢冷多汗。溫病、怔忡、胸痹、虛勞溫病、怔忡、胸痹、虛勞等范疇。等范疇

2、。.概概 述述 4.中醫(yī)文獻論述（中醫(yī)文獻論述（1）小兒藥證直決小兒藥證直決脈證治法脈證治法：“心主驚心主驚，虛則臥而悸動不安。，虛則臥而悸動不安?！保?）張氏醫(yī)通張氏醫(yī)通神志門神志門：“夫悸之癥狀不齊，夫悸之癥狀不齊，總不外乎心傷而火動，火郁而生涎也。若夫虛實之總不外乎心傷而火動，火郁而生涎也。若夫虛實之分，氣血之辨，痰與飲，寒與熱，外感六淫，內(nèi)傷分，氣血之辨，痰與飲，寒與熱，外感六淫，內(nèi)傷七情，在臨證辨之。七情，在臨證辨之。”（3）傷寒論傷寒論辨太陽病脈證并治辨太陽病脈證并治：“傷寒脈結(jié)傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。代，心動悸，炙甘草湯主之?！?中醫(yī)病因病機中醫(yī)病因病機 風(fēng)熱風(fēng)熱侵侵

3、心氣陰受損心氣陰受損正氣正氣 襲肺衛(wèi)襲肺衛(wèi) 邪毒邪毒 心血瘀滯心血瘀滯 內(nèi)舍內(nèi)舍 痰瘀互結(jié)痰瘀互結(jié)不足不足 濕熱濕熱困困 于于心心 心陽虛衰心陽虛衰 阻脾胃阻脾胃 水濕內(nèi)停水濕內(nèi)停 病因是病因是風(fēng)熱、濕熱風(fēng)熱、濕熱之入侵；病機是邪毒之入侵；病機是邪毒內(nèi)損于心，內(nèi)損于心，心脈痹阻心脈痹阻。瘀血，痰濁瘀血，痰濁是病理產(chǎn)是病理產(chǎn)物。物。.病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、病因一、病因：腸道和呼吸道病毒。最常腸道和呼吸道病毒。最常見見CVB16。二、發(fā)病病毒二、發(fā)病病毒 血循環(huán)血循環(huán) 心肌心肌 自身自身免疫毒素免疫毒素 細胞細胞 補體參與補體參與 細胞因子細胞因子 神經(jīng)體液神經(jīng)體液 脂質(zhì)過氧化物脂質(zhì)過氧

4、化物.病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制三、病理三、病理 炎癥細胞浸潤、心肌細胞變性壞炎癥細胞浸潤、心肌細胞變性壞死、心肌纖維化、瘢痕形成。死、心肌纖維化、瘢痕形成。When there is marked cellular injury, there is cell death. This microscopic appearance of myocardium is a mess because so many cells have died that the tissue is not recognizable. Many nuclei have become pyknotic (shrunk

5、en and dark) and have then undergone karorrhexis (fragmentation) and karyolysis (dissolution). The cytoplasm and cell borders are not recognizable.細胞損傷嚴重時，可導(dǎo)致壞死發(fā)生。光鏡下顯示心肌纖維紊亂，因為許多細胞壞死以后，使心肌組織不能辨認。許多細胞核發(fā)生了核濃縮，接著出現(xiàn)核碎裂和核溶解現(xiàn)象。細胞漿和細胞核的邊緣分辨不清。.臨床表現(xiàn)（臨床表現(xiàn)（clinical symptom）：）： 一、前驅(qū)感染一、前驅(qū)感染：二周內(nèi)有二周內(nèi)有呼吸道呼吸道或或腸道

6、腸道感染。感染。Prodrome: Respiratory and Intestinal infection in 2 weeks. 二、心臟受累表現(xiàn)：二、心臟受累表現(xiàn)：心悸、氣短、乏力、頭暈、面心悸、氣短、乏力、頭暈、面色蒼白、多汗、胸悶胸痛色蒼白、多汗、胸悶胸痛。重者。重者心力衰竭心力衰竭，心源性休心源性休克克，心腦綜合征心腦綜合征。Serious（complication）：）：Cardiac failure, Cardiac shock, Cardiac and Encephalic syndrome. 三、體征：三、體征： 心尖區(qū)心尖區(qū)第一音低鈍第一音低鈍，部分有奔馬律。，部分有奔馬

7、律。一般無器質(zhì)性雜音。可聞及早搏。一般無器質(zhì)性雜音?？陕劶霸绮ign: Heart sound reduce and arrhythmia.實驗室檢查實驗室檢查 (investigation)： 1. 心電圖（心電圖（electrocardiogram）：）：多變性、多樣性及易變多變性、多樣性及易變性。主要表現(xiàn)為性。主要表現(xiàn)為ST段偏移和段偏移和T波低平、雙向或倒置波低平、雙向或倒置。QRS波波群低電壓群低電壓。各種早搏及傳導(dǎo)阻滯。各種早搏及傳導(dǎo)阻滯。 (extrasystole and AVB)T 波倒置.實驗室檢查實驗室檢查(laboratory examination)：.實驗室檢查

8、實驗室檢查 (investigation)：2.超聲心動圖（超聲心動圖（echocardiography）：）：心臟心臟增大以左心室為主，搏動減弱，增大以左心室為主，搏動減弱，左心收縮功左心收縮功能不全能不全。(Left ventricle coarctate insufficient).實驗室檢查實驗室檢查 (investigation)：3.胸部胸部X線（線（chest X-ray）：）：重者重者心臟擴大，搏動心臟擴大，搏動減弱減弱。(Cardiac shadow enlarged).實驗室檢查實驗室檢查 (investigation)：4.生化檢查生化檢查(chemical analys

9、is): enzymes（酶學(xué)）（酶學(xué)）: CKMB LDH AST troponin（肌鈣蛋白）（肌鈣蛋白）: cTnI或或cTnT.診診 斷（斷（diagnosis）一、臨床診斷（一、臨床診斷（clinical diagnosis） （一）（一）心功能不全、心源性休克或心腦心功能不全、心源性休克或心腦綜合征綜合征。 （二）（二）心臟擴大心臟擴大(X線、超聲心動圖檢查線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一具有表現(xiàn)之一)。 （三）（三）心電圖改變心電圖改變:R波為主的波為主的2個或個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（個以上主要導(dǎo)聯(lián)（、avF、V5）的的ST-T改變持續(xù)改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變天以上伴動態(tài)變化?；?。

10、2.竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯。性右或左束支阻滯。.診診 斷（斷（diagnosis） 3.成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。波。 （四）（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或或cTnT）陽性陽性。 二、病原學(xué)診斷二、病原學(xué)診斷(etiology diagnosis) （ 一）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌、一）確診指標：自患兒心內(nèi)膜、心肌

11、、心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)心包（活檢、病理）或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。.診診 斷（斷（diagnosis） 1.分離到病毒。分離到病毒。 2.用病毒核酸探針查到病毒核酸。用病毒核酸探針查到病毒核酸。 3.特異性病毒抗體陽性。特異性病毒抗體陽性。（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表（二）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。 1.自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血

12、清升高或降低血清升高或降低4倍以上。倍以上。IgM抗體陽性抗體陽性.診診 斷（斷（diagnosis） 3.用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。核酸。三、確診依據(jù)三、確診依據(jù) 1.具臨床診斷依據(jù)具臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1-3周有病毒感周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者。染的證據(jù)支持診斷者。 2.同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之診病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。.診診

13、斷（斷（diagnosis）四、分期（四、分期（episode） 1.急性期急性期：新發(fā)病、癥狀及檢查陽性發(fā)：新發(fā)病、癥狀及檢查陽性發(fā)現(xiàn)明顯且多變，一般病程在現(xiàn)明顯且多變，一般病程在半年以內(nèi)半年以內(nèi)。 2.遷延期遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在查指標遷延不愈，病程多在半年以上半年以上。 3.慢性期慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上年以上。.鑒別診斷鑒別診斷differential diagnosis 1.風(fēng)濕性心瓣膜病（風(fēng)濕性心瓣膜?。╮he

14、umatic cardiac valvular disease） 2.先天性心臟?。ㄏ忍煨孕呐K?。╟ongenital cardiopathy） 3.中毒性心肌炎（中毒性心肌炎（poisonous myocarditis） 4.受體功能亢進癥（受體功能亢進癥（ receptor function excessive） 5.良性早搏（單純性早搏）（良性早搏（單純性早搏）（benign extrasystole）.辨證論治辨證論治 selection of treatment base on the differential diagnosis 一、辨證要點（一、辨證要點（keys of diff

15、erential of syndromes ）虛實虛實輕重輕重二、治療原則二、治療原則 初期：邪實為主，初期：邪實為主，解毒驅(qū)邪解毒驅(qū)邪為要。為要。 后期：正虛邪戀，后期：正虛邪戀，扶正祛邪扶正祛邪為主。痰瘀互為主。痰瘀互阻者，治以阻者，治以化痰活血化痰活血；心陽虛弱者，治以；心陽虛弱者，治以溫溫振心陽振心陽；心氣不足者，治以；心氣不足者，治以養(yǎng)心固本養(yǎng)心固本；氣陰；氣陰兩虛者，治以兩虛者，治以益氣養(yǎng)陰益氣養(yǎng)陰。 .三、分證論治三、分證論治 （一）（一）風(fēng)熱邪毒，內(nèi)侵心脈（風(fēng)熱邪毒，內(nèi)侵心脈（windheat evil toxic invade heart meridian） 證侯特點證侯特點

16、:風(fēng)熱證邪毒侵心風(fēng)熱證邪毒侵心+舌紅，苔薄黃，脈舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或結(jié)代。浮數(shù)或結(jié)代。 治法：治法：疏風(fēng)疏風(fēng)清熱清熱，護心復(fù)脈，護心復(fù)脈。 方藥：方藥：銀翹散銀翹散加減。加減。 （二）（二）濕熱邪毒，內(nèi)侵心脈（濕熱邪毒，內(nèi)侵心脈（dampnessheat evil toxic invade heart meridian ） 證侯特點：濕證侯特點：濕熱證邪毒侵心熱證邪毒侵心+舌紅，苔黃膩，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。脈濡數(shù)或結(jié)代。 治法：治法：清熱利濕，解毒透邪清熱利濕，解毒透邪。 方藥：方藥：葛根芩連湯葛根芩連湯加減。加減。. （三）（三）心陽虛脫（心陽虛脫（collapse of hear

17、tYang） 證侯特點：心陽虛或心陽暴脫證侯特點：心陽虛或心陽暴脫+苔白，脈細苔白，脈細弱而數(shù)，或脈微欲絕。弱而數(shù)，或脈微欲絕。 治法：治法：溫陽益氣，強心復(fù)脈，救逆固脫溫陽益氣，強心復(fù)脈，救逆固脫。 方藥：方藥：參附龍牡救逆湯參附龍牡救逆湯加減。加減。 （四）（四） 氣陰兩虛（氣陰兩虛（deficiency of both qi and Ying） 證侯特點：心氣虛證侯特點：心氣虛+心陰虛心陰虛+舌光紅，脈細數(shù)舌光紅，脈細數(shù)或結(jié)代?；蚪Y(jié)代。 治法：治法：益氣養(yǎng)陰益氣養(yǎng)陰。 方藥：方藥：生脈散合復(fù)脈湯生脈散合復(fù)脈湯加減。加減。. （五）（五）氣虛血滯（氣虛血滯（deficiency of qi

18、 and stagnation of blood） 證侯特點：心血瘀阻證侯特點：心血瘀阻+心氣虛心氣虛+舌瘀點，舌瘀點，瘀斑，脈細澀或結(jié)代。瘀斑，脈細澀或結(jié)代。 治法：治法：益氣活血，調(diào)心復(fù)脈益氣活血，調(diào)心復(fù)脈。 方藥：方藥：血府逐瘀湯合生脈散血府逐瘀湯合生脈散加減。加減。 （六）（六）痰熱痹阻（痰熱痹阻（phlegm heat besiege in the interior） 證侯特點：痰熱內(nèi)困證侯特點：痰熱內(nèi)困+心脾氣虛心脾氣虛+舌紅，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。苔黃膩，脈滑數(shù)或結(jié)代。 治法：治法：清肺化痰，通痹復(fù)脈清肺化痰，通痹復(fù)脈。 方藥：方藥：梔子豉湯合半夏瀉心湯梔子豉湯合半夏瀉心湯

19、。. （五）（五）心腎陽虛（心腎陽虛（Yangdeficiency of heart and kidney） 證侯特點：心腎陽虛證侯特點：心腎陽虛+水濕泛濫，舌水濕泛濫，舌淡胖，苔白膩，脈沉細或結(jié)代。淡胖，苔白膩，脈沉細或結(jié)代。 治法：治法：溫陽利水，益氣寧心溫陽利水，益氣寧心。 方藥：方藥：附子湯附子湯加減。加減。 （六）（六）心腎陰虛（心腎陰虛（Yangdeficiency of heart and kidney） 證侯特點：陰虛火旺證侯特點：陰虛火旺+心腎陰虛心腎陰虛+舌尖舌尖紅，苔少，脈細數(shù)或結(jié)代。紅，苔少，脈細數(shù)或結(jié)代。 治法：治法：滋陰清熱，益心補腎滋陰清熱，益心補腎。 方藥：方藥

20、：知柏地黃湯合天王補心丹。知柏地黃湯合天王補心丹。.四、中成藥（四、中成藥（Chinese pattern medicine）.西醫(yī)治療（西醫(yī)治療（treatment of Western medicine)一、一、臥床休息臥床休息Rest in bed 23 months，36 months for who，ve cardiac insufficiency .二、二、免疫抑制劑免疫抑制劑（immunosuppressive）Hydrocortisone，Dexamethasone，high dose Methylprednisolone.三、三、抗氧自由基抗氧自由基（antilipid pe

21、roxide ）high dose Vitamin C， Vitamin E。.西醫(yī)治療西醫(yī)治療therapeusis of Western medicine四、四、改善心肌代謝改善心肌代謝（ameliorate myocardium metabolism）Coenzyme A，Adenosine Triphosphate， Fructose-1,6-bisphosphatase ，CoenzymeQ10.五、五、抗病毒抗病毒（anti-virus）Ribavirin，Interferon，-Globulin。六、六、對癥治療對癥治療（therapy for symptom）Arrhythmi

22、a，cardiac insufficiency， cardiac shock 。 .臨床心得臨床心得(clinical experience) 1.中醫(yī)藥研究多集中在中醫(yī)藥研究多集中在抗病毒抗病毒和和免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)兩方面。兩方面。 2.新的標準過于嚴格，造成早期診斷困難新的標準過于嚴格，造成早期診斷困難和漏診。和漏診。 3.辨病辨證相結(jié)合。辨病辨證相結(jié)合。急性期急性期分分風(fēng)熱、濕熱風(fēng)熱、濕熱；恢復(fù)期恢復(fù)期分分氣陰兩虛、心氣不足氣陰兩虛、心氣不足；遷延期遷延期分分痰濁、氣滯、血瘀痰濁、氣滯、血瘀；慢性期慢性期分分心脾陽虛、心脾陽虛、心腎陽虛心腎陽虛。.臨床心得臨床心得(clinical exp

23、erience) 4.按按“主證主證”進行辨證施治進行辨證施治 以以心悸心悸為主證：急性期分為主證：急性期分風(fēng)熱、濕風(fēng)熱、濕熱和痰熱熱和痰熱；恢復(fù)期和遷延期分；恢復(fù)期和遷延期分心陰不心陰不足、心氣不足、氣虛血滯足、心氣不足、氣虛血滯；慢性期分；慢性期分脾肺氣虛、心腎陽虛、血瘀氣滯脾肺氣虛、心腎陽虛、血瘀氣滯。藥。藥物選物選蚤休、苦參、丹參、黃芪、甘松、蚤休、苦參、丹參、黃芪、甘松、萬年青萬年青等。等。 .臨床心得臨床心得(clinical experience)以以胸悶痛胸悶痛為主證：急性期為氣血運行不為主證：急性期為氣血運行不暢，治宜暢，治宜開宣肺氣，調(diào)暢氣機開宣肺氣，調(diào)暢氣機；恢復(fù)期因；恢

24、復(fù)期因氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，補益氣血，加以氣陰兩傷，心失所養(yǎng)，補益氣血，加以活活血行氣血行氣；慢性期以氣虛、血瘀為主，更應(yīng)；慢性期以氣虛、血瘀為主，更應(yīng)加加活血化瘀活血化瘀之品。常用之品。常用瓜萎薤白白酒湯、瓜萎薤白白酒湯、桃紅四物湯桃紅四物湯等。等。.臨床心得臨床心得(clinical experience)5無證可辨的治療無證可辨的治療關(guān)鍵在于關(guān)鍵在于“無者求之無者求之”。病史短而僅心。病史短而僅心電圖異常，用生脈飲；病史久而氣陰不電圖異常，用生脈飲；病史久而氣陰不足，用炙甘草湯合柴胡疏肝散；陽虛寒足，用炙甘草湯合柴胡疏肝散；陽虛寒凝，用陽和湯；氣滯血瘀，用血府逐瘀凝，用陽和湯；氣滯血瘀，用血府逐瘀湯。湯。.臨床心得臨床心得(clinical experi