國產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折

1、國產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折         08-07-17 14:34:00     編輯：studa20          作者：鄭召民，張奎渤，鄺冠明，劉輝摘要：目的  探討國產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療疼痛性椎體壓縮骨折的安全性及有效性。方法  2005年10月至2006年10月間應(yīng)用國產(chǎn)球囊椎體后凸成形術(shù)治療椎體壓縮骨折26 例44椎，術(shù)后觀察癥

2、狀改善、骨折復(fù)位及并發(fā)癥情況。結(jié)果  全部病例順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。23 例術(shù)后隨訪112個月，平均4.6個月。術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，術(shù)后1 d及1個月的VAS評分較術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)；椎體高度恢復(fù)明顯，Cobb角平均矯正10.11°。結(jié)論  國產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)治療疼痛性椎體壓縮骨折安全、有效、經(jīng)濟，臨床應(yīng)用前景良好。關(guān)鍵詞：椎體壓縮骨折；后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體腫瘤Percutaneous Kyphoplasty Treatment of Vertebral Compression Fractures：Application

3、of Domestic Balloon SystemAbstract：Objective  To study the efficacy，safety and costeffectiveness of percutaneous kyphoplasty using domestic balloon system in the treatment of painful vertebral compression fractures.Methods  A total of fortyfour vertebral bodies were performed for kyphoplas

4、ty using domestic balloon system in twentysix patients.Outcome data were obtained by comparing visual analog scale(VAS).Preoperative and postoperative radiographs were analyzed to calculate the percentage height restored.Results  All patients tolerated the procedure well.No symptomatic complica

5、tions were found in all patients.Pain scores，vertebral heights and Cobb angle improved significantly(P0.05) after the surgery.Conclusion  Percutaneous kyphoplasty using domestic balloon system was efficacious and economical in the treatment of painful vertebral compression fractures.Key words：v

6、ertebral compression fractures；kyphoplasty；osteoporosis；vertebral tumor    經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是近年來治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折(vertebral compression fracture，VCF)、椎體轉(zhuǎn)移瘤和骨髓瘤等疼痛性椎體病變的一項新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，尤其是經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)被認(rèn)為是理想的選擇1，2。然而，采用進(jìn)口球囊手術(shù)系統(tǒng)價格

7、較為昂貴，不符合我國目前的國情。國產(chǎn)球囊價格僅為進(jìn)口產(chǎn)品的一半，但其安全性及有效性有待證明。2005年10月至2006年10月，我們應(yīng)用國產(chǎn)球囊經(jīng)皮椎體后凸成形手術(shù)系統(tǒng)治療椎體壓縮骨折26 例44椎，取得了良好的臨床效果，報道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料  本組26 例44椎，男7 例，女19 例；年齡4287 歲，平均66.2 歲?；颊呔匝惩礊橹髟V入院，其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折19 例，創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折2 例，多發(fā)性骨髓瘤3 例，椎體轉(zhuǎn)移瘤2 例。9 例無明顯外傷史，余17 例均訴曾有明確外傷，受傷距手術(shù)時間平均1.5個月(2 d4個月)。所

8、有患者都通過嚴(yán)格的體格檢查結(jié)合影像學(xué)確診，且均沒有明顯的脊髓壓迫或神經(jīng)癥狀，無凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證。一般情況可，能耐受持續(xù)俯臥位30 min以上。手術(shù)節(jié)段：14 例單椎體、6 例雙椎體、6 例三椎體，均行一期單球囊單側(cè)穿刺手術(shù)。T9 1椎，T11 2椎，T12 5椎，L1 8椎，L2 6椎，L3 10椎，L4 8椎，L5 4椎。1.2  手術(shù)方法  患者取俯臥位，前胸部兩側(cè)和髂嵴下墊軟枕使腹部懸空。對較新鮮的骨質(zhì)疏松性骨折病人，可調(diào)整手術(shù)臺使腰部處于過伸位，以利于體位復(fù)位。連接心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征后，在C形臂X線機透視下定位，使其正位顯示患椎上下終板呈一線影，同時雙側(cè)椎

9、弓根影與棘突等距，然后在體表標(biāo)記穿刺點，正位上位于椎弓根影外上緣，即左側(cè)兩點鐘，右側(cè)十點鐘位置。常規(guī)消毒鋪巾，以1的利多卡因局部浸潤麻醉至骨膜。作一長約3 mm切口，采用球囊擴張經(jīng)皮椎體成形成套手術(shù)系統(tǒng)(見圖1)，透視下單側(cè)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺將套管針(外直徑4.0 mm)刺入椎體。穿刺過程中應(yīng)調(diào)整C臂觀察正側(cè)位像上的位置(見圖2)，當(dāng)側(cè)位進(jìn)針經(jīng)椎弓根達(dá)椎體后緣時，正位應(yīng)位于椎弓根影內(nèi)緣；若超過椎弓根影的范圍，要警惕針尖穿出椎弓根側(cè)壁。在側(cè)位觀察針尖超過椎體后緣約23 mm即可停止穿刺，取出內(nèi)芯，即一次完成工作通道建立。用精細(xì)骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)到達(dá)距椎體前壁約23 mm處，拔出骨鉆并以導(dǎo)針探

10、查椎體內(nèi)情況，此時在正位像上針尖位置最好達(dá)到或越過椎體中線。確認(rèn)位置無誤后連接壓力注射裝置，置入球囊，側(cè)位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4處。連續(xù)透視監(jiān)測下注入顯影劑(伊索顯)緩慢擴張球囊，注意觀察并記錄球囊注射器的壓力數(shù)值，加壓至50 psi(1 psi6.894 8 kPa)時取出內(nèi)芯，以利于球囊在椎體內(nèi)擴張。擴張壓力的最大值一般應(yīng)小于250 psi，最大不超過300 psi。當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時，停止加壓，抽出造影劑并撤出球囊。調(diào)配PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)骨水泥，連續(xù)透視在面團期低壓下注入椎體內(nèi)。當(dāng)骨水泥填充滿意時即停止注射。正側(cè)位透視觀察PMMA分布滿

11、意后，于骨水泥凝固前旋轉(zhuǎn)注射導(dǎo)管數(shù)圈，使之與骨水泥分離，然后拔出注射裝置。傷口縫合一針，覆蓋無菌敷料。觀察10 min，雙下肢活動正常，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)，送返病房。術(shù)后1 d或2 d后允許患者下地活動。圖1 圖2  略1.3  測量與統(tǒng)計學(xué)分析  術(shù)中連續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，記錄手術(shù)時間、出血量、球囊最大擴張壓力和骨水泥注射量。分別在手術(shù)前后應(yīng)用10分制視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行疼痛程度評估。所有患者均在手術(shù)前后拍攝標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片，必要時行CT掃描觀察骨水泥分布情況。分別在側(cè)位X線片上測量椎體前緣(anteri

12、or，Ha)、中線(midline，Hm)的高度及后凸畸形Cobb角。對照椎體的高度(Hn)定義為病椎頭尾兩側(cè)最相鄰的兩正常椎體高度之平均值，骨折椎體高度(Hf)定義為病椎與對照椎體高度之比(HfH/Hn×100)。分別計算前緣以及中線的Hf值。運用SAS 9.0統(tǒng)計軟件包，采用配對t檢驗對評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，檢驗水準(zhǔn)值取0.05。2  結(jié)    果26 例44椎均順利完成手術(shù)，術(shù)中球囊擴張時最大壓力平均為208.46 psi(150320 psi)，多數(shù)(22 例)未超過250 psi。球囊擴張體積為2.04.8 mL，平均3.5 mL。

13、注入骨水泥的量平均為4.36 mL(3.65.4 mL)，失血量平均14 mL/例(580 mL，超過30 mL者均為腫瘤病例)，平均手術(shù)時間為32 min/椎(1845 min)。共44椎中見35椎骨水泥分布越過中線到達(dá)對側(cè)(見圖34)。2 例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)中同時取活檢，1 例病理診斷為前列腺癌，轉(zhuǎn)往泌尿外科手術(shù)治療；另1例因術(shù)中難以取出組織，送檢材料太少未獲明確診斷，后患者轉(zhuǎn)往腫瘤醫(yī)院診斷為子宮內(nèi)膜癌。23 例術(shù)后獲得隨訪112個月，平均4.6個月。截至末次隨訪有1 例多發(fā)性骨髓瘤患者術(shù)后4個月死亡。手術(shù)前后VAS評分及椎體高度Hf測量對比情況(見圖56)；26 例患者中，23 例術(shù)后即

14、無需服用止痛藥物，至末次隨訪，除1 例死亡者外，仍有18 例無需應(yīng)用止痛藥。后凸畸形Cobb角由術(shù)前的平均18.45°(5°40°)矯正至術(shù)后的8.34°(0°25°)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t9.268，P0.05)，平均矯正10.11°。圖3 圖6  3  討    論3.1  適應(yīng)證的選擇  PKP是20世紀(jì)90年代末發(fā)展起來的一項微創(chuàng)脊柱外科新技術(shù)，它是椎體成形術(shù)與球囊擴張血管成形術(shù)相結(jié)合的衍生物3，4。因其具有止痛效果優(yōu)良，手術(shù)創(chuàng)傷小，可以矯正后凸畸形且明顯降低骨水泥滲漏率等諸多優(yōu)點，故在歐美及亞洲得以迅速推廣普及。除了為數(shù)眾多的病例報道之外，最近PKP治療癥狀性椎體壓縮骨折迅速、顯著及持續(xù)(2年隨訪)的臨床效果也得到了前瞻性、多中心實驗的證實5，6。該技術(shù)的主要適應(yīng)證是所致的頑固性椎體源性疼痛，包括骨質(zhì)疏松性骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)性骨髓瘤等。因此，術(shù)前應(yīng)排除因腰椎退變、椎管狹窄、椎間盤突出等原因引起的癥狀。另外，術(shù)者應(yīng)對不同病變術(shù)后的疼痛緩解情況也有所了解