膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑2011

1、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑（2011年版）一、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3: 51.41)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP懷疑或提示膽總管結(jié)石。4.實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高

2、，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+膽總管T管引流術(shù)（為基本術(shù)式），適用于：（1）急癥和重癥病例；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮；（3）伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥但肝功能處于代償期。2.膽囊切除+膽管切開探查、取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成

3、形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等術(shù)式），適用于結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個或2個肝段內(nèi)或雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，僅伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，以及受累肝臟區(qū)段主肝管的狹窄，或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。3.膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式），適用于萎縮的肝葉或肝段，難以取凈的多發(fā)性結(jié)石，并有難以糾正的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張、或/和慢性肝膿腫、或/和肝葉段的肝內(nèi)膽管癌。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。2.患者本人有手

4、術(shù)治療意愿，并符合以下條件：（1）結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個或2個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；（2）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石（包括：不伴有明顯的肝實質(zhì)纖維化和萎縮；或伴有區(qū)域性肝實質(zhì)纖維化和萎縮，合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄；或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄，但肝功能處于代償期）；（3）合并肝外膽管結(jié)石。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天（指工作日）。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感

5、染性疾病篩查；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。 2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；（2）超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析（存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科

6、處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。4.造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式（包括開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）：基本術(shù)式為膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石），或加膽總管T管引流術(shù)，或加肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+

7、組織補(bǔ)片修復(fù)等），或加肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式）。應(yīng)嚴(yán)格掌握膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)癥（合并Oddi括約肌松弛或狹窄者），原則上不行膽管十二指腸吻合術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能。2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng)T管膽管造影、腹部B超等。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、制酸劑、靜脈營養(yǎng)（視情況）。4.各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T管處理（一般原則）：

8、拔管時間須在術(shù)后2周以上，拔管前試夾T管24-48h無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)殘余結(jié)石；T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）。6.康復(fù)情況檢測：監(jiān)測生命體征、有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。7.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口無感染、引流管拔除。2.無發(fā)熱、血白細(xì)胞正常、生命體征平穩(wěn)。3.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。4.不需要住院處理的其它并發(fā)癥和/或合并癥如膽漏、胰腺炎等。（十一）變異及原因分析。1.患者存在合并癥及并發(fā)癥，如全身重要器官功能不全等，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌、胰頭癌、肝膿腫，或伴有膽汁

9、性肝硬化和門靜脈高壓癥且肝功能失代償期，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。3.圍手術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥、糖代謝異常以及合并癥，需延期外科手術(shù)，住院時間延長，費用增加。4.圍手術(shù)期的并發(fā)癥和/或合并癥（如術(shù)后殘留結(jié)石），需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。二、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10: K80.3）行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3: 51.41)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-13天時間住院第1天住院第2-3天（術(shù)前1天）主

10、要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開化驗單以及檢查單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 上級醫(yī)師查房 手術(shù)醫(yī)囑 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估及必要的相關(guān)科室會診 根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等） 向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排等注意事項 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書 必要時預(yù)約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級護(hù)理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況而定 ?？苹A(chǔ)用藥：（視情況） 使用抗菌藥物 臨時

11、醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查 心電圖、胸片 腹部B超 根據(jù)病情選擇：上腹部CT和/或MRCP/MRI、ERCP（必要時） 血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑： 普通外科二級護(hù)理臨時醫(yī)囑 術(shù)前醫(yī)囑： 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻/硬外麻下擬行膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù) 2)備皮 3)藥物過敏試驗 4)術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 5)必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道) 6)麻醉前用藥 7)術(shù)前留置胃管和尿管 術(shù)中特殊用藥帶藥 備血主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評估、制定護(hù)理計劃 健康教育 服

12、藥指導(dǎo) 活動指導(dǎo) 飲食指導(dǎo)：半流飲食糖尿病飲食 靜脈采血 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 心理支持 夜間巡視 靜脈采血 健康教育 飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項 備皮、皮膚藥敏試驗、配血、胃腸道準(zhǔn)備等 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術(shù)當(dāng)日）住院第4-5天（術(shù)后第1天）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主要診療工作 送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 手術(shù) 保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成

13、手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 檢查手術(shù)傷口，更換敷料 分析實驗室檢查結(jié)果 維持水電解質(zhì)平衡 完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食臨時醫(yī)囑： 液體治療 相應(yīng)治療（視情況） 手術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物長期醫(yī)囑： 普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理 禁食 監(jiān)測生命體征 記錄24小時液體出入量 常規(guī)霧化吸入Bid T管引流記量 胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情） 腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量 尿管接尿袋記尿量 使用抗菌藥物 監(jiān)測血糖（視情況） 必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑： 吸氧 液體治療 術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化 必要時查血

14、或尿淀粉酶 明晨查血常規(guī)、生化等長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列） T管或腹腔引流記量 腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑： 液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡 復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等實驗室檢查等）（視情況） 更換手術(shù)傷口敷料 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護(hù)理工作 術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管 健康教育 飲食指導(dǎo)：禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送患者入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：清醒后平臥，頭偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動 禁食、禁飲 靜脈采血 密切觀察患者情況 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬）

15、 夜間巡視 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動 密切觀察患者病情變化 疼痛護(hù)理 生活護(hù)理（一級護(hù)理） 皮膚護(hù)理 管道護(hù)理及指導(dǎo) 記錄24小時出入量 營養(yǎng)支持護(hù)理 心理支持（患者及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)） 夜間巡視病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-7天（術(shù)后第2-3天）住院第7-10天（術(shù)后第4-7天）住院第10-13天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 觀察病情變化 觀察引流量和性狀 復(fù)查實驗室檢查 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況 觀察引流量和顏色 根據(jù)手術(shù)

16、情況和術(shù)后病理結(jié)果，確定臨床診斷，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院，評估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn) 完成常規(guī)病程記錄 必要時予相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 通知出院處 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者告知出院后注意事項，如通知其術(shù)后第8-10天門診拆線，交待拔除T管日期（超過術(shù)后2周）、康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況） 拔除胃管（視情況） 拔除尿管（視情況） T管或腹腔引流記量 使用抗菌藥物 停止鎮(zhèn)痛治療 腸外營養(yǎng)支持或液體

17、治療 腸內(nèi)營養(yǎng)（視情況）臨時醫(yī)囑： 其它相關(guān)治療 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑： 二級/三級護(hù)理（視情況） 肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食 T管記量 拔除腹腔引流管（視情況） 拔除深靜脈留置管（視情況） 停用抗菌藥物（視情況） 逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療 傷口換藥（視情況）臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化等檢查 必要時行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑： 出院相關(guān)用藥如 T管道護(hù)理 返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時的處理等主要護(hù)理工作 體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)下床活動 飲食：禁食、胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食 疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管 生活護(hù)理（一級護(hù)理）