風(fēng)濕性心臟病課件

1、徐筱倩徐筱倩n疾病相關(guān)知識(shí)概概 念念n指風(fēng)濕性心臟瓣膜病，即風(fēng)濕性心臟病n風(fēng)濕性病變使瓣環(huán)腫脹、炎癥侵及瓣葉，在心臟瓣膜上遺留下瘢痕。n是我國最常見的心臟病，占心血管疾病發(fā)病的50%左右。n本病多發(fā)生于2040歲青中年，其中2/3為女性，多有風(fēng)濕熱史。最常受累的瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。n二尖瓣狹窄n二尖瓣關(guān)閉不全n主動(dòng)脈瓣狹窄n主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全n三尖瓣少見n體循環(huán)n左心房左心室 主動(dòng)脈主動(dòng)脈大小動(dòng)脈及分支微血管小靜脈上、下靜脈n肺循環(huán)：n上、下靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈及其分支肺泡肺靜脈左心房二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄n病理改變：n 二尖瓣狹窄（2cm2）左心房壓力升高 肺靜脈壓力升高 肺淤血、肺

2、血管阻力升高 *肺動(dòng)脈高壓 右心室負(fù)擔(dān)增加 右心室肥厚 三尖瓣關(guān)閉不全右心衰n患者稍一活動(dòng)即感到明顯的呼吸困難、心悸、咳嗽。體力活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)咯血，表現(xiàn)為痰中帶血絲或大口咯血。口唇發(fā)紺，顴骨及面頰部潮紅二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全n病理改變:n二尖瓣關(guān)閉不全左心房擴(kuò)大 左心房壓力升高 肺淤血 肺動(dòng)脈壓力升高 右心衰 手術(shù)方式手術(shù)方式n二尖瓣直視成形術(shù)n二尖瓣置換術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n改善心功能，充分休息，間斷吸氧;應(yīng)用強(qiáng)心（DA/XDL）、利尿治療.同時(shí)注意補(bǔ)鉀。n預(yù)防及治療呼吸道疾病。n血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：卡托普利、單硝酸異山梨酯等，減輕心臟前后負(fù)荷，降肺動(dòng)脈壓，有利于改善心功能。n術(shù)前宣教。（心

3、理護(hù)理、一般準(zhǔn)備）術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n二尖瓣直視成形術(shù)后護(hù)理n二尖瓣替換術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理n血容量的補(bǔ)充n心功能的維護(hù)（多巴胺）n擴(kuò)血管藥物問題n呼吸支持（同步間歇指令性通氣+壓力支持simv+psv)n維持電解質(zhì)的平衡（鉀，鈉，氯，鈣）n注意心率、心律的變化（60100）n抗凝治療n血容量的補(bǔ)充（失血、血液稀釋、利尿、滲血）n患者回ICU后血容量往往不足，在監(jiān)護(hù)中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，術(shù)后出血多時(shí)要復(fù)查激活全血凝固時(shí)間（ACT），必要時(shí)追加魚精蛋白或用止血藥治療，血容量不足時(shí)首先表現(xiàn)的是心率增快，而不是血壓下降，快速輸血后心率會(huì)逐漸減慢，血容量不足很嚴(yán)重時(shí)才會(huì)引起血壓下降，要及時(shí)補(bǔ)足血容量，而不是

4、等到血壓降低時(shí)再補(bǔ)充?；颊逤VP在10cmH2O以上，心率100次/分以下，平均動(dòng)脈壓75mmHg，末梢溫暖，尿量充足，一般表示血容量補(bǔ)足。n心功能的維護(hù)：術(shù)中應(yīng)用多巴胺和/或多巴酚丁胺3-5ug（kg.min）n增強(qiáng)心肌收縮力：患者應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二脂酶抑制劑（米力農(nóng)、氨力農(nóng)）、洋地黃（西地蘭、地高辛）2ug/（kg.min)等，主要起到強(qiáng)心作用，等待24-48小時(shí)心臟水腫期過后再慢慢撤藥，維持收縮壓于80lOOmmHg，機(jī)體有尿、血乳酸不高、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定即可。n擴(kuò)血管藥物問題n常規(guī)應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油，以前硝普鈉用的較多，現(xiàn)在應(yīng)用的越來越少，主要原因?yàn)橄跗这c擴(kuò)血管作用極強(qiáng)（烈性降

5、壓藥），量少者無明顯作用，量大者血壓不穩(wěn)定，稍多一點(diǎn)就會(huì)引起血壓驟降。換瓣術(shù)后用此藥擴(kuò)張了血管床，更加重了血容量不足，使輸血量增加。一般應(yīng)用硝酸甘油，通過微量泵入n0.5-3ug/（kg.min）n呼吸的支持n患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)治療，潮氣量8-12ml/kg，呼吸頻率10-15次/min，呼吸模式為同步間歇指令性通氣+壓力支持（simv+psv)n在病情穩(wěn)定、神志清醒、握手有力、能夠做指令性動(dòng)作，無嚴(yán)重心律失常、胸液過多、氣胸等重要問題時(shí)，可逐步減少呼吸機(jī)的支持，符合拔管條件時(shí)，拔除氣管插管。n維持電解質(zhì)的平衡（鉀、鈉、鈣、鎂）n換瓣術(shù)后要密切注意電解質(zhì)的變化，特別是血鉀，當(dāng)尿多時(shí)，不僅變

6、化快，而且對(duì)心率、心律的影響極大，術(shù)后當(dāng)天要每四小時(shí)化驗(yàn)血?dú)?、電解質(zhì)，術(shù)后3天內(nèi)每日最少化驗(yàn)一次，要保證血鉀在4.5-5.0mmoL/L，血鈣的變化一般不大，成人的在血清鈣2.25-2.75mmoL/L，游離鈣在1.15-1.35mmoL/L小于正常值時(shí)應(yīng)從靜脈補(bǔ)充，每次0.5-1g，術(shù)后當(dāng)天的血清鈉一般正常，由于尿的大量排出，鈉隨著尿排出體外，若不注意補(bǔ)鈉，次日出現(xiàn)低鈉血癥，故應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。心率心率n1心率80110次分為宜。對(duì)二尖瓣狹窄，術(shù)前左心室相對(duì)較小，術(shù)后應(yīng)適當(dāng)限制容量，心率相對(duì)快些。盡可能讓患者從原來基礎(chǔ)上慢慢適應(yīng)。n2心率太慢,如果認(rèn)為需要,可用6542，極個(gè)別應(yīng)用異丙腎提高心率。

7、n3有起搏器時(shí)，可調(diào)在80100次分。對(duì)心率太慢而藥物治療無效時(shí)，置入臨時(shí)心臟起搏器也是一種較好的方法。 心律失常心律失常n 首先檢查呼吸、容量、電解質(zhì)、泵入的血管活性藥是否是導(dǎo)致心律失常的原因，沒有問題之后，考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。n1室性心律失常： 偶發(fā)室性心律失常，心電圖無心肌缺血，心臟完全代償，暫不需要處理。 心律失常心律失常n2如頻發(fā)室早，心電圖不提示有心肌缺血，應(yīng)先用利多卡因1mgkg靜推，有效后改為0.5-1mgkg*h靜脈泵入，持續(xù)3-20個(gè)小時(shí)不等，注意利多卡因的麻醉和精神作用。n3頻發(fā)室性心律失常伴短陣室速，在利多卡因效果不佳時(shí)，應(yīng)加用胺碘酮，第1小時(shí)150300mg，之后

8、按照每天6002500mg的量持續(xù)泵入。36小時(shí)后會(huì)有比較明顯的效果。部分需要口服胺碘酮維持，維持劑量02g，每日 3次4次。心律失常心律失常n6轉(zhuǎn)復(fù)房顫：胺碘酮6001200mg24h持續(xù)泵入，36小時(shí)后，部分患者就會(huì)轉(zhuǎn)為竇性心律，可再維持2-3小時(shí)。如45小時(shí)還沒有轉(zhuǎn)為竇律，可增加胺碘酮?jiǎng)┝康?500mg24h，多用一段時(shí)間還會(huì)有部分轉(zhuǎn)變過來。治療無效時(shí)，往往都合并有其他病變，此時(shí)不必再轉(zhuǎn)復(fù)，而改用洋地黃降低心室率。抗凝抗凝n1抗凝指標(biāo)以靜脈血的INR（正常凝血酶原時(shí)間的倍數(shù)）作為常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)。n2INR比值：機(jī)械瓣1.82.5之間：生物瓣在1.52.0之間n3華法林術(shù)后第1天(首劑)用量

9、： 體重60kg 6mg： 體重4560kg5mg； 體重45kg一4.5mg。抗凝抗凝n4術(shù)后第1天建立抗凝記錄，35天達(dá)到預(yù)期數(shù)值，根據(jù)INR比值調(diào)整華法林用量。n5房顫(即使在術(shù)前)也應(yīng)按以上抗凝標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用華法林。n6帶管或無法口服華法林時(shí)，可暫時(shí)用肝素抗凝，能夠口服后改為口服華法林抗凝。n7華法林抗凝過度，用Vk中和。預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥n1.心力衰竭2.血栓栓塞3.瓣周漏4.左室破裂5.心內(nèi)膜炎6.室性心律失常7.出血心力衰竭心力衰竭n原因n術(shù)前準(zhǔn)備不足。n液體入量過多。n術(shù)后心肌阻隔時(shí)間長。n強(qiáng)心利尿不夠。n處理：充分吸氧。強(qiáng)心利尿治療。血管活性藥物輔助。控制液體入量。血栓栓

10、塞血栓栓塞n原因：nAf心率。n抗凝不當(dāng)。n有血栓栓塞史。n處理：n術(shù)后早期抗凝。n術(shù)后糾正Af心率。瓣周漏瓣周漏n原因：瓣環(huán)組織因素?？p合技術(shù)因素。心內(nèi)膜炎。n處理：無癥狀可隨診觀察。有心慌、氣短、胸悶伴貧血、血紅蛋白尿等，診斷明確應(yīng)及早二次手術(shù)。左室破裂左室破裂n原因：n過度清除瓣環(huán)的鈣化灶，導(dǎo)致瓣環(huán)損傷。n置換的瓣環(huán)過大，壓迫心肌及瓣環(huán)。n在較小的左室植入過大的高支架人工瓣損傷心肌。n左室中心部內(nèi)膜被剪刀、硬質(zhì)吸引器、人工瓣膜支架或手術(shù)器械損傷。n一次大量注入正性肌力藥物，心臟劇烈收縮。左室破裂左室破裂n表現(xiàn)：心包腔內(nèi)有大量血液；血壓劇降。心包引流液增多，色鮮紅，溫暖。n處理：迅速建立體外循環(huán)，行左室破裂修補(bǔ)術(shù)。心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎n原因：n長期患病身體衰弱、消瘦、抵抗力低。n術(shù)中、術(shù)后感染。n不合理應(yīng)用抗菌素。n表現(xiàn)：長期發(fā)熱、厭食、消瘦、WBC 、血培養(yǎng)陽性，可形成贅生物。心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎n預(yù)防及治療n注意無菌操作。n術(shù)后10