腎臟生理功能的發(fā)生學(xué)詮解

1、    腎臟生理功能的發(fā)生學(xué)詮解.        摘要指出：“腎主水”理論出自內(nèi)經(jīng)的解剖生理學(xué)觀察，其具體發(fā)生學(xué)途徑是以膀胱的解剖生理為基礎(chǔ)，以“腎合膀胱”理論為中介，由腑及臟推衍出“腎主水”功能；“精氣溢瀉”對(duì)于“善者不可得見”是個(gè)特例，“精氣溢瀉”“陰陽(yáng)和”“有子”之間因果關(guān)系的觀察及其判斷，是該“精氣”生殖功能得以認(rèn)識(shí)的依據(jù)；生長(zhǎng)、發(fā)育與機(jī)體生殖機(jī)能發(fā)展的同步性，使內(nèi)經(jīng)將主生長(zhǎng)、發(fā)育歸結(jié)于“生殖之精”；“精氣溢瀉”之道與尿液排泄之道的“合一”，可能是內(nèi)經(jīng)在理論上將“生殖

2、之精”歸藏于腎的根本原因；后世所謂“腎為先天之本”的腎實(shí)際上指的是作為“主生殖、主生長(zhǎng)發(fā)育”功能代名詞的腎；在“腎藏精”理論的建構(gòu)過(guò)程中，作為觀察對(duì)象，較之女性，男性更具突出重要的意義；腎主納氣理論的發(fā)生是在把握肺腎聯(lián)系的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)基礎(chǔ)上，應(yīng)用“腎者主蟄”理論合理外推的結(jié)果。關(guān)鍵詞腎藏象學(xué)說(shuō)生理功能發(fā)生學(xué)方法中醫(yī)基礎(chǔ)理論腎臟的生理功能一般歸納為：藏精、主生殖、主生長(zhǎng)發(fā)育、主水、主納氣等方面。揭示這些認(rèn)識(shí)所賴以發(fā)生的方法學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)于深化對(duì)腎臟功能的認(rèn)識(shí)，是不無(wú)裨益的。 1腎主水素問(wèn).上古天真論云：“腎者主水”。于此，盡管有人認(rèn)為本論之“主水”系指“腎臟藏精的功能”。1但聯(lián)系內(nèi)經(jīng)前后各篇，如素問(wèn).水

3、熱穴論的“腎何以主水?皆積水也”，素問(wèn).逆調(diào)論的“腎者水臟，主津液”等。筆者認(rèn)為素問(wèn).上古天真論的“腎者主水”，即現(xiàn)今所謂之“腎主水”功能。換言之，早在內(nèi)經(jīng)便做出了“腎主水”這一功能的歸納。那么，這一歸納的依據(jù)是什么?或者說(shuō)，“腎主水”這一功能的認(rèn)識(shí)是如何產(chǎn)生的?對(duì)于這一問(wèn)題，歷代文獻(xiàn)一直未予深究，通覽內(nèi)經(jīng)，于此也未予明確交代，盡管據(jù)素問(wèn).水熱穴論的“腎者何以主水?歧伯對(duì)曰：腎者，至陰也?！彼瓶烧J(rèn)為“腎主水”功能是從腎配五行之水推導(dǎo)出來(lái)的，但實(shí)際上卻恰恰相反。中醫(yī)基礎(chǔ)理論五版教材云：“水性潤(rùn)下，腎有主水等功能，故以腎屬水”。2明確指出：先有“腎主水”之認(rèn)識(shí)，后有“腎配水”之對(duì)應(yīng)。這無(wú)疑是十分精

4、辟的，因?yàn)槟I配五行之水雖與古代民俗之“五臟祭”完全吻合，但不加分析地認(rèn)為中醫(yī)學(xué)腎水配式得益于“古代祭祀”這一中介3，卻是不可取的，同時(shí)，也不符內(nèi)經(jīng)實(shí)際，因?yàn)槌I之外，內(nèi)經(jīng)所載其余四臟的五行配屬均與禮記.月令及呂氏春秋所載的“五臟祭”不同，所以，王玉川先生敏銳地指出五臟祭是“醫(yī)史研究的誤區(qū)”。4筆者認(rèn)為，內(nèi)經(jīng)五臟配五行首先是一個(gè)醫(yī)學(xué)問(wèn)題，因此，從醫(yī)學(xué)角度考慮更為可?。辉僬?，腎臟生理功能中明顯地存在著可與水行直接產(chǎn)生類比的方面腎主水，類比的結(jié)果便很容易確立起腎水對(duì)應(yīng)式?？梢?，將“腎主水”理論的發(fā)生歸結(jié)為水行特性的推衍，其錯(cuò)誤在于本末倒置。在有關(guān)文章中，筆者曾經(jīng)指出：“腎主水液之論出自內(nèi)經(jīng)的解剖生理

5、學(xué)觀察。”5這實(shí)際上便原則性地回答了“腎主水”理論的發(fā)生學(xué)問(wèn)題，為使這一原則性結(jié)論變得更為具體，本文進(jìn)行了進(jìn)一步深入的探討。首先，有充足的理由肯定，內(nèi)經(jīng)對(duì)膀胱功能的認(rèn)識(shí)是解剖的。素問(wèn).靈蘭秘典論云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。靈樞.本輸云：“膀胱，津液之府也”。如果說(shuō)以上表述是靜態(tài)的，那么，靈樞.五癃津液別對(duì)膀胱貯尿、排尿功能的觀察則是動(dòng)態(tài)的，曰：“水下流于膀胱則為溺”。除此之外，內(nèi)經(jīng)對(duì)溺液從膀胱到體外的排泄之路也有著細(xì)致的觀察，如靈樞.剌節(jié)真邪云：“莖垂者，津液之道也”。素問(wèn).骨空論則有“溺孔”一詞。但對(duì)于腎與膀胱之間的直接聯(lián)通，內(nèi)經(jīng)無(wú)疑是缺乏認(rèn)識(shí)的，這在靈樞.五癃津液別這一專論津液各走

6、其道的篇章中得到尤為集中的體現(xiàn)。難經(jīng).三十一難雖有“下焦者，當(dāng)膀胱上口”之論，但對(duì)于膀胱上口與腎的關(guān)系依然一無(wú)所知，及至明代，仍有“膀胱上無(wú)所入之竅，止有下口”(醫(yī)貫.內(nèi)經(jīng)十二官論)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。但盡管如此，“腎主水”的發(fā)生學(xué)本質(zhì)仍是解剖的，下文將進(jìn)一步支持這一結(jié)論。其次，“腎合膀胱”是內(nèi)經(jīng)牢固確立的觀點(diǎn)，靈樞.本輸曰：“腎合膀胱”。靈樞.本臟曰：“腎合膀胱”。筆者認(rèn)為：影響或促進(jìn)臟腑相合這一認(rèn)識(shí)形成并發(fā)展的因素絕不是單一的，而是多元的，但鑒于解剖對(duì)于“腎合膀胱”構(gòu)思的特殊意義，以及“腎合膀胱”的發(fā)生學(xué)原理將另文專述，故這里僅著重揭示其解剖因素。關(guān)于臟腑相表里關(guān)系的確定，通常認(rèn)為與解剖學(xué)無(wú)關(guān)，然

7、而，事實(shí)上它在腎合膀胱理論構(gòu)思中卻是一個(gè)舉足輕重的角色。這首先因?yàn)楦拍畹漠a(chǎn)生是由感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)的過(guò)程，因?yàn)橹挥薪?jīng)歷解剖實(shí)踐才能從不同的形態(tài)出發(fā)，形成腎、膀胱等不同的臟腑概念，而這些概念的形成又是進(jìn)而認(rèn)識(shí)腎、膀胱等相合關(guān)系的前提。其次，難經(jīng).三十五難云：“五臟皆有所腑，皆相近，而心肺獨(dú)去大腸、小腸遠(yuǎn)者，何也?”可以斷定，句中的臟腑都是解剖學(xué)概念，所稱臟、腑相距近遠(yuǎn)，顯然是指解剖位置而言的。肝膽、脾胃、腎膀胱的位置關(guān)系皆相近，這足以說(shuō)明，臟腑相合關(guān)系的建立也與各自的解剖位置密切相關(guān)。換言之，解剖位置相近，是確定臟腑相合關(guān)系的重要參數(shù)之一，盡管心小腸、肺大腸之對(duì)應(yīng)式對(duì)于這一系數(shù)是一特例(說(shuō)明

8、解剖參數(shù)對(duì)于不同的臟腑相合具有不同的意義)，但我們并不能亦無(wú)法因此否認(rèn)解剖方法的參與。黎氏指出，某臟的某些功能本身就是從與之位置相近的腑的解剖觀察中推測(cè)出來(lái)，如“古人看到脾與胃以膜相連，胃為腑，受納水谷，而脾為臟，就推測(cè)脾主運(yùn)化水谷精微”。6言下之意臟腑解剖位置的相近意味著功能的相近或密切相關(guān)，承認(rèn)這一前提，膀胱藏津之解剖發(fā)現(xiàn)便可推及于腎，因?yàn)槲迮K之中，惟腎居下焦與膀胱相近。這樣，在膀胱解剖的基礎(chǔ)上，藉“腎合膀胱”這一理論中介，便可推衍出“腎主水”功能。其三，如果說(shuō)上述論證尚有些許多思辨色彩，那么，“腎主水”和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎器官有著相同的內(nèi)涵則是實(shí)證的結(jié)論，這又意味著什么?答案只能是：“腎主水”功

9、能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腎器官一樣，均是基于實(shí)體性臟器(解剖臟器)的認(rèn)識(shí)。7其四，一般認(rèn)為藏象學(xué)說(shuō)與病理反證密切相關(guān)，事實(shí)確屬如此，在原則的高度看也確屬如此。但對(duì)于不同臟器及同一臟器的不同功能，對(duì)病理反證的具體作用又當(dāng)作不同的分析，不可一概而論，如肺司呼吸的認(rèn)識(shí)便主要藉解剖以發(fā)生。內(nèi)經(jīng)有關(guān)水液代謝異常的記載，就臟而言，多與肺、脾、腎三臟有關(guān)，其因于肺者，多有“喘呼，不得臥”(素問(wèn).水熱穴論)、“咳”(靈樞.水脹、素問(wèn).平人氣象論)之特異性定位癥狀；其因于脾者，多有“濡泄”(素問(wèn).六元正經(jīng)大論)、“腹?jié)M”(素問(wèn).六元正紀(jì)大論)等特異性定位癥狀；惟獨(dú)因于腎者其特異性定位癥狀最典型者為腰酸、腰痛之腰部癥狀，蓋“

10、腰者，腎之府”(素問(wèn).脈要精微論)。這一現(xiàn)象至少可以說(shuō)明：肺通調(diào)水道、脾運(yùn)化水濕、腎主水三大理論的發(fā)生學(xué)原理不同，就病理反證而言，對(duì)肺、脾是成立的，而腎則不然，因?yàn)閮?nèi)經(jīng)并沒有觀察到水液代謝異常中腎的特異性定位癥狀。這也從一個(gè)側(cè)面反映出“腎主水”理論發(fā)生學(xué)上的解剖本質(zhì)。最后，需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，“腎主水”功能的認(rèn)識(shí)，不但翔實(shí)地把握了腎在水液代謝過(guò)程中的作用，而且具有極其重要的理論意義(當(dāng)然，這種意義是在初始解剖概念的腎接受功能學(xué)說(shuō)氣、陰陽(yáng)五行等的改造之后才得以出現(xiàn)的)：腎配五行之水，并由此推衍出腎應(yīng)冬，導(dǎo)致“腎主蟄”理論的發(fā)生；腎藏精等功能的認(rèn)識(shí)亦與此不無(wú)相關(guān)，具體詳于后文。2腎藏精內(nèi)經(jīng)有關(guān)“藏

11、精”功能的論述，大致可以劃分為兩大層次：五臟共性層次。如素問(wèn).五臟別論云：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也”。靈樞.本輸云：“五臟者，所以藏精神血?dú)饣昶钦咭病?。靈樞.衛(wèi)氣云：“五臟者，所以藏精神魂魄者也”。靈樞.本神云：“是故五臟主藏精者也”。五臟個(gè)性層次。如靈樞.本神云：“肝藏血”、“心藏脈”、“脾藏營(yíng)”、“肺藏氣”、“腎藏精”。就“腎藏精”而言，除該篇外，尚有素問(wèn).六節(jié)藏象論的“腎者精之處也”，靈樞.九針論的“腎藏精”，等。在五臟個(gè)性層次上提出“腎藏精”，這在內(nèi)經(jīng)看來(lái)，其依據(jù)有二：腎藏“生殖之精”(狹義之精)，曰：“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子”(素問(wèn).上古天真論)。這顯然

12、不同于其余四臟所藏之精(廣義之精)。腎具貯藏諸臟腑精氣的作用，腎中精氣為一身精氣的總根本，曰：“腎者受五臟六腑之精而藏之”(素問(wèn).上古天真論)。這樣，在“其他臟腑精氣不足時(shí)，腎中精氣又可以作為后備力量，補(bǔ)充代償諸臟腑精氣的不足”。8這同樣有別于其它四臟。據(jù)此可知，腎藏“生殖之精”及腎藏“諸臟腑之精”構(gòu)成了“腎藏精”理論發(fā)生學(xué)研究的全部?jī)?nèi)容。腎藏“生殖之精”理論的發(fā)生就解剖所見，“生殖之精”并非藏于腎已成定論。考諸歷代醫(yī)籍，巢元方諸病源候論便明確指出：“精藏于玉房”。“此玉房當(dāng)亦為睪丸”。9內(nèi)經(jīng)雖對(duì)睪丸有著認(rèn)識(shí)與描述，如靈樞.邪氣臟腑病形的“控睪而痛”，靈樞.經(jīng)脈的“唇青舌倦卵縮”，以及素問(wèn).熱

13、論的“煩滿而囊縮”等。但也僅此而已，內(nèi)經(jīng)的解剖并未發(fā)現(xiàn)“生殖之精”藏于睪丸，當(dāng)然，腎藏“生殖之精”的理論也絕非解剖之成果。筆者認(rèn)為，“生殖之精”的溢瀉對(duì)于“善者不可得見”(素問(wèn).玉機(jī)真藏論)來(lái)說(shuō)是個(gè)特例，因?yàn)樵谏頎顟B(tài)下，“生殖之精”的溢瀉也是顯而易見的，以觀察見長(zhǎng)的古代醫(yī)家捕捉這一生理信息無(wú)疑是得心應(yīng)手的。內(nèi)經(jīng)的許多篇章便翔實(shí)地記載了這種觀察，如素問(wèn).上古天真論曰：“丈夫二八精氣溢瀉”。而“精氣溢瀉”“陰陽(yáng)和”“有子”之間的因果關(guān)系也是十分明晰的，對(duì)這種因果關(guān)系的觀察及其判斷，便可以歸納出“精氣溢瀉”之“精氣”具有“生殖機(jī)能”的結(jié)論(故后世稱之“生殖之精”)。靈樞.本神的“生之來(lái)，謂之精”，

14、靈樞.經(jīng)脈的“人始生，先成精”，等等論述無(wú)一不是上述觀察與判斷的結(jié)果。同時(shí)，由于機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖機(jī)能的發(fā)展具有同步性，這又使得內(nèi)經(jīng)極其自然地將“主生長(zhǎng)、發(fā)育”歸結(jié)于“生殖之精”，素問(wèn).上古天真論便系統(tǒng)地論述了“生殖之精”對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)壯老己過(guò)程的決定作用。上文業(yè)已解決了“精氣溢瀉”之精氣主生殖及生長(zhǎng)發(fā)育功能認(rèn)識(shí)的發(fā)生學(xué)問(wèn)題，那么，該精何以藏于腎?靈樞.刺節(jié)真邪論的一節(jié)經(jīng)文，為回答這一問(wèn)題提供了極其關(guān)鍵的依據(jù)，曰：“莖垂者，身中之機(jī)也，陰精之候，津液之道也”。明確指出莖垂既是津液(尿液)排泄之道，又是泄精之道，實(shí)“合二為一”；在女子一曰“溺孔”，一曰“廷孔”(素問(wèn).骨空論)，但均屬“前陰”。腎

15、主水，合膀胱，開竅于前陰，溺由前陰出，精亦由前陰出，從而推知前陰溢瀉之精(生殖之精)亦為腎所主，故曰“腎藏精”。這種思維邏輯并非無(wú)稽之談，相反，在內(nèi)經(jīng)時(shí)代卻是一種十分普遍的思維，如肺屬金，肺合皮毛，故皮毛亦屬金，即其例也。此外，藉病理觀察的反證以建立“腎藏精”理論亦是可能的，盡管“生殖之精”的病變?cè)谂R床上并不具有特異性，而和肝、脾、心等多個(gè)臟器相糾葛，如靈樞.經(jīng)筋云：“足厥陰之筋其病陰器不用”。素問(wèn).五常政大論云：“太陰司天，濕氣下臨，陰痿氣大衰不用”。景岳全書云：“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心”。格致余論云：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。但如果將精虧必見之證“腰膝酸軟”和“腰者，腎之府

16、”聯(lián)系起來(lái)考察，還是不難梳理出“腎藏精”的結(jié)論，如靈樞.五癃津液別便觀察到“遺精”與“腰酸”并見的情形，曰：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，下過(guò)度則虛，虛則腰背痛而脛??！彼?，理論上，這同樣不失為一條認(rèn)識(shí)途徑。但鑒于病理反證總是在“善者不可得見”的情況下應(yīng)用的事實(shí)，所以，筆者更傾向于前一種可能。最后，有必要說(shuō)明的是，由于男女生理上的區(qū)別，男女倫理規(guī)范的不同約束，筆者認(rèn)為，在內(nèi)經(jīng)構(gòu)建“腎藏精”理論的過(guò)程中，作為觀察對(duì)象，較之女性，男性更具突出重要的意義。這在內(nèi)經(jīng)論述中也是得到充分表露的。藏精之“腎”與主水之“腎”不同，由于解剖所見精非藏于腎，所以藏精之“腎”本質(zhì)上只是“主生殖、主生長(zhǎng)發(fā)育”功能

17、的代名詞，后世醫(yī)家所謂“先天之本在腎”(醫(yī)宗必讀.卷一)之“腎”所指乃作為特定功能代名詞的“腎”。2.2腎藏“諸臟腑之精”理論的發(fā)生腎藏諸臟腑之精理論的發(fā)生是和腎藏生殖之精理論相聯(lián)系的，且以后者為基礎(chǔ)和前提。由于腎藏生殖之精，人賴之以為始，故后世醫(yī)家作出了“腎為先天之本”的歸納，無(wú)疑這是內(nèi)經(jīng)的本義。先天固然重要，但出生之后以立命，又必資“水谷”與“清氣”。這種觀念應(yīng)該說(shuō)首先來(lái)自日常生活中對(duì)饑餓等的體驗(yàn)及對(duì)相關(guān)后果的觀察，如靈樞.五味云：“故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”，素問(wèn).平人氣象論云：“故人絕水谷則死”，描述的正是這種體驗(yàn)和觀察。這充分說(shuō)明先天賴后天以養(yǎng)、以長(zhǎng)，所以素問(wèn).平人氣象論強(qiáng)

18、調(diào)“人以水谷為本”。素問(wèn).六節(jié)藏象論亦云：“天食人以五氣，地食人以五味”。正是從這一角度，素問(wèn).上古天真論提出“腎者受五臟六腑之精以藏之”這一命題，由于這一命題以翔實(shí)的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)為前提，因此在兩千多年的臨床實(shí)踐中得到了不斷的證實(shí)，景岳全書的“五臟之傷，窮必及腎”便是其例。目前，中醫(yī)學(xué)術(shù)界關(guān)于“先后天之精同歸于腎”的觀點(diǎn)10，真可謂淵源有自。3腎主納氣類證治裁.喘癥云：“腎主納氣”。這一理論的發(fā)生可以溯源到內(nèi)經(jīng)，內(nèi)經(jīng)雖無(wú)“腎主納氣”一詞，然對(duì)肺腎之氣的關(guān)系卻有著深刻的認(rèn)識(shí)，這種認(rèn)識(shí)在內(nèi)經(jīng)主要來(lái)源于相關(guān)病理及治療的反證。內(nèi)經(jīng)認(rèn)為：肺為呼吸之官(其發(fā)生學(xué)原理詳于“肺臟理論的發(fā)生學(xué)研究”)11，靈樞.五

19、味的“出于肺，故呼則出，吸則入?！北阒敝阜蔚暮粑δ?。而肺病臨床以咳喘為特征，故曰：“諸氣?郁，皆屬于肺”(素問(wèn).至真要大論)。但另一方面，咳喘又不拘于肺。就咳而言，素問(wèn).咳論云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。就喘而言，素問(wèn).脈要精微論云：“肝脈搏堅(jiān)而長(zhǎng)，令人喘逆”。素問(wèn).痹論云：“心痹者，脈不通，暴上氣而喘。”素問(wèn).厥論云：“陽(yáng)明厥逆，喘咳身熱”。靈樞.四時(shí)氣云：“喘不能久立，邪在大腸”?？梢姡却c肝、心、胃、大腸等諸臟腑不無(wú)相關(guān)，這當(dāng)中，當(dāng)然也包括腎。如素問(wèn).藏氣法時(shí)云：“腎病者，喘咳。”素問(wèn).逆調(diào)論云：“腎者水臟，主臥與喘也”。靈樞.經(jīng)脈云：“腎，足少陰之脈，是動(dòng)則喝喝而喘?！彼貑?wèn).示從容論云：“咳嗽，是腎氣之逆也”。等等這些有關(guān)“腎病喘咳”的病理現(xiàn)象，無(wú)疑成為反證肺腎關(guān)系的不可或缺的資料。這當(dāng)中，由于腎主水，而咳喘在肺，所以，腎病水腫而見咳喘又尤為典型地體現(xiàn)著肺腎之間的關(guān)系。再就治療而言，靈樞.雜病云：“喘息喝喝然，取足少陰”。素問(wèn).剌腰痛云：“中熱而喘，剌足少陰”