核心制度考題答案

1、漢中市人民醫(yī)院三基三嚴專項培訓“醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案姓名:科室:成績:醫(yī)教部一、問答題:1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十三項1首診負責制2三級醫(yī)師查房制度3疑難病例討論制度4手術前討論制度5死亡病例討論制度6危重癥搶救制度7會診制度 8查對制度 9病歷書寫基本規(guī)范10值班、交接班制度11醫(yī)療技術準入制度12分級護理制度13醫(yī)療機構病歷管理制度2、根據(jù)醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理條例等法規(guī)規(guī)定，患者或其家屬及其代人在患者出院后持相關證明，可否在醫(yī)院病案室復印病歷如可復印，只能復印病歷的那些內(nèi)容門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）醫(yī)學影

2、 像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出 院記錄。3、完整病歷中那些部分屬于主觀病歷那些部分屬于客觀病歷主觀：病程記錄上級醫(yī)師查房記錄 會診記錄 疑難病歷討論記錄 死亡病歷討論記錄 客觀：入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。二、填空題：首診負責是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、 轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。2、首診醫(yī)師除按要求進行 病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積

3、極治療或 收住院治療：對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請 有關科室醫(yī)師會診,診斷明確后即轉(zhuǎn)有關科室治療。3、三級醫(yī)師查房制度中科主任、教授（副教授）應每周查房12次,應由主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、 院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關人員參加。4、三級醫(yī)師查房制度中的科主任、教授（副教授）查房目的是為了解決筵選病例、審查 新入院及危重病人的診療計劃,決定一重大 手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。5、主治醫(yī)師查房應每日查房一次,應有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。6、住院醫(yī)師查房應對所管的病人每日至少查房 二 次,一般要求 上下

4、班前各巡視一次和晚查 房一次，重危病人和新入院病人重點查房并增加巡視次數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。7、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論,通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。8、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教部 組織會診或全院病例討論,以確定診療措施“9、術前討論旨在明確 術前診斷 、手術適應癥(或禁忌癥)、手術方案前評估準備情況：術中或術后可能發(fā)生的意外情況及對策.防止醫(yī)療差錯、事故，提高醫(yī)療安全性。10、一類手術由主治醫(yī)師組織所分管的住院醫(yī)師進行術前討論。二類手術由科主任或高年資 主治醫(yī)師,組織所分管的醫(yī)師進行術前討論。三類手術由

5、科主任或副主任醫(yī)師組織術前討論。四類手術由科主任 或高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織術前討論,并報醫(yī)教部備案。特殊 病例及三類手術必須填寫_重大手術審批單_，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī) 教部，必要時由醫(yī)教部或業(yè)務副院長組織院內(nèi)大討論。重大手術、疑難重危手術、毀損性 手術及新開展的手術,除常規(guī)執(zhí)行術前討論制度,必須由科主任報告醫(yī)教部，組織院內(nèi)、外有關科 室進行大會診討論決定。11、術前討論的內(nèi)容包括：術前準備情況 、手術指征、 手術方案 、可能出現(xiàn)的意外及 防護 措施 術前討論應在手術前三 天內(nèi)完成。12、凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論,特殊病例應及時組織討論。已進行尸

6、檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過 2周。13、死亡病例討論由科主任 主持,醫(yī)護和有關人員參加，必要時，醫(yī)教部 派人參加。死亡 病例討論必須設專門記錄本記錄,并摘要記入 記入病歷。14、死亡病例討論必須明確以下問題：(1) _死亡原因_?_診斷是否正確_(3)治療護理是否 恰當及時。(4)從中吸取那些經(jīng)驗教訓 o (5)今后的努力方向。15、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師 或院領 號_，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求 準確、清晰、完整，并準確記錄 時間。醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍確認無誤后方可執(zhí)行。新入院或病情

7、突變 的危重病人，應及時電話通知醫(yī)教部或總值班,并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)教部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)教部和科主任。16、會診制度中要求凡疑難病例，均應及時 申請相關科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料,填好會診申請單。會診包含科內(nèi)會診、科間會診、門診會診、病房會診、急診會診、院內(nèi)大會診、院外會診、外出會診。任何科室或個人不得以任何理 由或借口拒絕 按正常途徑邀請的各種會診要求。17、會診醫(yī)師要求住院以上醫(yī)師 擔任,會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小 時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同

8、處理。18、會診醫(yī)師應以對病人_完全負責的_精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于 病歷會診單 上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即清 協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出 具體 意見19、急診會診，急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由 經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請,并在申請單上注明魚字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?。會診醫(yī)師必 須在2分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時申請醫(yī)師必須全程陪同,配合會診及搶救工作。20、院內(nèi)會診，疑難病例需多個科室會診時，由 科主任提出,經(jīng)醫(yī)教部同意。一般應提前1一一2 天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員

9、報醫(yī)教部備案。21、院外會診，外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位會診邀請函,經(jīng)我院醫(yī)教部同意，辦理外 出會診手續(xù)后方可外出會診,否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切 責任。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)教部并進一步選派專家協(xié)助會診,以便盡快作出診療方案并提出具體意見。22、臨床醫(yī)生開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人 姓名、性別、床號 、住院 號23、手術前，必須查對姓名 、診 斷、手術 部 位、麻醉方 法 及麻醉用藥。凡進行體腔或深 部組織手術，要在術前與縫合前清點所敷料 和 器械數(shù)。24、新入院病人必須書寫一份完整病歷，除填寫一般項目外，內(nèi)容還包括 主訴

10、 、 現(xiàn)病史、既 在、 過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧,個人生活史,女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、 本科所 見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字，要求入院 后小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。病人入院后，必須于紗小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)25、首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過 程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法 和時間 病程記錄一般應每天記錄 次，重危病人和病情驟然惡化的病人應血記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負責記載,總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。26、手

11、術病人的術前準備術前討論手術記錄術后總結,均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。27、出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括 病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住 院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救 措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有 詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷記錄專頁。28交接班制度要求各病區(qū)，急診科觀察室、留觀病房均實行早班集體交接班，醫(yī)生交接班時必須衣帽 整齊、注意

12、力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開 病房。各科室醫(yī)師在下班前應將 危、 急 、重、病人病情和處理事項記入交接班 本,并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師 對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。29、醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在病人的床頭 交接班。交接班時要求認真、 仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班 醫(yī)生負責,不得推諉。30、新技術、新項目準入制度要求科室預開展或引進本院尚未開展的新技術、新項目首先進行 論證。必須具有實用性、創(chuàng)新性、科學性等條件。31、科室因當具有與開展新技術，新項目相適應的技術 力量，設備與設施，相關規(guī)章制 度、 技術規(guī)范和操作規(guī)程：以及確?；颊甙踩姆桨浮?2、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，護士應嚴格遵囑執(zhí)行,護理等級分為_級 護理級護理、W級護理及特別護理四種。其中特別護理的病情依據(jù)有： _（1）病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人 病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 各種嚴重外傷、大面積燒傷I。33、入院記錄在入院后g一小時內(nèi)完成；首次病程記錄入院后8小時內(nèi)完成:搶救記錄搶救結束 后小時內(nèi)完成；交接班記錄2小時內(nèi)完成：轉(zhuǎn)出（入）記錄2小時內(nèi)未完成：主治 醫(yī)師或科主任及副主任醫(yī)師以上人員首次查房記錄小時內(nèi)完成：手術記錄