城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議

1、城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議甲方： 乙方： 定點醫(yī)療機構(gòu)為保證廣闊城鎮(zhèn)參保人員享受根本醫(yī)療效勞，促進社會保障 及衛(wèi)生事業(yè)的開展，按照勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī) 藥管理局頒發(fā)的?關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu) 管理暫行方法的通知?勞社部發(fā) 1999 14 號、 ?城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險實施方案?的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。第一章 總那么第一條 甲乙雙方應(yīng)認真貫徹國家的有關(guān)規(guī)定及統(tǒng)籌地區(qū)政府公布的城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險管理方法及各項配套規(guī)定。第二條 甲乙雙方應(yīng)教育參保人員和醫(yī)務(wù)工作者自覺遵守醫(yī) 療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ?/p>

2、提出合理化建議；有權(quán) 檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。第三條 乙方依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員 提供根本醫(yī)療效勞，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行根本醫(yī)療保險政策 法規(guī)的相應(yīng)措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院 級領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)根本醫(yī)療保險工作，并配備專兼職管理人員，與 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療效勞管理工作；乙方有責(zé)任 為甲方提供與根本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參 保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當(dāng)事人等，乙方應(yīng)予以合作。第四條 甲方應(yīng)及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單 及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應(yīng)由甲方提供的醫(yī)療費用，及時 向乙方通報根本醫(yī)療保險政策及管理制度、操

3、作規(guī)程的變化情況。第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng) 一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，設(shè)置 “ 根本醫(yī)療保險政策宣傳欄和“ 根本醫(yī)療保險投訴箱 ，將根本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和 本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。第六條 乙方所使用的有關(guān)根本醫(yī)療保險的管理軟件，應(yīng)與 甲方的管理軟件相匹配，并留有同甲方管理系統(tǒng)相連接的接口， 能夠滿足甲方的信息統(tǒng)計要求甲方與乙方間的計算機通訊費用 網(wǎng)絡(luò)費用由甲乙雙方協(xié)商解決。甲方負責(zé)組織與根本醫(yī)療 保險計算機管理有關(guān)的人員培訓(xùn)。第二章 就診第七條 乙方診療過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治 的原那么，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第八

4、條 乙方應(yīng)堅持 “ 以病人為中心 的效勞準那么，熱心為 參保人員效勞；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應(yīng) 認真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。第九條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)事故 發(fā)生之日起 日內(nèi)具體期限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定通知甲方。乙方屢次發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。第十條 乙方在參保人員就診時應(yīng)認真進行身份和證件識別。一乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應(yīng)認 真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效， 憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；二乙方在參保人員就診時應(yīng)進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者 與所持醫(yī)療保險證身份

5、不符時應(yīng)拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件， 并及時通知甲方。第十一條 乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷，就診記錄應(yīng)清晰、準確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方和病歷至少 應(yīng)保存 2 年，住院病歷至少應(yīng)保存 15 年。第十二條 乙方應(yīng)使用由甲方規(guī)定的根本醫(yī)療保險專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。第十三條 乙方必須保證為在本醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員提 供符合根本醫(yī)療效勞范圍的住院床位。第十四條 乙方應(yīng)嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件 的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合 住院條件的參保人員，有關(guān)責(zé)任由乙方承當(dāng)。第十五條 乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院 手續(xù)，成心拖延住院時

6、間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保 人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，停止記帳，按自 費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。第十六條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng) 按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙 方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應(yīng)承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。乙 方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付病 情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用 由乙方負責(zé)支付第十七條 實行按病種付費的疾病， 15 日內(nèi)因同一疾病重復(fù) 住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議

7、時， 可向甲方提出，費用暫行自付。第十八條 乙方向參保人員提供超出根本醫(yī)療保險支付范圍 的醫(yī)療效勞，需由參保人員承當(dāng)費用時，應(yīng)征得參保人員或其家 屬同意應(yīng)簽文字協(xié)議。第三章 診療工程管理第十九條 乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、省、自治區(qū)、直轄市及統(tǒng) 籌地區(qū)關(guān)于診療工程管理的有關(guān)規(guī)定。第二十條 參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié) 果，乙方應(yīng)充分利用，防止不必要的重復(fù)檢查。第二十一條 醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī) 生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)工程排除在約定工程外，情節(jié)嚴重的， 甲方可單方面中止協(xié)議。第二十二條 在本協(xié)議簽訂后，乙方新開

8、展超出協(xié)議規(guī)定的 診療工程，如該工程在勞動保障部門規(guī)定的根本醫(yī)療保險診療項 目內(nèi)，按以下原那么處理：一乙方向甲方提出增加診療工程的申請；二甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應(yīng)提 供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進行實地考察提供方便； 對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務(wù)；三甲方接到乙方申請后應(yīng)在 20 個工作日內(nèi)完成審查過程 不含乙方因資料不齊補報的時間，如不同意申請，應(yīng)通知乙 方，并說明理由；如同意申請，應(yīng)同時確定給付標準，及時通知 乙方；如甲方超時限未答復(fù)視為同意。第四章 藥品管理第二十三條 乙方應(yīng)嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)、直轄市根本醫(yī) 療保險用藥范圍的規(guī)定，超出的局部甲方不予支付。

9、第二十四條 乙方應(yīng)按照急性疾病 3 天量，慢性疾病 7 天量， 最長不超過 24 天量的原那么給藥。第二十五條 乙方應(yīng)允許參保人員持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處 方到定點零售藥店外購藥品，不得干預(yù)參保人員的購藥行為，外 購藥品的處方應(yīng)書寫標準，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門 診專用章。第二十六條 乙方提供的藥品應(yīng)有小包裝，符合根本醫(yī)療保 險關(guān)于劑量的規(guī)定。第二十七條 乙方使用本院生產(chǎn)的、并列入當(dāng)?shù)馗踞t(yī)療保 險用藥范圍的醫(yī)院制劑，其費用甲方按照規(guī)定給予支付；乙方新 生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入根本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議 第二十二條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。第二十八條 報銷范圍內(nèi)同類藥品通用名相同，商品名

10、不 同有假設(shè)干選擇時，在質(zhì)量標準相同如符合 GMP 標準的情況 下，乙方應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。第二十九條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或 省級物價部門定價的，差額局部甲方不予支付。第三十條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時， 藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品 監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一 經(jīng)查實，甲方應(yīng)扣除該種藥品的全部費用。第五章 費用給付第三十一條 甲乙雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)制定的根本醫(yī)療 保險費用結(jié)算方法的有關(guān)規(guī)定。第三十二條 乙方應(yīng)在每月 日前，將參保人員上月費用及清單報甲方，由甲方進行審核。第三十三條 甲

11、方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查， 抽查比例不低于處方總量的 5，對違反規(guī)定的費用按比例放大 后在給付時扣除。第三十四條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī) 療事故管理方法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用 甲方不予支付。第三十五條 參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方 查實后，乙方應(yīng)負責(zé)退還。第三十六條 甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應(yīng)在償付時扣除違約金 額，并報有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應(yīng)向司法機關(guān)舉 報。第三十七條 乙方負責(zé)收取應(yīng)由參保人員個人負擔(dān)的醫(yī)療費 用，并使用專用收據(jù)。第三十八條 實行按病種付費的疾病按

12、統(tǒng)籌地區(qū)費用結(jié)算的 有關(guān)規(guī)定給付。第三十九條 甲方應(yīng)在接到乙方費用申報 天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費用的 90 ，其余 10留作保證金，根據(jù)年終考核 審定結(jié)果最遲于次年 月 日前結(jié)清。第六章 爭議處理第四十條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照?中 華人民共和國行政復(fù)議法?和?中華人民共和國行政訴訟法?的 有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復(fù)議或向人民法院 提起行政訴訟。第七章 附那么第四十一條 本協(xié)議有效期自 年月日起至年月日止 1 年。第四十二條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲 乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、效勞條件、效勞內(nèi)容、法 人代表等