醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本和醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本(共14頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上科室醫(yī)療質(zhì)控記錄本科室： 年度： 2014年 無棣縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本要求目錄1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)。3、科室年度醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)。5、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組

2、成員及職責(zé)分工科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組 長： XXX主任成 員； XXX護(hù)士長、XXX醫(yī)師質(zhì)控員： 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：XXX主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。XXX醫(yī)師：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。XXX護(hù)士長：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2014年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、

3、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

4、5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)

5、理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督

6、。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量

7、第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份；十二月份：XX科一月份日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評(píng)價(jià)質(zhì)控員簽字 科主任簽字XX科醫(yī)療質(zhì)控年度總結(jié) 醫(yī)療事故差錯(cuò)登記本科室：年度：無棣縣中醫(yī)醫(yī)院目 錄序號(hào)文件名稱1醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制

8、度2醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療事故登記表醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1. 各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織討論與總結(jié)。2. 發(fā)生差錯(cuò)事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。3. 發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故，又能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭議的，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)向院長報(bào)告，并向患者解釋。4. 醫(yī)院應(yīng)按市衛(wèi)生局規(guī)定，對發(fā)生醫(yī)療事故及有重大醫(yī)療過失行為及時(shí)報(bào)告。5. 發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標(biāo)本以備鑒定。6. 差錯(cuò)、事故發(fā)生，按其性質(zhì)與情節(jié)，由科室或醫(yī)務(wù)科組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。7. 發(fā)生差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，有向只能部門或科室報(bào)告經(jīng)過的義務(wù)，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重，給予處分。8. 對經(jīng)調(diào)查、核實(shí)與醫(yī)療事故有關(guān)違規(guī)行為相關(guān)的醫(yī)療糾紛，處理結(jié)束后應(yīng)按市衛(wèi)生局醫(yī)療糾紛個(gè)人檔案有關(guān)文件規(guī)定程序，由醫(yī)務(wù)科組織討論。如經(jīng)投票表決結(jié)果記入糾紛個(gè)人檔案的，與當(dāng)事人見面后記入檔案。9. 醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期分析差