右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文獻(xiàn)綜述

1、右肱骨多病灶慢性低毒性骨髓炎1例及文獻(xiàn)綜述         10-04-29 15:38:00     編輯：studa20               作者：張韜祝少博羅維富劉超郭樂(lè)運(yùn)  【關(guān)鍵詞】  右肱骨骨髓炎1  病例摘要    患者，男，25歲， 2009年2

2、月9日因騎摩托車摔傷致右上臂劇烈疼痛，活動(dòng)受限，急被他人送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，X線片示：“右肱骨骨折（病理性）”(如圖1)，后轉(zhuǎn)入本科，門診以“右肱骨病理性骨折”收入。?？茩z查：右上臂中上1/3處外展畸形，稍腫脹、壓痛，可捫及骨擦感，并可引出異?；顒?dòng)，皮膚未見明顯紅腫及淺表靜脈曲張，患肢末梢血供正常，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)可?；颊哂?008年9月份左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上臂脹痛，勞動(dòng)后加重，休息后緩解，反復(fù)發(fā)作，無(wú)發(fā)熱及局部紅腫等癥狀。未作特殊檢查及處理，后自行好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。完善相關(guān)檢查后患者于2009年2月13日在右臂叢麻醉下行右肱骨病理性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+病灶清除術(shù)，術(shù)中用刮匙清除病灶內(nèi)的病變組織

3、見淡黃色壞死物質(zhì)、肉芽組織，無(wú)明顯膿性分泌物及干酪樣物質(zhì)，術(shù)后病檢結(jié)果示“（右骨干病灶）送檢骨髓及少許增生之纖維結(jié)締組織，部分組織呈纖維增生，并少許變性組織，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)合臨床，考慮為慢性骨髓炎?！保▓D2）。    2  討論    慢性骨髓炎常為多種細(xì)菌混合感染所致，但金黃色葡萄球菌仍是其主要的病原體1。不過(guò)近年來(lái)，由于抗生素的濫用，細(xì)菌性狀發(fā)生了明顯的變化，耐藥菌種不斷增加，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、綠膿桿菌、大腸桿菌的耐藥菌株等。Daurel C等2通過(guò)對(duì)金葡菌的兩個(gè)基因型（S.aureus RN42

4、20及其衍生物S. aureus mutL）的研究，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超基因型的突變與細(xì)菌的耐藥性關(guān)系密切。這些原因?qū)е侣怨撬柩椎陌l(fā)展和轉(zhuǎn)歸也隨之發(fā)生改變，除常見的慢性骨髓炎表現(xiàn)和局限性低毒性骨膿腫（Brodie骨膿腫）以及硬化性骨髓炎（Garres骨髓炎）的表現(xiàn)外，不典型改變也呈現(xiàn)出增加的趨勢(shì)3、4。其中，慢性低毒性骨髓炎是慢性骨髓炎的一種特殊類型，由于骨髓炎致病菌毒力較弱或患者抵抗力較強(qiáng)，使得慢性骨髓炎的病灶被局限在小范圍內(nèi)長(zhǎng)期存在，且因病灶較局限、毒性較小，故患者全身癥狀及局部癥狀與體征均不很明顯。此類患者中，大部分病例血檢可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)3 (本病例患者WBC：8.91×109/L，血沉

5、及C反應(yīng)蛋白均正常)，故病情易被忽視。慢性低毒性骨髓炎可因局部外傷引發(fā)或由血液播散而來(lái)，但因其起病緩慢、癥狀隱匿，患者一般不能講清準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間及誘因。本病例患者除這次骨折外未訴其他病史。追問(wèn)病史，該患者回憶曾有不明誘因的右上肩局部疼痛，勞動(dòng)后加重，休息后緩解，反復(fù)發(fā)作等表現(xiàn)，但未引起患者的注意，現(xiàn)已無(wú)法確定具體的發(fā)病時(shí)間。不過(guò)，該患者是否因耐藥菌的感染所致，因術(shù)后當(dāng)時(shí)未行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，所以不能肯定，此為本例病例治療時(shí)的未盡之處。    從影像學(xué)角度來(lái)看，慢性低毒性骨髓炎患者缺乏典型慢性骨髓炎的X線片表現(xiàn)，即骨髓骨質(zhì)增生、硬化，骨皮質(zhì)增厚，骨干變粗、輪廓粗糙

6、，骨膜增生變厚，以及不同程度的壞死、死骨及骨膿腫形成等。同時(shí)，此類慢性低毒性骨髓性X線表現(xiàn)也有別于Brodie骨膿腫和Garres骨髓炎。Brodie骨膿腫的X線特征是：有相對(duì)固定的發(fā)病部位即四肢長(zhǎng)管狀骨干骺端或骨端的松質(zhì)骨內(nèi)；有典型的X線特點(diǎn)：在長(zhǎng)骨干骺端的中央部分呈現(xiàn)圓形或橢圓形較低密度的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣整齊，病灶周圍密度增高處為骨質(zhì)硬化帶，其與正常骨質(zhì)間無(wú)明確邊界5，病灶多發(fā)于一骨，也可見發(fā)于多骨者，一骨多發(fā)者可見膿腫間有隧道樣透亮影通過(guò)6。而Garres骨髓炎X線表現(xiàn)為局限性或廣泛性骨質(zhì)增生硬化、骨皮質(zhì)增厚、髓腔狹窄閉塞及骨外形梭形增寬，在骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)一般很少見低密度破壞7。上述X線表

7、現(xiàn)在本病例中并不存在，而且本病例中其低毒性骨髓炎病灶在同一長(zhǎng)管狀骨中呈多病灶存在，亦較為罕見。    由于慢性低毒性骨髓炎呈一種非典型的炎癥表現(xiàn)，在X線表現(xiàn)上并非典型的慢性骨髓炎征象，所以有時(shí)極易與其他疾病相混淆，有時(shí)甚至單純從影像學(xué)資料上無(wú)法獲得明確的診斷，而需要借助組織活檢。Museru LM 等8曾指出組織活檢在診斷慢性骨髓炎中的重要性。因此需密切結(jié)合病史及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷，防止誤診 。除了須區(qū)別于Bodie骨膿腫及Garres骨髓炎外，就本病而言，其與包括骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良在內(nèi)的瘤樣病變及骨結(jié)核的區(qū)別也要考慮。不過(guò)，相比較而言，骨囊腫常位于長(zhǎng)管狀

8、骨的干骺端，髓腔常呈現(xiàn)中心性、單房性、橢圓形透亮區(qū)，邊緣清晰而硬化，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄且越接近囊腫中心越菲薄，臨床上兩者均可有疼痛，但骨髓炎經(jīng)抗炎后癥狀可緩解1、3。骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種先天性疾病，多見于女性，其X線表現(xiàn)有：病變常位于髓腔內(nèi)呈膨脹性溶骨改變，病變可成磨砂玻璃狀改變，亦可為絲瓜瓤狀、蟲蝕狀、硬化性等，有時(shí)伴囊狀陰影，但很少見同一骨內(nèi)多病灶跳躍的表現(xiàn)1、3。據(jù)此，一般不難與骨髓炎相鑒別。骨干結(jié)核則多以單發(fā)為主且稍偏于骨干一側(cè)，病灶多為單個(gè)圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，多無(wú)硬化邊緣，兒童病人或機(jī)體抵抗力強(qiáng)、病變進(jìn)展緩慢者，骨膜增生明顯，骨質(zhì)硬化，病變區(qū)骨干略膨脹增粗，與硬化性骨髓炎

9、相似9。但骨與關(guān)節(jié)結(jié)核多伴有低熱、乏力、盜汗、消瘦、食欲不振及貧血等結(jié)核中毒癥狀。    慢性骨髓炎治療措施是：徹底的病灶清除、合理的抗生素應(yīng)用以及對(duì)骨缺損的合理修復(fù)。傳統(tǒng)的骨缺損修復(fù)材料主要來(lái)自自體骨，其中不帶血運(yùn)的自體骨移植主要適用于小范圍的骨缺損，最常用的自體骨為髂骨10。隨著生物材料工程的發(fā)展，骨移植替代材料如同種異體骨、異種骨以及人工骨和組織工程骨等也得到了廣泛的研究與應(yīng)用。在抗生素的應(yīng)用方面，Shirtliff等11研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后通過(guò)靜脈用藥2周后加口服抗生素具有療效好且花費(fèi)少的優(yōu)點(diǎn)，而且使用時(shí)最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用，以期達(dá)到最佳的臨床療效。本病例患者，沒(méi)

10、有竇道形成，無(wú)膿性分泌物，軟組織未受到病變的侵犯，術(shù)中徹底清除病灶后采用鋼板內(nèi)固定并植入異體骨修復(fù)骨缺損部位（圖3）。因術(shù)后未作藥敏試驗(yàn)，遂給予廣譜抗生素治療，術(shù)后未發(fā)生感染病灶復(fù)發(fā)或加重等不良后果。    對(duì)于慢性低毒性骨髓炎的預(yù)后只要治療得當(dāng)，一般可以獲得良好的臨床療效，不過(guò)需要提醒的是：Jellicoe P等122008年報(bào)道了1例患有慢性復(fù)發(fā)性多病灶性骨髓炎(chronic recurrent multifocal osteomyelitis，CRMO)患者3.5年后發(fā)現(xiàn)該患者患有B細(xì)胞淋巴瘤。由于骨B細(xì)胞淋巴瘤初期的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的表現(xiàn)類似于“CRMO”的表現(xiàn)

11、12，故他們懷疑“CRMO”與骨B細(xì)胞淋巴瘤存在某種聯(lián)系。而Catalano-Pons C等13通過(guò)對(duì)40名（男性34名，女性6名）平均年齡11.5歲的慢性骨髓炎患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：部分患者有不同程度的復(fù)發(fā)及病情加重的現(xiàn)象。這提醒我們?cè)谔幚泶祟惞撬柩讜r(shí)還是應(yīng)該保留必要的警惕，加強(qiáng)隨訪。對(duì)于上述患者的臨床療效及慢性低毒性骨髓炎的發(fā)展，還在隨訪觀察中。 此外，骨髓炎（osteomyelitis，OM）的遺傳易感性與發(fā)病機(jī)制也受到了一些學(xué)者的關(guān)注。Asensi V等14對(duì)52位“OM”患者進(jìn)行病例對(duì)照研究分析了IL-1、IL-6以及TNF-基因型與“OM”的關(guān)系。他們發(fā)現(xiàn)：IL-1&#

12、160; (-889) TT的基因型在“OM”患者中特別是年輕“OM”患者中（平均23歲）的表達(dá)較正常人顯著增高，IL-1(+3953 TT)也比正常人高，而IL-6 (-174) 和 TNF-(-308)與正常人相似。這表明當(dāng)IL-1 (-889) TT在人體中過(guò)度表達(dá)時(shí)提示其患骨髓炎的幾率可能較一般人高。細(xì)胞活性物質(zhì)NO在“OM”的發(fā)病因素中也得到了研究。成骨細(xì)胞與中性粒細(xì)胞通過(guò)NO合酶（NO synthase，NOS）的兩個(gè)亞型（內(nèi)皮的NOS3與可誘導(dǎo)的NOS2）的誘導(dǎo)作用產(chǎn)生NO，而NO能夠增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活力15，從而可以造成骨破壞。Asensi V等16通過(guò)對(duì)80名成人“OM”患者（其中急性24例，慢性56例）與300名健康人進(jìn)行病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)：NOS的其中一個(gè)亞型NOS3（27-bp 重復(fù)序列，