手術(shù)分級授權(quán)管理規(guī)定

1、手外科手術(shù)分級授權(quán)管理規(guī)定一、本規(guī)定適用于各級手術(shù)醫(yī)師。二、科室成立手術(shù)授權(quán)管理小組（以下簡稱 “管理小組”）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限管理，管理小組由科主任及高年資 主治醫(yī)師醫(yī)師以上職稱人員組成， 科主任任組長， 為本科室手術(shù)權(quán)限 管理的第一責(zé)任人。三、管理小組定期對本科室的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)權(quán)限評估工作，結(jié)合每位手術(shù)醫(yī)師的實際工作水平與能力明確其具體的手 術(shù)權(quán)限。四、管理小組討論確定醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限后，填寫手術(shù)權(quán)限申請 表，經(jīng)科主任簽名確認(rèn)后報送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部將申報情況上報醫(yī)療 質(zhì)量管理委員會審核、批準(zhǔn)后，申請醫(yī)師方獲得相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。審 批材料一式兩份，一份由科主任保存，另一份由醫(yī)務(wù)部備案。五

2、、手術(shù)醫(yī)師權(quán)限的動態(tài)管理。1、根據(jù)手術(shù)醫(yī)師級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織手術(shù)權(quán)限的再評估工作，并在履行申請審批程序 后，擴(kuò)大申請醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。2、經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，確定因為一年內(nèi)手術(shù)醫(yī)師存在醫(yī)療過失行為而導(dǎo)致非計劃再次手術(shù)達(dá)到2例者，科室將降低其 手術(shù)權(quán)限一級或限制其部分手術(shù)權(quán)限3至6個月。3、手術(shù)醫(yī)師不得超權(quán)限實施手術(shù)，否則給予通報批評或降低、暫停手術(shù)權(quán)限3個月至1年等處罰。4、發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的手術(shù)醫(yī)師將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。六、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限的再授權(quán)機(jī)制。1、被降低、限制手術(shù)權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的手術(shù)醫(yī)師，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對其進(jìn)行考察， 考

3、察時間為3個月至1年不等。2、考察期滿后，管理小組對被考察醫(yī)師再次進(jìn)行手術(shù)權(quán)限評估。3、根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認(rèn)定被考察醫(yī)師可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)手術(shù)權(quán)限，需填寫手術(shù)權(quán)限再授權(quán)申請表，并經(jīng)申請 醫(yī)師、科主任簽名確認(rèn)后報送醫(yī)務(wù)部。4、醫(yī)務(wù)部對再授權(quán)申請進(jìn)行審核，并提請醫(yī)療管理委員會討論同意后方可對該醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限進(jìn)行再授權(quán)。手術(shù)準(zhǔn)入及有創(chuàng)操作管理制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（試行）要求，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度， 為了確保患者醫(yī)療安全和手術(shù)質(zhì) 量及手術(shù)效果，特制定本規(guī)定。組織管理第一條 成立手術(shù)準(zhǔn)入管理小組， 由院長、 業(yè)務(wù)副院長及有關(guān)職能科室，臨床科主任組成，其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)

4、審查、界定手術(shù)類別與學(xué)科歸屬2、制定、修訂相應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)3、按準(zhǔn)入制度及評價標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督檢查第二條 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入專家組，由各科主任組成。其職責(zé)如下：1、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的技術(shù)考核2、負(fù)責(zé)外科手術(shù)、麻醉人員的手術(shù)準(zhǔn)人升降級審定3、負(fù)責(zé)手術(shù)、麻醉人員準(zhǔn)人申請范圍界定4、負(fù)責(zé)外科手術(shù)評價可申報二級）二級手術(shù)主治醫(yī)師（高年資主治醫(yī)師可申報三5、負(fù)責(zé)介人手術(shù)的審定手術(shù)等級及對應(yīng)術(shù)者級別第三條各學(xué)科手術(shù)分四級，手術(shù)等級及對應(yīng)術(shù)者級別如下：手術(shù)分級 術(shù)者 一級手術(shù)住院醫(yī)師（高年資住院醫(yī)師院認(rèn)可的副主任醫(yī)師能擔(dān)當(dāng)該級別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級別手術(shù)以下等級的手級）三級手術(shù) 副主任醫(yī)師四級手

5、術(shù) 主任醫(yī)師或醫(yī)停13月獲準(zhǔn)人資格的同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故, 相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外， 應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級處理。 在執(zhí)行 中，若麻醉科監(jiān)督不力， 導(dǎo)。 致違反本規(guī)定的事件發(fā)生， 麻醉科及相 應(yīng)責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行扣分。相應(yīng)規(guī)定術(shù)。但不能擔(dān)當(dāng)高于該級別的手術(shù)。手術(shù)申請對象第四條 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證后的中級以上醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入由各科（臨床科主任）主持，根據(jù)每位醫(yī)師外科實際工齡、職稱、工作能力（包括技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等），本學(xué)科在編醫(yī)師結(jié)構(gòu)，進(jìn)行認(rèn)真評定，并提出具體的擔(dān)任手術(shù)及麻醉病種、手術(shù)類型，交手術(shù)準(zhǔn)入專家組 ”認(rèn)定后，報醫(yī)務(wù)科備案。第五條 已取得

6、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的住院醫(yī)師的手術(shù)準(zhǔn)入其程序按第六條執(zhí)行。 需申報上一等級手術(shù)者， 其準(zhǔn)入程序仍按第六條執(zhí)行。手術(shù)準(zhǔn)入程序第六條手術(shù)（包括介入手術(shù)）及麻醉人員每1年認(rèn)定一次。操作程序是：本人申請，帶教老師簽署意見， 交所在學(xué)科評審、 簽字，由“手術(shù)準(zhǔn)入專家組 ”對手術(shù)或麻醉進(jìn)行技術(shù)考核，組長簽署同意與否的意見后，交 “手術(shù)準(zhǔn)人管理小組 ”核準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案后執(zhí)行。手術(shù)范圍的監(jiān)督管理第七條手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科，由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者， 麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)， 產(chǎn)生后果由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)（急診手術(shù)參照第八條）。三次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫第八條需急救手術(shù)但無相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師可尋時，

7、可超越被核準(zhǔn)的手術(shù)范圍， 但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時， 必須繼續(xù)努力與上級醫(yī)師 取得聯(lián)系第九條 變更執(zhí)業(yè)注冊地點的期修醫(yī)師、本院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)間，不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉。第十條 主刀醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)技術(shù)責(zé)任， 應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后病人管理， 助手應(yīng)積極主動關(guān)心術(shù)后病人， 決不能因未承擔(dān)主要責(zé)任 而疏于術(shù)后管理。第十一條 新技術(shù)手術(shù)的準(zhǔn)人（含介人手術(shù)），由開展科室提出論證報告，報醫(yī)院手術(shù)準(zhǔn)人管理小組審定，方可開展。第十二條 越級手術(shù)由科主任提出， 專家組認(rèn)可， 管理小組審定第十三條該制度將隨新的醫(yī)療質(zhì)量管理的要求不斷補(bǔ)充完善。四）有創(chuàng)診療操作質(zhì)量關(guān)鍵過程流程1、新的有創(chuàng)診療操作需嚴(yán)格按有關(guān)程序

8、進(jìn)行報批后方可進(jìn)行。2、在行有創(chuàng)操作前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性， 并且強(qiáng)調(diào)其可 能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題， 使患者和家屬充分知情， 尊重患 者和委托人意見，并在 “知情同意書 ”上簽字后，方可實施。3、進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。4、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作常規(guī)進(jìn)行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化， 如有異常及時處理， 確保患者 安全。5、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生， 認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過程及病情變化， 并做好交接班 工作。臨床有創(chuàng)操作準(zhǔn)入制度一、臨床有創(chuàng)操作是指臨床、 醫(yī)技科室在常規(guī)條件下開展的有創(chuàng)檢查、治療項目，實行資格準(zhǔn)入。二、有創(chuàng)操作適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試、獲得中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)地點在本院的各級醫(yī)師，外籍醫(yī)師 在本院開展有創(chuàng)操作需完備在揚行醫(yī)手續(xù)后方可進(jìn)行。三、申請獨立操作有創(chuàng)檢查和治療的醫(yī)師應(yīng)由本專科主任同意，提前1個月提出書面申請，報醫(yī)務(wù)處審批、備案。四、執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨進(jìn)行有創(chuàng)操作前， 需在上級醫(yī)師或具有該項操作準(zhǔn)入資格的醫(yī)師指導(dǎo)下成功