我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)建議內(nèi)容介紹

1、我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)建議內(nèi)容介紹【關(guān)鍵詞】?jī)和癄I(yíng)養(yǎng)內(nèi)容介紹In troductio n of Recomme ndati on about Nutriti on in Childre nLI Haigqi Childre n s Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400014,China二十世紀(jì)以來(lái)，世界衛(wèi)生組織（WHO和發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)學(xué)界陸續(xù)制定各類指南1擬4，規(guī)范各級(jí)醫(yī)生醫(yī)療行為，并在實(shí)踐中不斷補(bǔ)充修改，使兒科醫(yī)生在實(shí)際工作中有章可 循。指南的制定以科學(xué)研究為依據(jù)，以兒童健康為核心。如美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP制定了涉及嬰兒喂養(yǎng)、人乳喂養(yǎng)、

2、佝僂病診治 缺鐵性貧血診治6以及兒童的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量等各種指南。2000年AAP制定嬰幼兒游泳方案，要求兒童4歲學(xué)習(xí)游泳7，甚至有關(guān)于兒科果汁應(yīng)用的指南8 O美國(guó)國(guó)立兒童健康與人類發(fā)育研究所（NICHD對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房高危新生兒的隨訪是新生兒科、神 經(jīng) 科、心理科、發(fā)育兒科共同完成，1月齡（早產(chǎn)兒矯正年齡后）進(jìn) 行MRI與神經(jīng)系統(tǒng)檢查以預(yù)測(cè)2歲時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局；6月齡 時(shí)進(jìn) 行肌張力、感官功能、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知評(píng)價(jià)（DDST； 12月齡 進(jìn)行語(yǔ)（作者:單位:郵編:5、言、認(rèn)知評(píng)價(jià)；1824月齡再評(píng)價(jià)；6歲評(píng)價(jià)最終神經(jīng)發(fā)育狀態(tài)9 O在我國(guó)現(xiàn)代兒科學(xué)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展史上，近30年是我國(guó)

3、兒科學(xué)與兒童保健學(xué)發(fā)展最快的時(shí)期，迫切需要規(guī)范兒童保健工作的 流 程和內(nèi)容。我國(guó)兒科學(xué)與兒童保健學(xué)工作者也作了大量流行病學(xué)研 究, 積累了豐富的嬰幼兒喂養(yǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)在制定中國(guó)關(guān)于兒童營(yíng)養(yǎng) 建議的時(shí)機(jī)基本成熟。中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒 科學(xué)會(huì)兒健、營(yíng)養(yǎng)、新生兒等專業(yè)的專家撰寫了供我國(guó)兒科醫(yī)生、兒童保健醫(yī) 生 使用的維生素D缺乏性佝僂病防治建議10兒童缺鐵和缺鐵 性貧血防治建議11和嬰幼兒喂養(yǎng)建議12。本文簡(jiǎn)介與建議相關(guān)內(nèi)容。1關(guān)于維生素D缺乏性佝僂病防治建議內(nèi)容維生素D缺乏性佝僂?。╮icketswithnutritionalVitamindeficiency）是兒科常見(jiàn)病。198

4、6年全國(guó)佝僂病防治科研協(xié)作組在 衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下制定了我國(guó)佝僂病早期綜合防治方案，規(guī)范了我國(guó)佝僂病防治工斷和治療的問(wèn)題，中華兒科雜志編輯委員會(huì)于2007年9月邀請(qǐng)中華 醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)兒童保健學(xué)組、全國(guó)佝僂病防治科研協(xié)作組以及國(guó)內(nèi) 有關(guān)專家對(duì)兒童VitD缺乏性佝僂病的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了討論，對(duì) 認(rèn)識(shí)、規(guī) 范維生素D缺乏性佝僂病的預(yù)防、診斷與治療有很好的指導(dǎo) 意義。我國(guó)兒科臨床診斷與治療佝僂病中主觀成分較多，使佝僂病防治仍 存在一些誤區(qū)。童保健學(xué)組參照國(guó)際相關(guān)指南與相關(guān)文獻(xiàn),邀請(qǐng)有關(guān)兒童保作。為更好地認(rèn)識(shí)與處理兒童VitD缺乏性佝僂病預(yù)防、診長(zhǎng)期以來(lái)，兒科臨床對(duì)維生素D缺乏性佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)論，或

5、將維生素D缺乏性佝僂病與兒童期鈣營(yíng)養(yǎng)不足兩個(gè)不同概念 混同，或診斷晚發(fā)性佝僂病”的主要原因是對(duì)維生素D缺乏性佝 僂病 的發(fā)病機(jī)制、病理生理不夠理解。維生素D缺乏性佝僂病的本質(zhì)是機(jī)體 為維持血鈣基本水平，甲狀旁腺代償性功能亢進(jìn) 鈣、磷代謝紊亂的一種全身性慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病，即維生素D缺乏性疾病 初期的血鈣下降致甲狀旁腺功能代償性亢進(jìn)，使血鈣恢復(fù)正常或接 近正 常，血磷顯著下降，繼而產(chǎn)生特征性的骨骼病變。雖然維生素 缺乏性佝僂病涉及鈣磷代謝問(wèn)題，但絕不能將佝僂病等同于“缺鈣”O(jiān)幾十年來(lái)，兒科臨床對(duì)佝僂病的診斷仍停留在依據(jù)“經(jīng)驗(yàn)”判斷或推斷，結(jié)果常有將某些疾病與維生素D缺乏性佝僂病相重疊的癥 狀、體征，

6、甚至將正常的生理現(xiàn)象誤診為維生素D缺乏性佝僂病。其主 要原因是缺乏臨床實(shí)驗(yàn)技術(shù)以及臨床思維培訓(xùn)，如醫(yī)院、甚至大 城市醫(yī) 院普遍缺乏佝僂病的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，而無(wú)法進(jìn)行診斷與鑒別 診斷。通過(guò)科學(xué)育兒的綜合防治措施預(yù)防，佝僂病完全可以控制。維生素D缺乏性佝僂病防治建議重點(diǎn)描述預(yù)防，包括綜合防治措 施、系統(tǒng)管理、加強(qiáng)護(hù)理、母親孕期預(yù)防和嬰幼兒預(yù)防。健康人群只要保證攝入適當(dāng)量的VitD,維生素D缺乏性佝僂病是完全可以預(yù)防的疾 病。 因此， 維生素D缺乏性佝僂病防治建議與各國(guó)相關(guān)指南一樣重 視的是VitD預(yù)防量的攝入。建議嬰兒（包括純?nèi)巳槲桂B(yǎng)兒）生后2周開(kāi) 始VitD攝入量每天400 IU （10卩g）至

7、2歲（包括各種 強(qiáng)化食品）。乳制品強(qiáng)化VitD是兒童和嬰兒飲食VitD重要的來(lái)源，每天攝入VitD強(qiáng) 化牛奶500 mL即能攝入約200 IU VitD。除外VitD強(qiáng)化乳制品，VitD也可在谷物、飲料和魚肝油中強(qiáng)化。早產(chǎn)兒、低岀生體重兒、雙胎兒生后VitD 8001 000 lU/d (2025卩g/d） ,3個(gè)月后改預(yù)防量400 lU/d （10卩g/d）。佝僂病的診斷 需要首先考慮有無(wú)VitD缺乏的高危因素（胎兒期貯存不足、缺少日光照 射、攝入不足），佝僂即開(kāi)始補(bǔ)充病臨床表現(xiàn)有非特異性癥狀、骨骼特征性改變和 其他系統(tǒng)改變，診斷VitD缺乏性佝僂病需通過(guò)病史詢問(wèn)、體 格檢查和實(shí) 驗(yàn)室檢查與

8、其他非VitD缺乏性佝僂病、內(nèi)分泌、骨代謝 性疾病等鑒別。VitD治療目的為防止骨骼畸形，治療原則以口服為 主。VitD制劑選擇、 劑量大小、療程長(zhǎng)短、單次或多次用藥、給藥 途徑（口服或肌注）應(yīng)根 據(jù)患兒具體情況而定，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥。總之，維生素D缺乏性佝僂病是可預(yù)防的疾病，診斷除考慮 高危因素外，必須結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，僅僅依靠臨床表現(xiàn)不僅難以與其 他疾 病鑒別，還可能擴(kuò)大診斷與治療。2關(guān)于兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議內(nèi)容發(fā)生鐵缺乏（iron deficiency , ID）的原因較多，難以通過(guò)調(diào)整食物結(jié)構(gòu)或強(qiáng)化食物預(yù)防。如食物、身體因素可影響鐵的生物 活性和鐵的吸收，故鐵的攝入往往不能代表機(jī)體

9、鐵營(yíng)養(yǎng)狀況。的預(yù)防成為世界范圍重要的衛(wèi)生健康問(wèn)題之一14。我國(guó)712個(gè)月 嬰兒鐵缺乏為41.6%-52.0%（農(nóng)村60.2%75 25%、城市33.6 %42.0%），是比較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題14 O近年國(guó)內(nèi)外的研究16 18已證實(shí)嬰兒岀生時(shí)足月、體重和血紅蛋白正常并不能確保嬰兒期鐵營(yíng)養(yǎng)正常，母親妊娠期貧血 的嬰兒23個(gè)月齡時(shí)易發(fā)生鐵缺乏，提示胎兒期體內(nèi)鐵貯存不足，且可影響女有不同程度貧血。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)前瞻性研究19結(jié)果顯示，母親妊娠嬰兒45月齡時(shí)約2/3出現(xiàn)鐵缺乏，占此期嬰兒鐵缺乏的92.31%o因 此，我國(guó)嬰幼兒總體缺鐵性貧血和鐵缺乏的患病率沒(méi)有明顯下降的 主要 原因之一是妊娠期母親鐵缺乏，

10、預(yù)防母親妊娠期鐵缺乏是預(yù)防嬰兒貧血的關(guān)鍵。此外，多年來(lái)從基層醫(yī)院、保健機(jī)構(gòu)、大城市醫(yī)院至 教學(xué)醫(yī)院差以及不了解鐵缺乏對(duì)兒童認(rèn)知功能和行為發(fā)育損害13是我國(guó)嬰幼兒缺鐵性貧血和鐵缺乏的患病率沒(méi)有明顯下降的種種原因。鑒于 此,兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議在1982年、1988年制定“小 兒缺 鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治建議”的基礎(chǔ)上描述了基本概念和定 義、缺鐵鐵缺乏至幼兒期。近年來(lái)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國(guó)52%的妊娠婦中期、妊娠晚期輕度鐵缺乏（檢出率分別為29,92% 39,37%）的均未重視常規(guī)篩查和常規(guī)補(bǔ)充鐵營(yíng)養(yǎng),家長(zhǎng)的治療依從性較診斷標(biāo)準(zhǔn)，缺鐵性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有明確的缺鐵原因、Hb降低(符合WH

11、OL童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，即6個(gè)月6歲低于110 g/L、6 14歲低于120 g/L以及鐵劑治療有效(鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上 升20 g/L以上)，有條件的醫(yī)療單位應(yīng)盡可能開(kāi)展鐵代謝指標(biāo)檢查明確診斷；強(qiáng)調(diào) 兒童鐵缺乏癥病因是先天儲(chǔ)鐵不足、鐵攝入量不足、腸 道鐵吸收障礙、 生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快和鐵丟失增加；明確高危人群主要是624個(gè)月的嬰幼兒 和青春期兒童；強(qiáng)調(diào)缺鐵和缺鐵性貧血的預(yù)防包括 健康教育，母親從妊 娠第3個(gè)月開(kāi)始口服補(bǔ)充元素鐵60 mg/d與葉酸(400 ng/d )，純?nèi)巳槲桂B(yǎng)的早產(chǎn)兒和低出生體重兒24周齡開(kāi)始補(bǔ) 鐵12 mg/ ( kg - d)元素鐵至1歲，足月兒純?nèi)巳槲桂B(yǎng)至46個(gè)月齡補(bǔ)充元

12、素鐵1 mg/ (kg d),鐵強(qiáng)化配方乳喂養(yǎng)兒一般無(wú)需額外 補(bǔ)鐵；推薦間歇性小劑量鐵劑治療, 療程23個(gè)月，恢復(fù)機(jī)體儲(chǔ)存 鐵水平。3關(guān)于嬰幼兒喂養(yǎng)建議內(nèi)容2001年Shrimpton等20分析非洲、亞洲和拉丁美洲加勒比海3個(gè)地區(qū)39個(gè)國(guó)家的19871997年兒童生長(zhǎng)資料顯示，世界 范圍的兒童生長(zhǎng)下降年齡為3月齡3歲。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心營(yíng) 養(yǎng)與食 品安全所分析“2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查”中下兒童體格測(cè)量資料的結(jié)果也顯示兒童發(fā)生低體重、 生長(zhǎng)遲緩的高危 年齡期是13歲21 O國(guó)內(nèi)兒童臨床調(diào)查資料22的結(jié)果顯示40 7%912月齡嬰兒和36.6%幼兒體重增長(zhǎng)不足。因此，嬰幼兒喂 養(yǎng) 建議

13、中重點(diǎn)關(guān)注的是036個(gè)月兒童的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。5歲以嬰幼兒喂養(yǎng)建議描述了嬰幼兒期食物的選擇、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)實(shí)施、其他食物的引入、進(jìn)食安排以及營(yíng)養(yǎng)素需求。建議提 岀乳類（人乳或配方乳）是嬰幼兒能量與營(yíng)養(yǎng)素的重要來(lái)源，因乳類 適應(yīng)嬰幼兒消化道成熟狀況、提供較高能量密度。目前我國(guó)對(duì)嬰兒營(yíng)養(yǎng)的使基層兒童保健工作者或家長(zhǎng)重視引入其他食物的年齡、量，誤以為 引入其他食物的時(shí)間越早越好，或越多越好，而忽略了乳類。嬰兒轉(zhuǎn) 換 食物的過(guò)程中乳類的減少是6月齡后生長(zhǎng)速度減緩的重要原因。WHO建議發(fā)展中國(guó)家嬰兒6月齡后攝入乳類與總能量有一定比例：24，即提示嬰兒攝入其他食物后乳類仍是重要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。美國(guó)等國(guó)家推薦412月齡

14、的嬰兒奶量為800 mL左右（720960 mL或2832盎司）25擬26 O國(guó)內(nèi)一跟蹤研究27結(jié)果證實(shí)，412月齡 嬰 兒攝入乳類為750900 mL/d時(shí)，能量密度可達(dá)0.60.8 kcal/g ,能滿足嬰兒大部分能量、蛋白質(zhì)需要，嬰兒生長(zhǎng)正常。因此建議提出嬰 兒總奶量為800 mL/d左右。目前各國(guó)喂養(yǎng)指南中建議嬰兒引入其他食物的年齡各不相同，沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。嬰兒引入其他食物的年齡應(yīng)有個(gè)體差異28, 即與嬰兒發(fā)育成熟水平有關(guān)。應(yīng)綜合評(píng)價(jià)嬰兒的表現(xiàn)確定嬰兒是否已經(jīng)逐漸接受引入其他食物，而不要僅僅根據(jù)月齡判斷。如46月齡嬰兒進(jìn)食時(shí)間已規(guī)律，夜間不再喂哺，嬰兒體重多超過(guò)6 57 0kg,每 日

15、奶量達(dá)800mL以上，提示消化功能較成熟；嬰兒可控制頭在需 要時(shí)轉(zhuǎn)研究多為引入食物的年齡、種類的流行病學(xué)調(diào)查23,客觀上向食物（勺）或吃飽后把頭轉(zhuǎn)開(kāi)，顯示嬰兒動(dòng)作發(fā)育較成熟等。嬰幼兒喂養(yǎng)建議中我國(guó)嬰兒引入其他食物的年齡為46月齡，按照年齡范圍給出建議正是因?yàn)榇嬖趥€(gè)體差異。6月齡以下引入其他 食物不增加總能量攝入，亦不改變兒童生長(zhǎng)速度，只是補(bǔ)充人乳中的 重要成【參考文獻(xiàn)】_ American Academyof Pediatrics (AAP). Policy statementof breastfeeding and the use of human milk2005, 115:496506,

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