出口加工用水產(chǎn)養(yǎng)殖場備案申請書

1、出口加工用水產(chǎn)養(yǎng)殖場備案申請書申請形式 初次申請 換證復查養(yǎng)殖場名稱備案養(yǎng)殖種類聯(lián)系人電話申請日期 年月日廣西出入境檢驗檢疫局印制國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局監(jiān)制歡迎下載支持，謝謝！ 申請須知一、要求用黑色或藍黑色鋼筆填寫或打印填寫，文字工整、清楚。二、表中需選擇的欄目請在“”內(nèi)打“/。根據(jù)實際情況，可 以同時選擇多項。三、申請備案的養(yǎng)殖場應當按照規(guī)定，逐項如實填寫申請表，申請時 應提交申請表并隨附以下資料：1. 申請單位工商營業(yè)執(zhí)照或者其他獨立法人資格證明的復印件，或養(yǎng) 殖戶個人身份證復印件；2. 中華人民共和國水域灘涂養(yǎng)殖使用證復印件或養(yǎng)殖場所在地縣級 以上漁業(yè)管理部門出具的養(yǎng)殖證明文件；3.

2、 養(yǎng)殖場水產(chǎn)養(yǎng)殖質(zhì)量控制體系文件（包括附表：養(yǎng)殖場日常監(jiān)管手 冊等）；4. 養(yǎng)殖場平面示意圖及關(guān)鍵部位（包括場區(qū)全貌、養(yǎng)殖池、藥房、飼 料房、進排水設施等）彩色照片（一律用 A4 紙打?。?. 養(yǎng)殖水質(zhì)檢測報告；6. 配套加工企業(yè)和養(yǎng)殖場簽署的協(xié)議書；7. 所用飼料的品名、成分、生產(chǎn)企業(yè)許可證號及生產(chǎn)企業(yè)名稱；8. 所使用藥物（含消毒劑）品名、成分、批準號、生產(chǎn)企業(yè)、停藥期 清單；9. 養(yǎng)殖技術(shù)員、質(zhì)量監(jiān)督員的資質(zhì)（相關(guān)學歷或培訓證明）材料；10. 換證復查的還須提交上一次養(yǎng)殖場備案證明復印件。 以上資料一式 2 份，全部使用 A4 紙，并裝訂成冊。注：養(yǎng)殖場地址應為企業(yè)法定地址，如果企業(yè)法

3、定地址與養(yǎng)殖場所在地不在同一地點時，應同時注明養(yǎng)殖場所在地地址。名稱（中文）：傳真:郵編： 營業(yè)執(zhí)照（身份證）編號： 養(yǎng)殖證遍號： 質(zhì)量監(jiān)督員：技術(shù)員：養(yǎng)殖場聲明：本養(yǎng)殖場向出入境檢驗檢疫機構(gòu)申請出口加工用水產(chǎn)養(yǎng) 殖場備案，保證申報資料內(nèi)容真實，并嚴格遵守檢驗檢疫部門的有關(guān)管理 規(guī)定，自愿接受檢驗檢疫機構(gòu)和配套出口加工企業(yè)的監(jiān)督和管理，并承擔 相應的法律責任。責任人：（簽名）單 位：（公章）年 月 日企業(yè)類別國營 集體 私營 合資 獨資其他|養(yǎng)殖水面面積 （畝）土 池：水泥池（高位池）： 水庫：開放水域：年養(yǎng)殖 能力 （噸）養(yǎng)殖場池 數(shù)及編號土 池：水泥池（高位池）： 水庫：開放水域：養(yǎng)殖品種水源井水河水海水 水庫/湖泊 溪水進排水結(jié)構(gòu)進排水分開進排水不分開擬配套加工企 業(yè)名稱（加工企業(yè)蓋章）增氧設施有無隨附提供資料序號名稱123456789101112分支機構(gòu)初審意見日 月年 U:筍 、二z( 審 人 面 核 書 審日 月年 : 旬 見 簽 工弐 z( 氐 長 審 組 場 核 現(xiàn) 考日 月 年 見