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文檔簡介

附件2:醫(yī)療機構校驗申請書（個體診所）申請單位（章）法定代表人（主要負責人）（章）登 記 號申請日期年 月 日包頭市衛(wèi)生局制表1醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構代碼）主管單位名稱醫(yī)療機構地址郵政編碼口口電話傳真法 疋 代 表 人姓名性別男女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務職稱職務職稱最高學歷最高學歷占地面積建筑面積建筑面積中業(yè)務用房面積m 2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元診療科目：床位數(shù)牙科診椅數(shù)主要設備：常用藥品：人員情況（姓名、執(zhí)業(yè)范圍、職稱等）備注：提交文件、證件和上級主管部門意見申請 校驗 提交 的文件、證件上級主管 部門（旗縣 區(qū)衛(wèi)生局）意見年月日（章）市衛(wèi)生局意見年月日核準校驗事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別名稱地址：郵編：口口法定代表人： 主要負責人：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務對象：服務方式：占地面積：m建筑面積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項目：校準藥品種類：3

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