MRI海馬定量測量在海馬硬化評價中的應用現(xiàn)狀

1、MRI 海馬定量測量在海馬硬化評價中的應用現(xiàn)狀海馬硬化 （ HS）是對抗癲癇藥物不敏感的部分性發(fā)作的最常見原因，但外科手術卻常常收效。通過前顳葉切除術，約三分之二的HS 可免于發(fā)作。 HS 的病理基礎主要是海馬內神經元喪失和膠質細胞增生，其中以CA1 、CA3 、 CA4 區(qū)為明顯，而CA2 、齒狀回相對較輕，但嚴重時也可受累，甚至累及海馬周邊的顳葉結構。正由于HS 常累及海馬外結構，所以有時也稱為近中顳葉硬化（MTS ）。MRI 研究也有類似的發(fā)現(xiàn)，且海馬外結構的萎縮程度與海馬萎縮程度成正比，表明兩者很可能是同一病理基礎的共同結果1,2 。在 MRI 時代以前， HS 幾乎不可能在術前得到診

2、斷，MRI技術的發(fā)展，尤其是進入20世紀 90 年代， HS 能較可靠地在術前得到診斷。HS 在 MRI 上的征象主要是基于兩點發(fā)現(xiàn)，即海馬萎縮和 T 2WI 上海馬信號增高， 其發(fā)生率分別為62%-97%3-6 和 84%-100% 3-5,7,8。但兩種征象就其本身而言都是非特異性的。阿爾茨海默病（Alzheimer s disease,AD ）、海馬外癲癇，有時甚至吸毒、酗酒等都可引起一定程度的海馬萎縮。而T2WI 上信號增高也可出現(xiàn)于其它情況，如感染性病變、腫瘤等，(3) 有些甚至病理檢查無明顯異常。這可能與癲癇發(fā)作所致的臨時海馬水腫或藥物影響等原因有關。此外還有顳角擴大、側白質萎縮、

3、 顳葉灰白質分界不清等征象，但這些征象并非HS 的特異征象，僅能作為輔助征象，可在一定程度上提高對 HS 的診斷特異性和準確性3,5 。需要強調的是，為了能可靠、準確地在MRI 上診斷HS，必須應用一系列特定的序列進行掃描已獲得符合診斷要求的圖像。這些序列包括：軸位（最好與海馬長軸相平行）SE 序列 T 1WI 、 T2 WI ，與海馬長軸垂直的斜冠狀位薄層3D-梯度回波序列 T 1WI 及 SE 序列 T 2WI ，F(xiàn)LAIR序列有時也有幫助。 國際神經影像學委員會專門就此作了一個推薦方案9 。對常規(guī)序列掃描與特定序列掃描在HS 診斷上的比較顯示了兩者有極大的區(qū)別 10,11 。HS 在 M

4、RI 上的兩個主要征象都能進行定量測量，即海馬體積（HCV ）測量和海馬T2弛豫時間 （HCT 2）測量 12,13 。MRI 海馬定量測量必須按照預先確定的標準程序一致地進行。研究證實， 按照標準程序， 由熟悉這些結構的測量者進行測量，其結果的準確性和可重復性是很高的 14-21 。 MRI 海馬定量測量時，測量者必須熟悉近中顳葉區(qū)域的結構，這是保證進行準確、可靠測量的基礎。海馬結構是一個復雜的結構，全長約40 毫米。前部膨大，稱為海馬頭，其特征是有3-4個趾狀突起。 海馬頭轉向內側構成鉤的后部，當其轉向內側時， 海馬及齒狀回位于鉤裂的上方（鉤裂有時也稱為鉤切跡或鉤狀溝，有時也被錯誤地稱為海

5、馬溝），此裂分開上方的鉤和下面海馬旁回。 當海馬和齒狀回到達鉤的內側面時，它們轉向上并構成鉤內側的后三分之一和鉤的內上面， 此時齒狀回成為一條難以辨認的窄帶，嵌在緣內回（構成鉤的后極，相當于海馬 CA3 區(qū)）和鉤回（相當于部分海馬CA1 區(qū)及下托）之間。鉤回與環(huán)回之間沒有明確的界限。 鉤裂的底由前下托構成。海馬體環(huán)繞中腦上部彎曲，凹面向內，其解剖結構相對要簡單的多。海馬體向后延伸為海馬尾，海馬尾轉向內側，位于胼胝體壓部的前下方。海馬尾向上轉為束狀回， 束狀回最后移行為位于胼胝體上表面的灰被。海馬頭、 體、尾之間并沒有明確的界限，緣內回后緣、后連合常作為三者分界的標志。一、兩種海馬定量測量，即H

6、CV 測量和 HCT 2 測量之間的關系：兩者中 HCV 測量相對來說應用較為廣泛，但兩者是相互補充的。兩者的病理基礎也不完全相同 22 。HCV 和 HCT 2 異常在 HS 中的發(fā)生率各家報道不大相同，在診斷HS 中兩者結合可增加對 HS 的檢出敏感性7,19,23-25 。因為有些 HS 病人可能 HCV 正常而有 HCT 2 增高，有些則可能有 HCV 降低而無明顯HCT 2 增高。對一組 14 例 HCV 測量有海馬萎縮和11 例無海馬萎縮的單側顳葉癲癇（TLE ）病例，所作的HCT 2 測量顯示，所有有海馬萎縮和9 例無海馬萎縮有癲癇灶同側的HCT 2 增高 26 。這表明 HCT

7、 2測量能在 HCV 測量顯示無明顯海馬萎縮時提供海馬異常的證據(jù)，萎縮，但HCT 2 的研究顯示其27然與HS 不同。一些研究且能正確定側癲癇灶。研究顯示AD 也常常有單側或雙側T2 弛豫時間僅輕微降低，且與海馬萎縮程度并不相關，這顯13,19,28發(fā)現(xiàn)使用HCT 2 測量發(fā)現(xiàn)雙側海馬異常者較多，為HCV20%-44.6% ，與 PET 和 MRS 發(fā)現(xiàn)的雙側海馬異常的發(fā)生率類似，但其臨床意義仍需進一步研究。另外，當使用 HCV 測量并進行兩側海馬層間面積曲線匹配時，由于正常海馬頭部形態(tài)變化較大，致使海馬頭部的輕微局灶性萎縮難以判斷，這時T2 弛豫時間測量可能也很有幫助 4。 T2WI上信號增

8、高的病理基礎一般認為在神經元喪失區(qū)域的神經膠質細胞反應性增生，然而在AD 的研究中卻發(fā)現(xiàn)在病理顯示海馬膠質增生的區(qū)域，其T 2 弛豫時間并無明顯變化 27 。故HCT 2 測量在癲癇的評價中可能有其獨特的作用。二、 MRI 海馬定量測量的方法：1、 HCV 測量的方法：MRI 上對 HCV 準確的、可重復性的測量依賴于圖像的采集和圖像的后處理。圖像的采集應滿足以下的要求16 ：最大的空間分辨力，實際應用中意味著采用盡可能薄的層厚以避免層內的容積平均效應。、能最好顯示海馬的邊界，信噪比應足夠高，灰質、白質、腦脊液間的對比應足夠強以允許海馬邊界可靠的識別。、圖像采集時間不應過長， 如此才能在實際應

9、用時為大多數(shù)患者所接受。上述要求使得 HCV 測量所使用的采集序列最常用的是3D 梯度回波序列16 ，其擾相梯度可消除大部分腦脊液搏動偽影。掃描獲得T1WI ，因為在 T1WI 上灰白質分界清楚，易于識別海馬邊界。另外，必要時為節(jié)省時間可使用矩形FOV 。重建層厚最好在2mm 以下，這樣產生的圖像不僅可用于HCV 測量，也可提供滿足常規(guī)診斷目的的全腦薄層高質量圖像。另一種較常用的序列是2D- 薄層 FSE 序列 4,7,29 ，其次， 3D- 薄層 FSE 序列也是潛在可能使用的序列， 但其需要有高質量的梯度線圈支持。在掃描方位上， 大多使用垂直于海馬長軸的斜冠狀位，這樣海馬的邊界在大部分區(qū)域

10、較易識別，且HCV 測量時的部分容積效應最小。也有人使用矢狀位的圖像采集方式30 ，并直接在矢狀位圖像上測量HCV 。在矢狀位上海馬大部分邊界可較易識別，但部分邊界， 尤其是下托與海馬旁回的界限、海馬頭部內側與杏仁體-環(huán)回之間的界限較難分清17 。斜冠狀位上海馬邊界的確定：、海馬頭： 在海馬邊界的確定時，海馬頭部是最困難的。海馬頭前上方為杏仁體。最可靠的區(qū)分海馬頭與杏仁體的標志是側腦室下角，尤其是當其向內伸形成鉤隱窩是，區(qū)分更明顯。然而鉤隱窩部分經常是顯示不清的，尤其在靠內側， 這樣海馬趾狀突起就通過潛在的側腦室腔緊貼杏仁體。如果這樣的話，則需要使用其它的標志。其中海馬槽就是一個標志，其位于海

11、馬趾狀突起的側腦室面，呈一薄層， 可用以界定海馬與杏仁體的界限。因為其是白質，比鄰近的灰質在T1WI 上信號高，一般容易分辨。其次是識別半月回， 如果海馬槽顯示不清而可見明顯的半月回，則可使用側腦室下角與半月回下界的連線作為分界線。假如鉤隱窩、海馬槽、 半月回均不明顯時，則使用側腦室下角與鉤表面之間畫一條水平線作為分界線。 下界即以下托與海馬旁回白質之間的分界為界限，較容易界定。下托與海馬旁回皮質之間的分界則以兩者在內側形成的角度處區(qū)分16,17 。外界鄰側腦室顳角，易界定。 內側與環(huán)回的界限多數(shù)可依據(jù)海馬槽及海馬旁回白質予以確定，少數(shù)難以確定者需憑經驗定界。、海馬體：海馬體部定界相對容易。內

12、側鄰腦干周圍腦池，外側鄰側腦室顳角。 上界為海馬槽。 下界為下托與海馬旁回白質之間的分界。下托與海馬旁回皮質之間的分界同海馬頭部， 也以兩者形成的角度處區(qū)分。、海馬尾：海馬尾的外側鄰側腦室顳角，上界為胼胝體壓部和背側丘腦，內下界為扣帶回峽部和海馬旁回白質。下托與海馬旁回皮質之間的分界也同海馬頭部，也以兩者形成的角度處區(qū)分。以穹窿腳與海馬明顯分離的層面作為 HCV 測量的最尾端層面，這樣尚有小部分海馬尾未納入體積測量范圍。如此確定邊界的海馬結構包括海馬本部（Ammons horn）、齒狀回、下托、海馬槽、海馬傘， 但不包括與海馬結構分離的穹窿腳。僅遺留海馬尾部小部分的區(qū)域未包括，其體積測量范圍應

13、占海馬全部體積的90%-95% 。MRI 上 HCV 測量通過在工作站上用手工描繪出海馬結構各層的邊界，計算總面積乘以層厚即得 HCV 。但由于 HCV 測量非常耗時， 從而限制了它在日常臨床工作中應用。近年來有些人嘗試用軟件自動測量HCV ，也取得了一些較滿意的效果31-34 。其基本原理多是應用正常海馬模板， 通過適當?shù)男Ｐ驮谌S方位與被測量者海馬相匹配，校形后與被測量海馬匹配的海馬模型體積即所測量的HCV 。有時在海馬邊界的確定上也通過設定信號域值由計算機自動描繪，但在大多數(shù)情況下，仍需手工幫助確定邊界。其優(yōu)勢除了可節(jié)省一些時間外，作者認為可在一定程度上減少主觀誤差，提高體積測量的可重復

14、性，通過校型匹配還能發(fā)現(xiàn)海馬局灶性的體積萎縮和具體的變形情況31,33 。也有作者提倡僅僅測量海馬體部的體積來代替海馬全長體積測量， 并認為能得到海馬全長測量相同的定側能力。其優(yōu)點是因為海馬體部邊界容易確定，所以測量者間的差異較小，且所化時間少35 。但是，盡管絕大多數(shù)HS 均累及海馬體部 23,35,36 ，但仍有少數(shù) HS 病例僅累及海馬頭、尾部18,23 ，故僅測量體部的潛在缺陷是對于少數(shù)僅累及海馬頭部、尾部的HS 病例可能漏診。2、HCT 2 測量的方法： Jackson GD et al13最早于 93 年將 T 2 弛豫時間測量應用于海馬，當時使用的是一種 16 回波的 SE 序列

15、，稱為Carr-Purcell-Meiboom-Gill 序列，回波時間為22ms-262ms，對 16 個不同回波時間的圖像，通過單指數(shù)衰減曲線由計算機計算出T2 圖。此方法可得到準確的HCT 2 數(shù)據(jù)。但其局限性為掃描很耗時，故僅能測量海馬一個層面（常在 HS 最常累及的海馬體部）的 T 2 弛豫時間，且還需要其它序列掃描以獲得常規(guī)診斷圖像。近幾年來有人雙回波 SE 或 FSE 序列對 HCT 2 進行測量 21,37,38 ，通過在健康對照組和手術海馬標本的神經病理學檢查，認為雙回波 SE 或 FSE 序列對 HCT 2 也能可靠、準確地發(fā)現(xiàn)海馬異常，并準確定側。在對 SE、FSE 及傳

16、統(tǒng)的 16 回波序列的對比研究中，顯示三者所測量的HCT 2 絕對值有明顯差異21 。比較三者對標準測量材料的測量數(shù)據(jù)，顯示16 回波序列的準確性明顯更高， SE 序列和 FSE 序列測量的數(shù)據(jù)偏低，但相互之間有很好的相關性，而其中SE 序列較 FSE 序列得到的結果更穩(wěn)定、可重復性更好21。由于 HCT 2 測量應用的目的主要在于其是否能可靠、準確地區(qū)分異常和正常的海馬，所以是否得到準確的HCT 2 就顯得不那么重要了。應用 SE 雙回波序列的優(yōu)點是在測量HCT 2 的同時，其掃描得到的圖像還可滿足常規(guī)的臨床診斷要求，而無需另外增加序列掃描。另外使用SE 雙回波序列可用更薄的掃描層厚，從而減

17、少部分容積效應，并可測量海馬全長，以允許與HCV 測量進行層間比較，可能提高 HS 檢出率，尤其是局灶性HS21 。因為 HS 的海馬異常往往不是沿著海馬全長均一的，而是最常累及海馬體部，其次是尾部和頭部，其中約半數(shù)累及全長23 。掃描方位應選擇與海馬長軸垂直的斜冠狀位，這樣可最大程度地減少部分容積效應的影響。除了掃描序列的應用外，設定T2 弛豫時間測量的興趣區(qū)也是非常重要的。一般都將興趣區(qū)設定為排除海馬邊界的盡可能大的圓形或橢圓形區(qū)域21 。興趣區(qū)也應排除海馬槽和海馬傘， 在海馬頭部， 還應注意排除鉤狀溝內的腦脊液。有人將海馬輪廓通過手工描繪出，仔細排除海馬邊界和腦溝內腦脊液，認為可最大限度

18、測量包括整個海馬的T 2 弛豫時間。但此法很耗時，臨床應用并不多。最近還有人應用基于體素的HCT 239 ，其方法是通過計算海馬輪廓內所有體素的 T2 弛豫時間。其優(yōu)點是消除了手工設定測量區(qū)的主觀偏差，同時其測量區(qū)也較手工設定的區(qū)域范圍更大。這很可能在以后得到廣泛應用。三、對 MRI 海馬定量測量值的分析：MRI 海馬定量測量非常依賴于測量者對此技術的應用情況。從各文獻上報道的數(shù)據(jù)看，各醫(yī)療機構的正常人群 HCV 數(shù)據(jù)差異較大，其原因主要在于：、使用的掃描序列不同，應用的層厚不同，掃描方位不同。、對 HCV 測量所使用的邊界仍未統(tǒng)一。如有的不包括海馬槽、海馬傘等結構 40 ，有的使用后連合作為

19、 HCV 測量的后界，即僅測量海馬頭、體部的體積 41,42 。、在定界的解剖標志不明顯時，各機構測量者根據(jù)各自的經驗定界，可出現(xiàn)一定的主觀差異。 、各人種之間的差異， 或正常健康人群篩選標準的不同也可能會造成測量值的差異。HCT 2 也一樣，由于各機構所使用的掃描序列和參數(shù)不盡相同，而正如前所述，HCT 2 絕對值受不同掃描參數(shù)的影響很大，所以對于各機構得到的正常人群數(shù)據(jù)，可比性很小。正由于上述因素的影響，文獻報道的測量值僅能作為參考。若要將MRI 海馬定量測量實際應用于臨床時，必須按照標準程序、相同的掃描序列和參數(shù)、 一致的定界標準，建立自己機構的正常參考值14-18,42-45 。在 H

20、S 的判斷中， HCV 的判斷標準有相對值判斷和絕對值判斷兩種方法。相對值判斷方法的應用較廣泛，它是通過比較病人兩側海馬比率（一般為右/左）或兩側海馬之間的體積差異來判斷 HS 存在與否。 其優(yōu)點是兩側海馬比較無需進行標準化校正處理，只需要根據(jù)兩側比率或差異是否超過正常范圍，從而判斷是否有HS，并定側，較易進行。其理論基礎是HS 是單側病變或雙側不對稱病變（嚴重側為癲癇起源側）。但在實際中， HS 并非全為單側或雙側不對稱病變。對于一些海馬雙側對稱性萎縮的HS 病例， 相對值判斷方法就難以發(fā)揮作用。正因為相對值判斷方法的這種缺陷，絕對值判斷方法被引入用于HS 的判斷。絕對值判斷方法要復雜的多，

21、因為除了疾病因素 （包括 HS 的存在與否及其嚴重性）外，還有大量其它因素也影響HCV 的大小。在正常人，影響HCV 的因素有頭顱大小、年齡、性別、何側半球等 42,46,47 。對于是否有海馬萎縮的判斷，無法通過直接的數(shù)值作出，而需要通過與經適當匹配的對照組的數(shù)據(jù)比較才能作出判斷。因此，最理想的情況是， 判斷任何個體右或左側海馬（或兩側）的萎縮，應該通過與其年齡、性別相匹配的對照組比較，在校正了頭顱大小以后的同側HCV 數(shù)值的正常值范圍后作出判斷。但在實際應用中，通常不將年齡、性別作為考慮因素，因為年齡因素對HCV 的影響主要發(fā)生在年幼期（由于生長發(fā)育），以及老年期（由于年齡相關的萎縮）42

22、,47-49 。性別因素對HCV 的影響遠較頭顱大小為小，對經顱內體積校正的HCV 基本無影響 42,50 。而何側半球因素對 HCV 的影響各家報道不一。一些研究認為正常人群右側海馬較左側為大，而另一些研究則認為兩側沒有明顯差異17,18,42-44 。不同的結論可能與正常人群的篩選標準不同有關。正常人群兩側HCV 之間的差異可能與利手及優(yōu)勢半球有關。對于利手是否影響兩側HCV 比率，意見也不一致，有作者認為利手情況對其沒有明顯影響42,43，但有人通過問卷來判斷利手情況，并與體積測量結果進行分析 50 ，顯示兩側 HCV 比率在左、 右利手者有統(tǒng)計學差異， 其中右利手者其右側HCV常大于左

23、側，而左利手者兩側無明顯差異，建議在行HCV 測量定側癲癇灶時，應考慮利手的不同。由于顱內體積與HCV 之間有確定的相關關系，所以在應用絕對值判斷方法時，必須使用顱內體積對HCV 進行校正。 比較簡單實用的一種校正公式是：V 校=V 實*V均/V 總（V 校為校正后的HCV ， V 實為實際測量的 HCV ，V 均為正常人群平均顱內體積，V 總為實際測量的顱內體積）51 。HCT 2 測量對 HS 的判斷相對要方便的多。只要各醫(yī)療機構制定了自己的正常人群HCT 2的參考范圍，就可決定每個病例實際測量的HCT 2 是否在正常范圍，從而判斷單側或雙側海馬是否異常。年齡、性別及左右半球之間的HCV

24、沒有差異 19,27 。盡管各醫(yī)療機構所測量得到的正常人群 HCT 2 差異很大，但其正常范圍均相對較窄19,21 ，這意味著HCT 2 可能是潛在比較有用的衡量海馬是否異常的絕對值指標。有研究發(fā)現(xiàn)正常人群的HCT 2 在前部明顯高于后部 19,38 ，可能是正常人海馬頭部神經元相對較少。而在HS 者，此梯度更明顯 19 。但也有研究發(fā)現(xiàn)在 HS 者，此梯度則消失 38 。一組部分性癲癇病例及對照組的HCT 2 測量顯示， HS者其硬化海馬的 HCT 2 明顯增高平均較對照組增高20ms，而未硬化側海馬其 HCT 2 也輕度增高，平均為 3ms，同時還伴有前顳葉的T 2 弛豫時間增高 52 。

25、四、 MRI 海馬定量測量與目測判斷的比較：大部分 HS 病例都有明顯單側萎縮的海馬，且有T2WI 上海馬信號增高，而對側的海馬顯示正常。研究已經表明HCV 測量在確認這類HS 是很敏感的，但目測判斷也是敏感的方式，尤其是在特定序列掃描獲得的質量良好的MR 圖像上作出的判斷12,53-56 。目測判斷對HS 的診斷敏感性可達80%-90% 57 。有人在 FLAIR序列掃描得到的圖像上，通過目測判斷對 HS 的診斷準確性達到97%58 。另外， 目測判斷還可方便地綜合觀察其它征象，如側白質萎縮、顳角擴大、顳葉灰白質界限不清、海馬趾狀突起消失等。有報道，海馬趾狀突起消失在 HS 診斷中有 92%

26、的敏感性和 100%的特異性 59 。在這種情況下，從臨床目的來看，MRI海馬定量測量并不是必需的。很少一些研究在相同MRI 上比較了目測判斷和海馬體積測量對 HS 的作用，得出的結果也不盡相同。一般認為，海馬體積測量可能會在一定程度上提高HS 的檢出率，但其應用較目測判斷要繁瑣、耗時的多。在HS 的診斷敏感性方面，海馬體積測量與目測判斷分別為76%-100% 和 56%-93% 3,7,12,41,51。一項使用 HCT 2 測量對97 例隱原性 TLE 病例的分析，發(fā)現(xiàn) 92%的病例有海馬異常，而目測判斷的發(fā)現(xiàn)率為72%28 。但一項較系統(tǒng)比較目測判斷與HCV 測量在一組手術病理證實的HS

27、 診斷中能力， 發(fā)現(xiàn) HCV 測量并不比目測判斷更敏感，相反還稍差，兩者的敏感性和特異性分別為81%和 82%對 86% 和83%40 。另一項目測判斷海馬體部萎縮情況對HS 的診斷敏感性是100%（ 40/40）60 。盡管目測判斷能較容易分辨出單側或兩側明顯不對稱的HS，但當出現(xiàn)單側輕微局限性或雙側對稱性的 HS 時，目測判斷就顯得困難61 。為了準確評價雙側海馬萎縮存在與否及其嚴重性， 使用 HCV 測量的絕對值判斷方法和HCT 2 測量是必要的。 HCT 2 測量也能在這種情況下提高 HS 的檢出率。一項研究顯示，在30 例難治性 TLE 中有 5 例目測判斷為正常海馬的病例，有 3

28、例有局灶性 HCT 2 異常。在對一組55 例難治性 TLE 的分析中 37 ，其中 1 例單側局灶性 HCT 2 異常的病例在目測判斷中未發(fā)現(xiàn)。另外在 HCT 2 測量顯示雙側海馬異常的15例病例，目測判斷僅發(fā)現(xiàn)6 例，還有 6 例目測判斷為單側異常，另3 例為可疑異常。 HCT 2測量還可在目測判斷模棱兩可時，提供客觀的數(shù)據(jù)37 。另外，有關雙側 HS 存在與否及其嚴重性的定量數(shù)據(jù)有助于術后發(fā)作控制和記憶功能改變情況的預測 62-68 。目前，仍有必要對雙側HS 的程度與手術預后之間的準確關系進行研究，MRI 海馬定量測量是這一重要臨床研究的一項理想手段。有研究在比較了目測判斷與MRI 海

29、馬定量測量后，認為MRI 海馬定量測量的優(yōu)勢主要有 41 ：、能提供客觀的判斷數(shù)據(jù)。、目測判斷的定側準確性在兩側有明顯不同，而定量測量則不會。 、如果病人體位不對稱時， 定量測量肯定比目測判斷容易獲得正確的診斷。、對雙側對稱性 HS 的判斷 40 。MRI海馬定量測量最大的用處可能是在臨床研究領域16,41 。定量測量得到定量數(shù)據(jù)，允許各不同亞組TLE 病人之間海馬萎縮程度的更好比較。這些數(shù)據(jù)也能與其它的臨床測量數(shù)據(jù)在統(tǒng)計學上做相關分析，從而對HS 有更好的理解?？傊诔Ｒ?guī)臨床應用中， MRI 海馬定量測量是否能提高對HS 的診斷仍然不清楚，盡管其在某些情況下有較肯定的作用。這可能也就是其沒

30、有在臨床得到廣泛應用的原因之一。實際應用中，在質量良好的MRI 上的目測判斷是 HS 診斷的基礎。 HCV 、HCT 2 測量所得到的結果都應在目測判斷的基礎上作出解釋。如此才可能從定量測量中獲得對海馬的準確評價。五、 MRI 海馬定量測量在HS 評價中的特異性：已經有幾項研究考察了起源于海馬外TLE 和顳葉外癲癇的HCV 測量情況，以了解是否源于海馬外的癲癇發(fā)作會引起海馬神經元的喪失，從而海馬的萎縮和體積明顯下降18,30,69-71 。一些研究顯示， 在顳葉外結構病變所致的慢性癲癇病人中沒有任何海馬萎縮18,71 ，有研究對比 HS 與海馬外 TLE 、顳葉外癲癇的神經病理學結果，顯示源于

31、海馬外的癲癇很少引起神經元喪失和膠質細胞增生，僅HS 的嚴重程度與 HCV萎縮密切相關 71 。故認為對于非海馬起源的癲癇，HCV 測量對癲癇灶的定位、定側既不敏感也不特異。但也有研究認為，盡管海馬萎縮在復雜部分性癲癇發(fā)作最常見，但也時常出現(xiàn)于其它類型的癲癇發(fā)作，甚至沒有癲癇的病人 72 。在非癲癇病人中，如 AD 、酗酒等也常有海馬萎縮73 。但隨機抽取一組大樣本非癲癇病人的MRI 進行海馬的回顧性分析， 僅發(fā)現(xiàn)2 例有 HS 征象，即海馬萎縮和 T2WI上信號增高，而追問病史2 例均有先前的癲癇發(fā)作史74 。HCT 2 在不同類型癲癇也明顯不同。對一組96 例部分性癲癇（分為 MTS 所致

32、 TLE 組、病損性 TLE 組及顳葉外癲癇組）和23 例對照組的HCT 2 分析結果顯示， MTS-TLE組硬化海馬的 HCT 2 比對照組平均增高19ms，而 MTS-TLE 組非硬化海馬、病損性TLE 組海馬及顳葉外癲癇組海馬的HCT 2 比對照組分別增高3.3ms、 4.3ms、 3.7ms，三者接近，這提示非癲癇發(fā)作灶的HCT 2 輕度增高可能是發(fā)作活動所致75 。但全面性強直性發(fā)作和癲癇持續(xù)狀態(tài)可引起臨時性的T2WI 上信號增高，反應了發(fā)作導致的暫時的細胞毒性和血管源性水腫76 。AD 也可出現(xiàn)明顯的HCV 下降，但 HCT 2 并不平行增高。在對一組AD 和 TLE 病例所進行的

33、分析表明， TLE 組發(fā)作灶同側HCV 明顯下降與HCT 2 明顯延長，且兩者呈負相關，而在AD 組， HCV 也明顯下降，但僅右側海馬頭、尾部T 2 弛豫時間輕度延長，且兩者見無明顯相關 77 。這提示 HCT 2 增高可能是 HS 較特異的征象。 有人對一組 103 例臨床診斷癲癇和 50例正常人的 HCT 2 測量也顯示 78 ， HCT 2 增高是癲癇的特異征象，正常組無一例有HCT2異常，且 HCT 2 異常常與難治性癲癇相聯(lián)系，這很正常，因為HCT 2 異常常出現(xiàn)在 TLE 病例，而 TLE 是最常見的難治性癲癇類型。但在總共27例 HCT 2 異常者中， 有 5 例為非顳葉起源癲

34、癇。 但一項隨機抽取204 例無癲癇發(fā)作病人的MRI 所作的回顧性分析79 ，發(fā)現(xiàn) 29 例有近中顳葉異常， 其中 19 例僅僅有海馬萎縮，2 例僅僅有 T2WI 上信號增高， 8 例有兩者表現(xiàn)。研究認為， 當有海馬萎縮和 /或 T2WI 上信號增高， 只有臨床和其它征象支持癲癇時，才可作出 HS 的診斷 79,80 。在有些較大樣本的研究中顯示69,81,82 ，海馬外癲癇發(fā)作也可能出現(xiàn)HS 的征象，也稱雙重病變，即病人有潛在的癲癇源性結構病變和HS 兩者的 MRI 征象。在一項多中心研究中，對 167 例海馬外 TLE 和顳葉外癲癇的分析， 發(fā)現(xiàn)有 25 例雙重病變 70 。總的來說， 雙

35、重病變在結構病變癲癇中的發(fā)生率約為10%-15% 。然而，視不同的結構病變，雙重病變的發(fā)生率不同。如皮質發(fā)育異常與HS 共存的發(fā)生率有 25%-30% 70 。這可能是不同研究得出不同雙重病變發(fā)生率的一個原因83 。雙重病變的機制仍然不清楚，且MRI 無法判斷病變是否癲癇源灶 82 ，這時常需用深部侵入性EEG 來作出判斷。雙重病變的最佳治療手段仍然不清楚，盡管如果可能的話，手術切除硬化的海馬和結構病變兩者，似乎是最慎重的方式84 。需要對此類病人進行大樣本的手術預后相關性研究，以考察最佳的手術治療方法?？傊?， MRI 顯示的 HS 征象，其中包括 HCV 下降及 HCT 2 增高，是否 HS

36、 所致癲癇的特異征象仍有爭議。在有臨床癥狀支持，且HCV 、HCT 2 明顯改變時，則 HS 所致癲癇的診斷可靠性還是很高的。而如果HCV 和 HCT 2 輕度異常，那么在考慮異常海馬為癲癇灶時應慎重，應尋求其它手段的支持，如PET、 MRS ，甚至深部 EEG 等。六、 MRI 海馬定量測量與EEG 的關系：自從 HCV 測量在 1990 年應用于 TLE 以來 12 ，很多研究已經顯示 EEG 在 TLE 的定側上與 HCV 明顯降低之間有正相關關系12,45,85-88 。這些研究顯示的HCV 測量的敏感性和特異性根據(jù)研究的不同而不同，但所有研究均發(fā)現(xiàn)此兩種技術是相互補充的。在一項研究中

37、45 ，有人發(fā)現(xiàn)以顱外和顱內EEG 確定的癲癇灶的定側為標準， HCV 測量獲得 87%的一致率， 如與杏仁體體積測量一起考慮時，可提高到93%，研究顯示海馬和杏仁體體積測量在定側癲癇灶時是非常敏感的。還有研究 發(fā)現(xiàn)發(fā)作期 頻率的放電常與較嚴重的海馬萎縮相聯(lián)系，而 頻率的放電則與較輕的海馬萎縮相聯(lián)系89 。發(fā)作期平均放電頻率與海馬萎縮程度呈正相關，與兩側 HCV 比率呈負相關。因為HCV 測量在定側癲癇灶時的準確性很高，現(xiàn)在深部侵入性 EEG 的應用已經大大減少。如果MRI 海馬定量測量結果與臨床及頭皮EEG 表現(xiàn)一致，基本上就無需在術前進行深部侵入性EEG 評價 81,90 。由于 MRI

38、顯示的是海馬結構性異常，有時確定其發(fā)現(xiàn)是否為癲癇灶仍需EEG，甚至深部 EEG 的幫助。七、 MRI 海馬定量測量與病理發(fā)現(xiàn)的關系：幾項研究已經顯示MRI海馬定量測量與顳葉切除標本的病理發(fā)現(xiàn)之間的相關關系4,29,36,18,71,91,92 。無論是使用定性、半定量、還是定量神經病理學技術，都發(fā)現(xiàn)HCV 下降、HCT 2 增高與 HS 的嚴重性之間密切相關。HCV 和 HCT 2 兩者之間也密切相關93,94 。在 HS病人，組織學顯示的膠質細胞密度/ 神經元密度比率是一項重要的海馬定量MRI改變的病理基礎 22 。對 HS 的神經病理學分析結果與定量MRI 測量比較，發(fā)現(xiàn)海馬萎縮與CA1

39、、CA2 、CA3 、 CA4 及門區(qū)的神經元喪失和膠細胞增生有關，而HCT 2 增高則與 CA1 和門區(qū)的損害有關部門，兩者的病理基礎可能并不完全相同22 。神經元喪失引起HCV 下降，可能也引起HCT 2 增高。膠質細胞增生也可引起HCT 2 增高，因為富膠質細胞的白質的T2 弛豫時間要比富神經元的灰質來得長。有研究分析了病理結果與HCV 、 HCT 2 的關系，也證實HCV 與神經元喪失密切相關，而HCT 2 增高與神經膠質細胞增生密切相關。對HS 病例 HCT 2 和彌散系數(shù)（ ADC ）的研究表明，繼發(fā)于神經元喪失而引起的細胞外間隙擴張、自由水增加也是HCT 2 增高的原因 95,9

40、6 。這些研究發(fā)現(xiàn)表明HS 的嚴重性能在術前通過MRI 海馬定量測量來預測。 MRI 海馬定量測量在HS 引起的難治性TLE 的診斷、治療、預后、研究等方面都是有用的。八、 MRI 海馬定量測量與顳葉切除手術預后的關系：TLE 病人的 HCV 測量與顳葉切除手術預后的相關性已經得到證實64-67 。 MRI 應用于癲癇檢查以前已經發(fā)現(xiàn)，TLE 病人顳葉切除術后的標本如果病理顯示有HS，那么其術后發(fā)作得到控制的可能性要比病理顯示沒有海馬異常的病人大的多，但當時 HS 的確認只能在術后才能得到。早期的研究顯示64 ，EEG 定側與 HCV 測量提示海馬萎縮相一致的病例，97% 在顳葉切除術后可獲得

41、良好的預后（即免于發(fā)作或極少發(fā)作），而 HCV 測量無法定側的病例，其術后獲得良好的預后的比例僅僅為42%。一組研究分析了FDG-PET 、1H-MRS 、EEG、以及 HCV 測量與手術預后的關系，發(fā)現(xiàn)只有HCV 測量顯示的海馬萎縮與手術預后相關97 。HCT 2 測量研究也顯示單側HCT 2延長者手術預后好，而雙側HCT 2延長者手術預后較差 38 。在 MRI 顯示 HS 者，手術常可獲得良好的預后，而即使臨床和其它影像學高度懷疑HS，但MRI 顯示正常海馬者手術預后就明顯差的多7,35 ，所以對臨床和其它影像學提示為HS，有必要進行詳盡的MRI 檢查，而 MRI 未顯示異常海馬者，在考

42、慮手術治療時應謹慎。在臨床實踐中， HS 最常見的放射學征象是單側萎縮的海馬，而對側的海馬正常。顳葉切除術也是基于HS 是單側病變這樣的思想。然而尸檢研究，以及一些定量MRI 研究顯示，HS 在相當一部分TLE 病人是雙側病變 68 。實際上，根據(jù)HCV 測量結果，可將所有HS 病例分為四類 68 ：、單側海馬萎縮。即HS 出現(xiàn)在單側，而對側海馬完全正常。、雙側海馬不對稱萎縮。 HS 出現(xiàn)在雙側，但在其中一側更嚴重。、雙側海馬對稱性萎縮。即HS在雙側程度基本相同。、HCV 測量顯示兩側對稱性的正常海馬。即兩側海馬均沒有HCV測量可顯示的HS 征象。將 HS 分為四類代表了單側或雙側海馬損害的連

43、續(xù)分布情況，從嚴重的 HS 到 MRI 顯示正常的海馬。MRI 研究顯示， 使用 HCV 測量的絕對值判斷方法， 單側HS 以及雙側不對稱HS 病例兩者相似，均有較好的手術預后。而雙側對稱性HS 和對稱性正常 HS 的病例手術預后明顯更差64,68 ，但仍有可能免于發(fā)作。 Arrudal et al對一組 74 例 TLE術后跟蹤觀察了至少一年以上，并與術前的海馬、 杏仁體體積測量結果進行比較分析，手術預后按 Engel s分類法分類。發(fā)現(xiàn)單側近中顳葉萎縮組比雙側萎縮組及無明顯萎縮組預后明顯更好。在單側萎縮組，93.6%獲得良好的預后（ I 類或 II 類）。而在雙側萎縮組和無明顯萎縮組，分別

44、為61.7%和 50%。（ 67）另外還發(fā)現(xiàn)，術后預后良好的病例比預后差的病例有明顯更小的同側/ 對側的海馬比率 64-66,68 。這表明，單側萎縮或雙側萎縮病例的近中顳葉結構不對稱程度可能也是影響手術預后的一個重要因素?？傊?， MRI 海馬定量測量不僅有助于非病損性TLE 的發(fā)作灶定側，也是一項重要的預測預后的工具。對于單側海馬萎縮的TLE ， 93%-97% 的病例能期望在顳葉切除術后獲得良好的預后。而雙側海馬對稱性萎縮及無明顯萎縮者顯然預后要差的多，但并不排斥手術治療。在一些沒有明顯海馬萎縮的TLE病例，可能存在顳葉新皮質病變，這可能幫助解釋這組病人較差的手術預后。目前仍有必要對四類H

45、S 的術前海馬定量 MRI （ HCV 、 HCT 2）測量與手術預后之間進行大樣本的相關性研究，以證實四類 HS 的手術預后是否確實不同。如果的確不同， 那么還需要建立雙側海馬病變程度連續(xù)分布情況的定量域值，以區(qū)分手術后可能獲得良好預后和較差預后的不同病人組20 。九、 MRI 海馬定量測量與記憶功能的關系：因為近中顳葉結構，如內嗅皮質、海馬等在記憶功能中起著關鍵作用，因此多項研究表明36,62,63,98-101 ， HCV 測量顯示的海馬萎縮嚴重性與術前通過不同神經心理學測試手段顯示的記憶功能之間的關系，就不足為奇了?？偟膩碚f，左側HCV 與術前記憶功能之間的明確相關關系已在很多研究中得

46、到證實36,62,63,99 。幾項研究也顯示 HCV 測量確認的海馬萎縮與頸內動脈異戊巴比妥測試（IAP ）中差的記憶功能相關98,100,101 。有研究也顯示非詞匯記憶功能的損害與右側 HCV 下降有關 99 。盡管術后發(fā)作控制是TLE 病人顳葉切除術后最主要的評價因素，但術后最常見的認知并發(fā)癥是優(yōu)勢半球切除后的詞匯介導的記憶功能下降。功能與解剖完整性之間明確的聯(lián)系已經使 HCV 測量成為預測術后記憶功能的手段20,62,63 。這些研究表明HCV 、病人的性別、何側半球手術等均是影響術后記憶功能下降的獨立風險因素。左側優(yōu)勢半球側顳葉切除后， 面臨最大詞匯記憶功能下降風險的病人是這些有左

47、右兩側海馬對稱性萎縮的病例，其次是兩側HCV 正常的病例，其中又以男性病人的風險為大。詞匯記憶功能下降風險最小的是有左側海馬單側萎縮的病例，這組中男性的風險稍大于女性。研究顯示HCT 2 也是獨立于HCV 的術后記憶功能變化的相關因素102 。此研究分析了一組近中顳葉癲癇（MTLE ）病例手術前后的記憶功能變化情況，并與術前HCV 及 HCT 2 進行分析。研究顯示在左側TLE 病例，左側HCT 2 高，則術后記憶功能越好，左側HCT 2 較右側高的越多，則術后術后記憶功能相對越好。而對于右側TLE 病例，如果左側HCT 2 越高，則預示術后記憶功能相對越差。多元回歸顯示，如果左側TLE 病例

48、，其術前記憶功能越好，102且左側 HCT 2 越高， 則術后記憶功能越好。一項研究分析了MTLE 病例記憶能力與MRS分析 NAA/ （Cho+Cr ）比率和 HCT 2 的關系，發(fā)現(xiàn)NAA/ （ Cho+Cr ）比率或 HCT 2 單獨與記憶能力并不相關，但如果兩者均異常，則與記憶能力相關。其中左側海馬與詞匯記憶相關，而右側海馬與視覺記憶相關103 。對一組擬進行手術的難治性TLE 病例進行 HCV 、HCT 2 與IAP 的比較分析，顯示單側TLE 的相應 HCV 或 HCT 2 與同側 IAP 得分并不相關，但兩側HCV 和 HCT 2 的不對稱性與 IAP 得分的不對稱性有明顯相關性

49、104 。研究中所有單側HCV和 HCT 2 異常且有一致的EEG 表現(xiàn)者均通過IAP 試驗， 2 例失敗者都為HCV 和 HCT 2 顯示雙側海馬異常者 104 。仍需要進一步的研究確這些發(fā)現(xiàn)， 并確定是否 MRI 海馬定量測量提供的預后信息是IAP所提供信息的補充或者可部分替代其作用。十、 MRI 海馬定量測量在揭示 HS 病因及其進展方面的應用：小兒期熱性驚厥，尤其是復雜性熱性驚厥與HS 之間有明確的聯(lián)系，但其中的因果關系仍然不清楚。幾項研究已經表明，海馬定量MRI 分析顯示的海馬萎縮與T 2 弛豫時間延長與小兒期的熱性驚厥史有關105,109 。即使是對一組同為MTS 病例的分析，也顯

50、示有小兒期熱性驚厥史者其同側 HCV 更小， HCT 2 更長，兩側的HCV 和 HCT 2 不對稱性更明顯 110-112 。對這一現(xiàn)象的解釋仍有爭議。一種解釋為小兒期的熱性驚厥損害了海馬，因此是HS 的一個原因。 另一種解釋是小兒期的熱性驚厥是因為先前有海馬損害（產前或圍產期的損害）才發(fā)生的。對一組 17 例熱性驚厥在首次驚厥發(fā)作后14 天以內作 HCV 和 HCT 2 測量，顯示9 例有兩側 HCV 不對稱，而HCT 2 未顯示任何發(fā)作后水腫征象，正常對照組則沒有表現(xiàn)為兩側HCV 不對稱者，提示至少有部分海馬異常者是熱性驚厥發(fā)作前即已存在的113 。一個相關的問題是，HS 是癲癇反復發(fā)作的原因還是結果。幾項研究顯示，HCV 、HCT 2與癲癇發(fā)作的病程和頻率沒有明顯的相關性106,109