淺論細菌性肝膿腫78例臨床分析

1、淺論細菌性肝膿腫78例臨床分析         【摘要】  目的 總結(jié)78 例細菌性肝膿腫的診治經(jīng)驗。方法 對20012005年診治的 78 例細菌性肝膿腫患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 寒戰(zhàn)、高熱、右上腹脹痛、肝腫大、白細胞計數(shù)升高是細菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn),B超首診陽性率達94%以上,大部分患者在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流而治愈，經(jīng)腹切開引流和肝部分切除術(shù)仍是不可或缺的治療方式。結(jié)論 細菌性肝膿腫宜采取個體化的治療方案。 【關(guān)鍵詞】  細菌性肝膿腫 診斷 治療全身各部化膿性

2、感染均可繼發(fā)細菌性肝膿腫，近年由于新型抗生素的應(yīng)用、超聲顯像及超聲導(dǎo)引下肝穿刺技術(shù)的推廣，細菌性肝膿腫的預(yù)后已明顯改善?，F(xiàn)將我院20012005 年間收治的78 例細菌性肝膿腫患者的診斷和治療作一分析。   1  臨床資料1.1   一般情況   年齡3376 歲;其中男性55 例（70.51%）,女性23 例（29.49%）,男女之比為2.39:1;其中伴有糖尿病者31 例（39.75%），膽囊結(jié)石者23 例（29.49%）,膽管結(jié)石11 例（14.10%）,膽系感染者5 例（6.41%）,低蛋白血癥者22 例（28.21

3、%）,出現(xiàn)胸腔積液者7 例（8.97%）；住院時間1460 d；發(fā)病時間:518 d；膿腫個數(shù)及所在部位的分布:多發(fā)膿腫9  例（11.54%）,單發(fā)膿腫57 例（73.08%）,膿腫位于右肝45 例 （57.69%) , 左肝9 例（11.54%) , 左肝及右肝9 例 （11.54%),膿腫范圍在212 cm之間。78 例患者中表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、右上腹脹痛, 肝腫大、白細胞計數(shù)升高 57 例 （73.08%) ,首次B超檢查診斷74 例（94.87%）, 誤診4 例（5.13%），其中膈下膿腫2 例, 膽囊炎2 例。1.2  膿液細菌培養(yǎng)及藥敏  

4、全組手術(shù)引流及穿刺引流者均行膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，其中53例（82.81%）獲陽性結(jié)果，11例（17.19%）無細菌生長。病原菌中，克雷白桿菌21例（39.62%），大腸埃希菌16例（30.19%），混合菌6例（11.32%），金黃色葡萄球菌8例（15.09%），厭氧菌2例（3.77%）。藥敏結(jié)果提示對抗生素的敏感性：（1）克雷白桿菌依次為頭孢吡肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、慶大霉素；（2）大腸埃希菌對頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素敏感率較高；（3）金黃色葡萄球菌依次為萬古霉素、亞胺培南、頭孢他啶、阿米卡星；（4）1例除泰能外均耐藥，細菌培養(yǎng)結(jié)果為糞球菌D群。

5、1.3  臨床治愈標準   疼痛癥狀消失,體溫及血常規(guī)正常,膿腔消失或近似消失,且隨后檢查無復(fù)發(fā)跡象。1.4  治療結(jié)果   患者入院后即給予廣譜抗生素或根據(jù)膿液培養(yǎng)加藥敏選擇性使用抗生素,并針對病人不同的營養(yǎng)狀況采取積極的營養(yǎng)支持,如有低蛋白血癥可給白蛋白或新鮮血漿輸注,有嚴重貧血的病人給予輸注全血或紅細胞，對糖尿病病人積極糾正血糖至正常水平,同時防止其并發(fā)癥的發(fā)生，另外根據(jù)影象學(xué)資料選擇不同的治療方案，其中11 例(14.10%)采用內(nèi)科保守治療, 治愈9 例, 2 例改用經(jīng)皮肝穿刺置管引流治愈；52 例(53.85%) 直接采用

6、經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流, 50 例治愈,2 例改行經(jīng)腹切開引流治愈； 10 例(12.82%)直接采用經(jīng)腹切開引流, 均治愈；5 例(8.93%)直接行肝部分切除，均治愈。   2  討論2.1  臨床表現(xiàn)及診斷   細菌性肝膿腫高發(fā)年齡5070 歲，男、女發(fā)病比例約為1.42.51,本組為2.391，與文獻報道一致。本病大多起病急驟、病情重,全身中毒癥狀明顯,以寒戰(zhàn)、高熱、右上腹脹痛、肝腫大、外周血白細胞計數(shù)上升為典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，本組資料同時具備以上臨床表現(xiàn)67例，占85.90%。另外還有部分患者伴乏力、納差、皮

7、膚鞏膜黃染、肝臟腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高、高血糖、貧血和低蛋白血癥等表現(xiàn)。個別患者可因膿腫破潰導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、膿胸、心包炎和膽道大出血等。B超和CT是診斷肝膿腫的重要手段，B超是診斷肝膿腫的首選檢查, B 超檢查可分辨肝內(nèi)直徑2 cm 的膿腫病灶, 可以明確膿腫的多少、部位和大小, 操作簡便、安全、方便, 且可以隨時重復(fù)檢查, 必要時可在 B 超引導(dǎo)下進行穿刺, 穿刺抽出膿液即可明確診斷又可進行細菌培養(yǎng)、藥敏實驗, 選擇有效抗菌藥物。本組資料顯示根據(jù)細菌性肝膿腫典型的臨床表現(xiàn), 結(jié)合 B 超或CT檢查,臨床診斷并不困難。但在早期病例, 如小膿腫或膿腫部位較深時, 易被誤診認為是肝臟毗鄰臟器的炎癥,

8、或不明部位的感染而被誤診。誤診原因可能為：患者就診時為疾病早期, 癥狀及檢查結(jié)果缺乏特異性； 廣譜抗生素的早期應(yīng)用使病程延緩或好轉(zhuǎn); 只注意原發(fā)病而疏忽并發(fā)細菌性肝膿腫的存在或只注意并發(fā)癥而疏忽原發(fā)細菌性肝膿腫的存在；過分依賴超聲或 CT檢查，不能僅憑 12 次檢查陰性就輕易否認本病，對于此類病例只要具備穿刺條件行超聲或CT引導(dǎo)下穿刺對明確診斷有重要意義。本組有4 例誤診，給治療帶來不必要的困難，值得思考。2.2  治療   細菌性肝膿腫是繼發(fā)性病變，對原發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)治療可預(yù)防肝膿腫形成，對肝膿腫強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，根據(jù)具體情況選擇適當?shù)闹委煼桨浮?.2.1

9、  非手術(shù)治療   細菌性肝膿腫是一種嚴重的消耗性疾病, 常伴有中毒、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂, 故應(yīng)給予充分營養(yǎng), 必要時可多次小量輸新鮮血和血漿以增強機體抵抗力, 合并糖尿病者及早用胰島素控制血糖至正常。細菌性肝膿腫為重癥感染, 在沒有得到細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前, 應(yīng)用強有力的能同時覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的大劑量廣譜抗生素做起始治療是必要的,同時應(yīng)考慮合并厭氧菌感染的可能,故應(yīng)常規(guī)加用抗厭氧菌藥物。對已控制發(fā)熱、膿腔基本消失、白細胞計數(shù)和分類基本正常的患者,應(yīng)繼續(xù)口服抗生素,以鞏固療效和防止復(fù)發(fā)。2.2.2  超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽膿和

10、（或）置管引流術(shù)   隨著影像技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,細菌性肝膿腫診斷和定位的準確性大為提高,各種介入性療法應(yīng)運而生,目前對無禁忌證患者,將在應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流作為治療細菌性肝膿腫的首選治療方法1,2。本組經(jīng)皮肝穿抽膿和（或）置管引流并配合靜脈應(yīng)用抗生素治療52 例，有效率達66.67%。其優(yōu)勢在于: 在局部麻醉下操作，技術(shù)相對簡單,創(chuàng)傷小,痛苦輕,風(fēng)險低,并發(fā)癥少,并可縮短病程，降低醫(yī)療費用;超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肝穿抽膿、沖洗、注藥或置管的整個過程均為可視下操作,準確性高,避免醫(yī)源性損傷,同時,穿刺針及導(dǎo)管能準確地進入膿腔底部,引流充分,療效確切；也可

11、作為外科手術(shù)治療前的應(yīng)急措施,以改善患者全身狀況,為進一步擇期手術(shù)創(chuàng)造條件和時機。本療法尤其適用于膿腫局限的單發(fā)性或雙發(fā)性肝膿腫,對于年老體弱,同時合并有冠心病、糖尿病等疾病以及病情重不能忍受手術(shù)者,也不失為一種好的選擇3。         2.2.3  經(jīng)腹切開引流術(shù)   目前,開腹手術(shù)切開膿腫引流仍有一定的積極意義,具有定位準確,對膿腫及原發(fā)灶可一并處理,以及療效確切等優(yōu)點。本組資料中10 例(12.82%)直接采用經(jīng)腹切開引流,2  例穿刺引流失敗后改為切開引流，均取得

12、滿意療效。有下列情況應(yīng)考慮經(jīng)腹切開引流:不配合膿腫穿刺的病人，如兒童，或穿刺引流不暢、膿腫無明顯縮小、臨床表現(xiàn)無明顯改善或進行性加重者;伴有原發(fā)病變需要手術(shù)處理者;膿腫壁厚,非手術(shù)治療效果差的慢性細菌性肝膿腫;膿腫破潰或估計有破潰可能者;肝右葉的前側(cè)、左外葉、尾狀葉、肝右葉膈頂部或后側(cè)的細菌性肝膿腫,與腹壁緊密粘連者；診斷不明確,與肝癌難以鑒別。2.2.4  肝部分切除術(shù)   此為目前重要的治療手段，可以徹底去除膿腫病變。本組資料5例直接行肝部分切除術(shù)，均治愈。其適應(yīng)癥： 局限性膿腫，多應(yīng)用于左肝的膽源性肝膿腫；慢性厚壁性膿腫，切開引流不易使膿腔閉合； 合并基礎(chǔ)情

13、況，局部肝組織失去正常生理功能，如肝外傷后、肝癌栓塞治療后組織壞死等；已形成與膿腔相通且長期不愈的竇道者;膿腫與膽道相通,長期引流處理但不愈合者;位于肝臟前緣的較大膿腫,隨時有可能破潰入腹腔致感染擴散者4。2.2.5  腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)   近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展, 腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)其優(yōu)勢在于：損傷小,能直接抽吸出膿液且比較徹底地治療膿腫,克服了反復(fù)穿刺的缺點,對腹腔臟器干擾輕,腹腔污染的機會小,手術(shù)時間短,術(shù)后恢復(fù)快,特別是切口感染的幾率大大減少，而且術(shù)中還可以處理一些簡單的原發(fā)病,如膽管切開取石等5。其適應(yīng)證為:膿腫較大、位置表淺、不易穿刺者,如膈

14、下肝膿腫;經(jīng)積極抗菌支持治療及穿刺引流后膿腔不縮小,體溫?zé)o下降者;單發(fā)性肝膿腫經(jīng)保守治療無效者42069-2071。本組資料因受技術(shù)設(shè)備限制未采取此治療方案。   細菌性肝膿腫的治療方案較多,目前較常選擇的方案有非手術(shù)治療和在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上實行經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流、經(jīng)腹膿腫切開引流、肝部分切除及腹腔鏡肝膿腫引流術(shù)等，其中以經(jīng)皮肝穿刺抽膿或置管引流術(shù)是治療細菌性肝膿腫的首要選擇，隨著技術(shù)的不斷進步，腹腔鏡有逐步替代開腹手術(shù)的趨勢，是穿刺引流治療以外的另一安全治療手段。近年來抗生素給藥方式不僅僅局限于靜脈滴注,在微創(chuàng)、內(nèi)鏡方面有很多新技術(shù)的應(yīng)用6,如肝總動脈置管局部給藥、

15、內(nèi)鏡下括約肌切開+局部抗生素持續(xù)泵入等。總之，細菌性肝膿腫不應(yīng)過分強調(diào)單一治療方法, 應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的治療方案?！緟⒖嘉墨I】  1 Rendon UP,Macias RMA,Correro AF, et al.Hepatic abscesses:Is simple aspiration puncture with echography control an alternative to catheter drainageJ.Gastroenterol Hepatol,2000,23(10):470-473.2 Petri A,Hohn J,Hodi Z, et al.Pyogenic liver abscess:20 years experience.Comparison of results of treatment in two periods J.Langenbecks Arch Surg,2002,387(1):27-31.3 李相泰,李香蘭,王紅月.B型超聲導(dǎo)向經(jīng)皮置管引流治療肝膿腫6例J.臨床薈萃,2000,15(16):738.4