主動脈夾層護理查房記錄

1、主動脈夾層護理查房記錄主持人： xxx主查人： xxx時間： 2013-4-9科室：心內(nèi)科二區(qū)參加人員：高級職稱：中級職稱： 3 人初級職稱： 13 人進修生實習(xí)生 ; 0 人參加人員簽名：護理部成員： xxx相關(guān)科室護士長：xxxxxxxxx外科室護士：xxxxxx xxxx本科室成員：xxx xxx xxx xxx查房得主題 ：主動脈夾層瘤病人護理查房得形式 ：教學(xué)查房查房得目標(biāo) ：1、熟悉主動脈夾層相關(guān)知識2、掌握主動脈夾層患者得護理3、理解主動脈夾層治療新進展、主持人發(fā)言xxx 護士長（副主任護師）尊敬得護理部領(lǐng)導(dǎo)、各位老師、各位同仁：今天得查房主下午好！ 首先歡迎各位百忙之中抽出時間

2、來參加我科得護理查房及指導(dǎo)工作。 題就是：主動脈夾層瘤病人護理。首先由請主管該病人得李梅護師報告病例。二、病情匯報xx （護師）：患者 男性 57 歲 因突發(fā)胸背痛 8 小時入院。160/90mmHg,之前無發(fā)熱、盜汗,自訴于 3 年前開始出現(xiàn)頭昏癥狀，昏脹感明顯，當(dāng)時測血壓 無夜尿，無浮腫，且未訴頭痛、嘔吐，無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無暈厥、黑朦，多在活后 或休息不好時表現(xiàn)頭昏明顯,為陣發(fā)性,休息或血壓下降后癥狀稍改善,血壓最高超過 180/110mmHg未予重視，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷治療（具體治療方案不詳），間斷服藥（具體藥名不詳），未監(jiān)測血壓，上述癥狀反復(fù)發(fā)作。8 小時前，患者無明顯誘因突

3、發(fā)胸背劇痛，持續(xù)壓榨感，逐漸加重。既往史 ：有 “高血壓病 ”病史，未規(guī)律服藥，其父母兄弟均有高血壓病病史；有脾切除手術(shù)史。個人史、婚育史 無特殊。輔助檢查： CTA 示 1、主動脈夾層（ Debakey 3 型）。病例報告完畢。三、護理體查全體人員到病房，主查人 xxx 主管護師攜帶用物對患者進行體查：1、測生命體征： T: 36、4C P： 64 次/分R: 19 次/分BP: 123/70 mmH（左上肢） 120/73 mmHg（右上肢） 2、全身評估體查：神清，自動體位，營養(yǎng)中等，全身皮膚完整。頸靜脈無充盈，雙上肢橈動脈搏動無明顯差異， 心臟各瓣膜區(qū)聽診無雜音。 腹部無隆起， 平軟、

4、 無明顯壓痛、 反跳痛。下肢皮膚溫度顏色可，雙下肢脛前輕度水腫。足背動脈搏動明顯。3、社會心理文化因素：病人本身對血壓控制、 之后得手術(shù)效果及費用比較擔(dān)心， 。家人悉心 照顧。四、討論：Xxx （主管護師） ： 病情已介紹完畢，體查評估也完成了，請大家積極發(fā)言，討論一下患 者得情況， 提供護理診斷 （問題）及護理措施。 首先由請我們得新同事郭玉霞跟我們一起復(fù) 習(xí)一下主動脈夾層得定義。xxx （護士）：主動脈夾層動脈瘤 指主動脈腔內(nèi)得血液通過內(nèi)膜得破口進入主動脈壁中層而 形成得血腫， 簡稱主動脈夾層。 正常成人得主動脈壁可耐受巨大得壓力， 當(dāng)主動脈壁有病變 或缺陷時，使內(nèi)膜與中層之間得附著力降低

5、。在血流沖擊下，先形成內(nèi)膜破裂，繼之，血液 從裂孔沖入動脈中層， 形成血腫， 并不斷向近心端與或遠心端擴展， 引起主動脈壁裂開與 相應(yīng)內(nèi)臟供血不足等嚴(yán)重癥狀。1 、高血壓 我們今天討論得患xxx （主管護師） ：定義陳述得很詳細。主動脈夾層病因包括：者就有高血壓病史，而且有高血壓家族史。2 結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病 如馬凡（ Marfan ） 綜合征 3、動脈粥樣硬化。了解了該病得定義及病因之后，我們今天還要一起學(xué)習(xí)一下主動脈夾層患者有哪些癥狀？xx （護士）：多數(shù)患者表現(xiàn)為突感胸部疼痛、患者因劇痛而有休克外貌，焦慮不安、大汗淋 漓、面色蒼白、心率加速等。Xxx （主管護師） ：心血管科得病人胸

6、部疼痛得還有急性心梗得病人。一般來講心肌梗死得病人在心電圖與心肌酶學(xué)上會有很明顯得變化。但就是夾層病人就是沒有得。 另外心梗得病人血壓多下降，但就是夾層得病人血壓多升高。xxx護士長（副主任護師）：主動脈階層分為川型，I型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈，此型最為常見；II 型：內(nèi)膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓； III 型：內(nèi)膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或與腹主動脈。該患者就是 III 型。Xxx （主管護師） ：我們一起學(xué)習(xí)了定義、癥狀、分型，以及與心肌梗死病人得鑒別。下面我們針對這位病人提出會問題。劉湘蓮（護師） ：患者存在

7、得護理問題有：1、疼痛 ：與夾層形成導(dǎo)致主動脈撕裂有關(guān)2。有血管破裂出血得危險 :與原發(fā)病及血壓控制不佳有關(guān)。3、焦慮、恐懼 :與劇烈疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)。4、有便秘得危險： 與絕對臥床休息有關(guān)。 5、知識缺乏 ：缺乏疾病知識及康復(fù)知識。xxx （主管護師）：護理問題提得比較全面。既然患者存在得這么多得護理問題，我們就解決這些問題，達到護理目標(biāo)。xxx （護士）：疼痛 通常收縮壓控制在 100mmHg 以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起得劇烈、 難以忍受得疼痛也就是刺激血壓增高得因素， 在應(yīng)用降壓藥物同時， 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。 對單純得煩燥、 入睡困難可給予安定 10

8、mg 肌內(nèi)注射， 協(xié)助患者采取舒適得體位，創(chuàng)造安靜、 整潔、空氣清新得病房環(huán)境， 根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩得音樂，增加家屬得陪伴， 輕柔有節(jié)律得按摩， 轉(zhuǎn)移注意力， 使患者情緒放松。 當(dāng)疼痛緩解， 提示夾層停止伸延，如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，應(yīng)警惕夾層擴張。xxx （主管護師） :患者疼痛發(fā)作時，護士應(yīng)陪伴在患者身邊，做好患者安撫工作。給患者心理支持。xxx （護師）：主動脈夾層毀滅得并發(fā)癥莫過于瘤體進一步撕裂導(dǎo)致破裂,所以這也就是我們護理夾層病人得重中之重。 控制好患者得血壓尤其重要， 遵醫(yī)囑給予降血壓藥物， 每半小時測血壓 1 次，根據(jù)血壓調(diào)整藥物得速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓

9、維持在6075mmHg、囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。xxx （主管護師）：周紅華講得預(yù)防瘤體破裂控制血壓就是一方面,控制患者心率也就是一方面。故應(yīng)同時輔以 B受體阻滯劑以抑制心肌得收縮力，使心率維持在6080次/min，遵醫(yī)囑給予美托洛爾口服劑。 使用3受體阻滯劑得過程中需注意心率不可太慢。如患者心率低于60 次/分應(yīng)及時報告醫(yī)生減量活著停藥。xx （護師） ：提到使用硝普鈉控制血壓，我就來講講使用硝普鈉得注意事項， 硝普鈉應(yīng)當(dāng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用過程中應(yīng)注意避光。6 8小時更換。硝普鈉使用過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化， 做好知識宣教， 囑患者不可自行調(diào)節(jié)藥物速度。 注意觀察患者有無

10、不良反應(yīng)發(fā)生。如有無低血壓，氰化物中毒等現(xiàn)象。xxx （護師） ：我想補充一點得就就是使用硝普鈉得過程中減量得速度不宜太快，應(yīng)慢慢把泵速減下來， 更換硝普鈉得時候不能中斷太久。 換藥時切忌不可推注射器活塞， 以免短時間就 是大量藥物進入患者體內(nèi)。xxx 護士長（副主任護師） ： 這一點補充得很好，這就是工作中得細節(jié)問題，不單就是硝普 鈉，我們科室所有得血管活性藥物包括硝酸甘油、多巴胺等都需要注意這一點。及時xx （護士）：焦慮、恐懼 我們會注意到患者總就是會問血壓控制怎么樣，手術(shù)效果怎么樣。因此在鎮(zhèn)靜止痛與控制血壓、心率得同時，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強心理護理。評估患者得應(yīng)激反應(yīng)與情緒狀態(tài)

11、， 并確定相適應(yīng)得心理護理對策。 給患者提供情感支持， 以 啟發(fā)患者樂觀期待， 淡化患者對預(yù)后得憂慮， 消除其恐懼心理；給予患者信息支持，使她獲 得本疾病治療及護理知識，從被動接受治療、 護理轉(zhuǎn)為主動參與治療、 護理，幫助她形成新 得生活方式，為回歸家庭、社會及提高生存質(zhì)量打下良好得基礎(chǔ)。xxx （主管護師）：得確患者保持良好得心態(tài)對我們得治療與護理都非常得重要。作為護 理人員我們不但給患者疾病得治療， 同時還要注意患者就是個完整個體， 應(yīng)給與情感得 交流。xx （護士）：部分得患者由于排便或排尿得時候血壓升高出現(xiàn)主動脈夾層得破裂而導(dǎo)致 死亡?；颊哂捎卺t(yī)源性限制，生活形態(tài)改變，引起 便秘，應(yīng)積

12、極處理便秘。鼓勵患者適 當(dāng)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，保持大便通 暢。不可用力解大便。xx （護師）：這里還需要注意得就就是，夾層得病人便秘禁忌灌腸。xxx 總護士長（副主任護師） ： 這就充分護理得共性與個性，不同得患者我們要有不一 樣得處理方法。工作中不能照搬教科書。xx （護師）：知識缺乏 患者來自農(nóng)村，發(fā)現(xiàn)高血壓后沒有規(guī)律服藥、沒有戒煙控制好血 壓，從而導(dǎo)致發(fā)生主動脈夾層。我們要用通俗易懂得語言，做好知識宣教，取得患者以 及家屬得認(rèn)同， 會為我們得治療護理帶來更好得效果。 向病人及家屬宣傳原發(fā)性高血壓 得病因、誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法等有關(guān)知識，讓病

13、人了解原發(fā)性高血壓雖難以徹底 治愈，但通過調(diào)整生活方式與服用降壓藥物，可將血壓控制在一個合適得水平，改善預(yù) 后。xxx （主管護師）：由于病情需要，我們要求患者嚴(yán)格臥床。那么有誰來講講我們要為患 者提供哪些基礎(chǔ)護理xx （護士）： A、為患者提供整潔清新得病房環(huán)境 ：室內(nèi)光線柔與，定時通風(fēng)換氣，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度在18C20C，避免因冷熱刺激而致血壓升高。B、囑咐患者戒煙 C、取得家 屬配合減少探視、D、急性期患者不宜翻身更換體位，應(yīng)用氣墊床、按摩受壓部位，預(yù)F、防壓瘡，保持皮膚完整性。E、每2h協(xié)助患者作下肢被動功能鍛煉，預(yù)防血栓形成。為患者做好生活護理，保持口腔清潔，皮膚清潔，保持床單位清潔干燥

14、，提高患者舒適 度。xxx 總護士長（副主任護師） ：根據(jù)馬斯洛層次需要理論，吃穿就是最基本需要，還請 那位為我們講講患者飲食護理。xxx （主管護師） ：劇烈得腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食， 疼痛緩解時給予流質(zhì)飲食， 血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。 給予低鹽低脂 飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等 食物，多食入新鮮蔬菜、水果，保持二便通暢。xxx （主管護師）：主動脈夾層現(xiàn)在治療主要就是血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療，即帶膜支架植入術(shù)。優(yōu)點： 1、導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受 。 2、避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致得一

15、些并發(fā)癥。xxx 總護士長（副主任護師） ： 今天我們就是在心內(nèi)科討論這種主動脈夾層病人，就是 內(nèi)科得治療與護理，所有得一切得護理就就是為了，以保證之后得手術(shù)。我今天還請來 兩位外科得護士長，我們也來聽聽她們有什么不一樣得見解。xxx 護士長（副主任護師） ： 我覺得彭總有句話總結(jié)得特別到位，這種病人就就是保證 瘤體不再延伸、破，裂，因為瘤體得破裂將直接導(dǎo)致患者得死亡，無法挽回。心內(nèi)科同 事已經(jīng)講得非常得詳細，我們科室得話，這種病人會常規(guī)采取半臥位，這樣做得好處在 于可以改善患者得呼吸，進食得時候可以避免嗆咳，因為嗆咳也會就是負壓增加。xxx 護士長（副主任護師） ： 護理問題與護理診斷都講得很詳細了。我仔細瞧了您們寫 得護理文書。提出一點就就是，寫到患者訴腹痛，沒有描述患者疼痛得性質(zhì)，部位?；紤?yīng)特別注意腹部者訴腹痛得時候我們應(yīng)該注意就是否就是患者夾層在想腹主動脈延伸， 得體征，如有無膨隆、有無壓痛、反跳痛等。xxx （主管護師）：主動脈夾層進展快，誤診率、病死率高，就是臨床上少見而嚴(yán)重得急 癥。我們護理人員應(yīng)對本病特征有充分認(rèn)識，嚴(yán)密觀察病情變化，熟練