復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑

1、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑2016 年版）、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 一）適用對象。第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ ICD-10 ： A15.028,A15.029 ）。二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)WS288-2008 ），中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008 年版 ），臨床診療指南 ?結(jié)核病分冊1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱） 、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2. 體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3. 影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4. 痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5

2、. 既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于 1 個(gè)月。5三）治療方案的選擇。中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008 年版 ），臨床診療指南 ?結(jié)核病分冊 ，耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南2010 年版）。1.藥物治療方案：1 ） 推 薦 治 療 方 案 ： 2SHRZE/6HRE2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或 3HRZE/6HRE ( H :異煙肼，R :利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇，S:使用 SHRZE 方案治療 2 月，繼續(xù)期使用HRE 方案治療 6月；或強(qiáng)化期使用 HRZE 方案治療 3 月，繼續(xù)期使用 HRE方案治療 6 月。2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核

3、藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥 類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。4）療程一般 8 個(gè)月。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程。5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥 物劑量或藥物。2. 根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對癥治療。四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 28-35 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ： A15.028 ， A15.029 復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間

4、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)； 2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C 反應(yīng)蛋白、血尿酸；4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查； 2）耐藥結(jié)核病檢查； 3）支氣管鏡檢查 （懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）4）胸部 CT 檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者） 尿妊娠試驗(yàn)（育

5、齡期婦女）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸┨挡榘┘?xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）疑合并腫瘤患者） 。七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他 路徑。3. 進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4. 原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象: 患者姓名: 住院日期:第一診斷 為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10 : A16.2）性別：年齡：門診號：住院號： 年 月 日 出院日期:年 月 日

6、 標(biāo)準(zhǔn)住院日:28-35住院期間住院第1-3天主 要 診 療 工 作詢問病史及進(jìn)行體格檢查 完善必要檢查， 完成病歷書寫 根據(jù)病情對癥、 上級醫(yī)師查房，初步評估病情支持治療 制定診療計(jì)劃確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情 同意書，開始抗結(jié)核治療全科病案討論，上級醫(yī)師定期查房，完 善診療計(jì)劃處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案 觀察藥品不良反應(yīng)住院醫(yī)師書寫病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)二-三級護(hù)理二-三級護(hù)理普食普食抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：重血常規(guī)、尿常規(guī)既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn) 肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳對癥治療醫(yī)染性疾病篩查、血沉、C反應(yīng)蛋白抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎囑痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和 菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）功能（含膽紅素）胸片檢查（必要時(shí)）心電圖、胸片 聽力、視力、視野檢查（有條件時(shí)）既往基礎(chǔ)用藥對癥治療 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作入院護(hù)理評估（生命體征測量，病史詢問 及體格檢查）告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成 指導(dǎo)留痰靜脈取血 入院健康宣教 心理護(hù)理通知營養(yǎng)科新患者飲食 完成護(hù)理病歷書寫 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)檢查檢驗(yàn)前的宣教做好住院期間的健