保險專業(yè)代理機構(gòu)董事長(執(zhí)行董事)、高級管理人員任職資格申請表講解

1、保險專業(yè)代理機構(gòu)董事長（執(zhí)行董事）高級管理人員任職資格申請表姓名：擬任職務(wù)：機構(gòu)名稱（印章）：申請日期：姓名性別民族昭八、片出生年月政治面貌國籍證件名稱證件號碼學歷學位手機號碼E-MAIL通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學習經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學校專業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓經(jīng)歷起止年月培訓內(nèi)容培訓單位培訓證書起止年月工作單位、部門職務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作經(jīng)歷工作業(yè)績及獎懲情況申報事項保險代理機構(gòu)擬任高級管理人員應(yīng)對照如下事項如實申報，在“是”或“否”“如有必要，可另附書面材料對肩關(guān)事項作出說明。不得擔任保險代理機構(gòu)董（一）無民事行為能力或限制民事行為能力人是（）否（）（二）因貪污、賄賂、侵

2、占財產(chǎn)、挪用財產(chǎn)或破壞社會經(jīng)濟秩序，被判處刑罰，執(zhí)行期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)行期滿未逾5年是（）否（）（三）擔任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉的法定代表人或擔任破產(chǎn)清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破產(chǎn)負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任的,自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未逾3年是（）否（）事長執(zhí)行董事高級管理人員的各種情形（四）擔任因違法被吊銷許可證的保險公司或保險中介機構(gòu)的董事、監(jiān)事、高級管理人員，并對被吊銷許可證負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任的，自許可證被吊銷之日起未逾3年是（）否（）（五）因違法行為或者違紀行為被金融監(jiān)管機構(gòu)取消任職資格的金融機構(gòu)的董事

3、、監(jiān)事、高級管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（）否（）（六）被金融監(jiān)管機構(gòu)決定在f期限內(nèi)不得進入金融行業(yè)的，期限未滿是（）否（）（七）受金融監(jiān)管機構(gòu)警告或者罰款未逾2年是（）否（）（八）個人所負數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）否（）（九）正在接受司法機關(guān)、紀檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)官機構(gòu)的調(diào)查是（）否（）（十）中國保監(jiān)會規(guī)定/、適合擔任高級管理人員的其他情形是（）否（）其他應(yīng)向保險監(jiān)管機構(gòu)進行（一）曾受過其他刑事處罰是（）否（）（二）曾接受過司法機關(guān)、紀檢或監(jiān)察部門的審查是（）否（）（三）曾受過金融監(jiān)管機構(gòu)的行政處罰是（）否（）（四）曾受過保險行業(yè)組織處分是（）否（）申報的各種情形（五）曾有

4、故意/、履行數(shù)額較大的到期債務(wù)等/、誠信行為是（）否（）（六）曾對重大工作失誤或經(jīng)濟案件負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任是（）否（）（七）曾對保險公司、保險中介機構(gòu)的違規(guī)行為負有個人責任或直接領(lǐng)導(dǎo)責任是（）否（）（八）申請時仍在保險公司或其他保險中介機構(gòu)中工作或者持有股份是（）否（）（九）曾被金融監(jiān)管機構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請是（）否（）（十）還存在其他影晌保險監(jiān)管機構(gòu)進行任職資格審查、應(yīng)予中報的情形是（）否（）備注申 請 人 應(yīng) 提 交 的 其 他 材 料（一）關(guān)于進行任職資格審核的請示；（二）擬任用高級管理人員的決議；（三）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員身份證明、學歷證明、工作經(jīng)歷

5、證明復(fù)印件；（四）申請人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請人有境外金融機構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗的，應(yīng)當提交最近2年未受金融機構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（五）最近3年的個人信用報告以及是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；（六）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級管理人員在存在潛在利益沖突的機構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會、股東大會同意兼職的證明。作為保險專業(yè)代理機構(gòu)擬任高級管理人員，本人保證所提交的所有任職資格審查材料真實、合法，并將為此承擔一切法律責任。真實性聲明聲明人簽名:鄭重聲明，呈交的所有材料均屬實，如有虛假或隱瞞，承擔相應(yīng)法律責任。保險專業(yè)代理法人機構(gòu)公章：時間：注：1.填寫內(nèi)容須用計算機依格式打??；2.培訓經(jīng)