胰腺癌60例臨床分析

1、胰腺癌60例臨床分析         摘要:目的 分析胰腺癌診斷的臨床特點及影像學改變，漏診、誤診原因。 方法 通過對60例經過實驗室、影像學檢查、手術探查和病理活檢證實的胰腺癌患者，進行回顧性分析。 結果 60例中，術前誤診21例（30%），漏診12例（20%），誤漏診率（50%）;STB增高27例、BS增高46例、CA199增高43例、CA125增高36例;胰腺癌與難治性糖尿病、血糖持續(xù)增高、總膽紅素、CA199、CA125增高有統(tǒng)計學差異（P0.05）;胰腺癌TNM III期32例，81%病人有血糖、總膽紅素

2、、CA199、CA125增高，P0.05;腫瘤轉移與血糖、總膽紅素、CA199、CA125有統(tǒng)計學意義。 結論 加強對胰腺癌早期癥狀和體征的認識，并采用B超、CT、超聲胃鏡、ERCP、B超引導下胰腺組織細針活檢穿刺術及相關的實驗室檢查，能提高確診率。   關鍵詞:胰腺癌;診斷;臨床分析   Clinical analysis of60patients with pancreatic cancer.   Abstract:Objective To analyze the clinical characteristic and chang

3、es of ultrasonography of pancreatic cancer. Methods 60pancreatic cancer patients were retrospectively analyzed. Results Among the60case21cases（30%）were misdiagnosed be-fore operation and12cases were missing diagnosed with a missing rate of20%. Conclusion The accuracy of diagnosis of pancre-atic canc

4、er patients be enhanced by recognition of preliminary symptom and physical characteristic of pancreatic cancer patients and integrated using the techniques of ultrasonography，CT，ultrasonic gastrocopy and ultrasonography guided biopsy.   Key words:Pancreatic cancer;Diagnosis;Clinical analys

5、is   胰腺癌是消化道常見腫瘤之一，其發(fā)病率近年在國內外有上升趨勢，在美國其發(fā)病率近30年間上升了3倍，而我國根據(jù)上海2003年統(tǒng)計資料，胰腺癌已從過去惡性腫瘤發(fā)病率的第20位上升到第8位，由此引起人們對胰腺癌的關注。現(xiàn)就3家醫(yī)院1998年3月2006年2月經實驗室及影像學、手術后病理證實確診的60例胰腺癌進行回顧性分析。1 臨床資料   1.1 一般資料 60例中男45例，女15例，男女之比3:1;年齡40歲3例，40歲57例，最小22歲，最大85歲，平均年齡57.2歲;全部病例均為住院病人，經實驗室、影像學、手術后病理證實。其中手術組38例，非手術

6、組22例;胰頭癌46例（76.6%）、胰體癌8例（13.3%）、胰尾癌4例（6.6%）、全胰癌2例（3.3%）。   1.2 病程 癥狀出現(xiàn)到就診時間最短6d，最長1年，平均2.6月，入院后確診時間最短12d（手術后病理證實），最長118d，平均38d。   1.3 癥狀和體征 上腹部疼痛46例（76.7%），為左中上腹痛及右下腹痛，部位模糊不定，平臥時加劇，身體前傾時減輕;腰背部痛11例（18.3%）;黃疸34例（56.6%）;消瘦21例（33.3%）;腹脹23例（38.3%）;惡心嘔吐5例（8.3%）;發(fā)熱5例（8.3%）;腹瀉6例（10%）;膽囊增

7、大11例（18.3%）;腹部包塊12例（20%）;腹水8例（13.3%）;陶土樣便及黑便各4例（6.67%）;呃氣16例（26.6%）;多飲多尿46例（76.6%）;神志不清3例（5%）。其中首發(fā)癥狀:上腹痛43例，右下腹痛3例，黃疸34例，腹瀉6例，腹部包塊12例，腰背痛11例。4 實驗室檢查及影像學改變 見表12。   1.5 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析方法采用 2 檢驗，以P0.05為差異有顯著性。   表1 60例胰腺癌實驗室檢查與腫瘤TNM分級情況（略）   注:*BS6.7mmol/L為異常;STB17.1mol/L為異常。CA

8、1992.6萬U/L為異常;CA1252.5萬U/L為異常。 表2 胰腺癌影像學檢查結果與腫瘤診斷情況（略）   2 結果   1 胰腺癌實驗室檢查與腫瘤轉移TNM分級的關系 60例中有糖尿病46例;38例手術探查，腫塊直徑1cm1例，2cm1例，46cm15例，610cm16例，10cm5例;全胰腫大布滿13cm結節(jié)6例，有肝轉移30例，合并肝、十二指腸及腹腔淋巴結轉移8例;TNM分期II期16例、III期44例;經手術探查為胰頭癌30例，胰體癌4例，胰尾癌2例，全胰癌2例;STB增高27例、BS增高46例、CA199增高43例、CA125增高36例;

9、胰腺癌與難治性糖尿病、血糖持續(xù)增高、總膽紅素、CA199、CA125增高有統(tǒng)計學差異（P0.05）;胰腺癌TNM III期44例，81%病人有血糖、總膽紅素、CA199、CA125增高，P0.05;腫瘤轉移與血糖、總膽紅素、CA199、CA125有統(tǒng)計學意義。見表1。   2 胰腺癌影像學檢查與病理學分類及腫瘤大小關系 本組病人經實驗室、影像學及手術探查，診斷進展型胰腺癌58例，早期胰腺癌2例，其中小胰腺癌（腫塊2cm）1例;B超、CT、ERCP、MRI、GI、PCT檢查陽性率分別是73.3%、80.1%、90%、84.1%、23.3%、30%;B超、CT、ERCP、MRI

10、與腫瘤病理學分類及大小有統(tǒng)計學差異（P0.05）;探查38例病理學證實粘液腺癌35例，導管腺癌3例，低分化、低中分化、中分化、高分化分別占有18.6%、37.6%、38%、5.8%;全部手術病人均有病理學證實。   3 誤漏診情況 本組誤診21例（30%），漏診12例（20%），誤漏率（50%）;其中誤診為肝炎3例，慢性闌尾炎4例，慢性胃炎5例，膽囊癌1例，糖尿病2例，潰瘍性結腸炎2例，肝硬化2例，急性胰腺炎2例，經CT及剖腹探查證實為胰腺癌。漏診病人中，5例胃鏡提示胃竇糜爛性改變，B超提示有少量腹水，經剖腹探查確診;2例B超提示肝左葉占位性病變，AFP陰性，剖腹探查為胰腺

11、癌肝轉移;2例腸鏡示潰瘍性結腸炎，有腹痛、腹瀉及臍周疼痛，惡液質，經CT掃描確診胰體癌;另有4例右下腹反復疼痛6個月，麥氏點明顯壓痛伴局限性腹膜炎，擬“慢性闌尾炎急性發(fā)作”，手術探查術中發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫腫大，腹腔廣泛轉移，病理學證實為胰尾癌。   3 討論   由于胰腺癌無特殊的臨床表現(xiàn)及特異性檢查手段，早期診斷相當困難。文獻報導41例胰腺癌患者誤診為肝炎或其他疾病22例，誤診率高達53.7% 1 。本組誤診為肝膽、胃腸及闌尾等疾病21例，漏診12例，誤漏診率50%。造成原因為:人們對該病缺乏警惕性，患病后未能及時就診，臨床醫(yī)生對胰腺癌診斷疏忽。以往十分強調

12、“無痛性黃疸是胰腺癌的突出表現(xiàn)”，以致面對腹痛突出或腹痛、消化道癥狀先于黃疸出現(xiàn)者，首先考慮胃腸道或肝膽疾病;如梗阻時間長導致肝損害ALT升高 時，易誤診為肝炎。復雜多樣的并發(fā)癥掩蓋了疾病實質;本組中有部分病人實驗室及影像學檢查未提示異常，導致臨床醫(yī)生過早排除胰腺癌。初發(fā)癥狀多變、隱匿;如以右下腹疼痛首發(fā)，檢查發(fā)現(xiàn)闌尾區(qū)壓痛，誤診為闌尾炎;以上腹反復疼痛為主，B超及CT未發(fā)現(xiàn)胰腺病變，誤診為慢性胃炎;血糖升高伴腹脹、消瘦病人，影像學檢查胰腺正常，誤診為糖尿病;臨床醫(yī)生過于依賴影像學檢查而缺乏循證醫(yī)學觀點，診斷思維受到限制，也是造成誤診原因之一。應高度重視上腹部疼痛，尤其是伴消瘦患者。Wood提

13、出胰腺癌早期可疑癥狀中50%80%患者出現(xiàn)上腹疼痛，70%90%體重減輕，僅30%有黃疸;本組結果與之相似 2 。癌腫在生長過程中逐漸加重膽道胰管阻塞，導致胰管內壓力增高先于黃疸出現(xiàn)，故上腹部疼痛明顯。有些腫瘤生長在勾突處，黃疸出現(xiàn)晚甚至不出現(xiàn);故對40歲以上患者有上腹疼痛并持續(xù)23周，部位模糊不定，經相關檢查排除肝、膽、胃、結腸、闌尾病變后，可考慮進行胰腺癌方面的檢查。有下列情況:未明原因的消瘦伴血淀粉酶反復升高，用急性胰腺炎難以解釋。原有糖尿病患者經治療血糖控制不理想伴持續(xù)上腹痛、消瘦者應高度注意胰腺癌可能。   隨著醫(yī)學技術發(fā)展，胰腺癌的診斷手段日益完善;其中B超被公

14、認為診斷胰腺癌的首選方法 3 ，該法簡便、無創(chuàng)傷、費用低，可動態(tài)反復對比，確診率高;文獻報         道其陽性率可達70%90% 4，5 。該檢查可直接探查到胰腺實質病變，甚至在胰腺癌黃疸出現(xiàn)前可發(fā)現(xiàn)膽、胰管擴張，間接提示胰腺占位病變;還可發(fā)現(xiàn)胰周侵犯、轉移征象。本組B超檢查陽性率73.3%，由于胰腺位置深在，受腸氣干擾，故1次檢查陰性并不排除胰腺癌;本組有6例均于第2次檢查甚至第4次檢查才發(fā)現(xiàn)胰腺癌，故應定期復查。CT檢查是現(xiàn)代胰腺影像金標準，其不受腸氣或病人肥胖干擾，用于疑診胰腺占位病變的診斷;本組受檢查

15、60例，陽性率44例（占73.3%），其中6例為B超檢查胰腺無異常，CT檢查而確診。B超、CT、ERCP、MRI與腫瘤大小及病理學分類有統(tǒng)計學差異（P0.05）;胰腺癌與難治性糖尿病、血糖持續(xù)增高、總膽紅素、CA199、CA125增高有統(tǒng)計學差異（P0.05）;但是早期胰腺癌，特別是腫塊1cm小胰腺癌，普通CT有時尚難于發(fā)現(xiàn);Okai報導176例懷疑胰腺疾病患者行CT檢查，其中腫塊較小13例（含4例小胰癌）未發(fā)現(xiàn)異常，后經PQ-5000型螺旋CT增強雙期掃描及Eus確診。有資料表明，對于小胰腺癌檢測，尤其是直徑1cm者，超聲胃鏡更為敏感。Akahoshis等認為Eus評價直徑3cm的胰腺腫塊準

16、確率高達90% 5，6 。US、CT、ERCP對胰腺癌敏感率分別為60%、70%、80%;本組CT、ERCP對胰腺癌敏感率分別為80.1%、90%比文獻稍高。如能結合病人臨床癥狀，綜合分析，細心檢查;充分利用B超、US、CT、ERCP及超聲胃鏡引導下細針穿刺活檢等手段，能明顯提高胰腺癌期檢出率;配合CT導向下組織植入 125 I粒子治療技術，其生存期將19.5月，大大提高胰腺癌的根治率及生存期，減少誤診、漏診率 79 。參考文獻:   1熊碧芳.胰腺癌22例誤診分析J.實用內科雜志，1998，8（4）:207.2Wood RAB.Surgical review.London

17、:Z edJ.Pitman，1981，1:137.   3廖泉.胰腺癌診斷方法的進展與評估J.國外醫(yī)學（外科分冊），1994，21（2）:66.   4陸敏，陸瑋，馮耀庭，等.胰腺體尾癌39例臨床分析J.實用內科雜志，1998，9（18）:410.   5Atiyama suyama M，satohk.Kngin of small panereatic ductal alemocacino-maJ.Pancreat，1998，16:396401.   6Ishikawa okigaski H.Minuto carcinoma of the pancreas meansurime I1cm or less in diameter