等級醫(yī)院評審26個檔案盒內(nèi)容細(xì)條目 蘭心強(qiáng)

1、檔案盒內(nèi)容細(xì)條目(供各科參考西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院三甲辦蘭心強(qiáng)136* 1、科室簡介1科室簡介2科室運(yùn)行構(gòu)架3科室醫(yī)護(hù)人員基本情況4科室基本人員的流動情況記錄5科室專家簡介及專家門診時間6科室開展的繼續(xù)教育項(xiàng)目登記表7科室開展的社會公益活動登記表8科室獲得的榮譽(yù)和獎勵2、醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表4執(zhí)業(yè)護(hù)士檔案登記表5醫(yī)護(hù)人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件6特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證 3、培訓(xùn)考核記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核4三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷,簽到/成績5業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表6職能部門的監(jiān)管記錄7科

2、室的持續(xù)改進(jìn)記錄4、臨床討論記錄檔案1術(shù)前討論記錄檔案(1目錄(2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(3術(shù)前討論記錄本2疑難危重病討論記錄檔案及住院超過30天患者科室討論記錄(1目錄(2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(3疑難危重病討論記錄本(4住院超過30天患者上報記錄3死亡討論記錄檔案(1目錄(2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(3死亡討論記錄本(4職能部門的監(jiān)管記錄(5科室的持續(xù)改進(jìn)記錄5、會診記錄檔案1院外會診記錄檔案醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(1本科醫(yī)師外出會診外出會診登記表(2院外專家來院會診A、來院會診登記表B、會診記錄本(3職能部門的監(jiān)管記錄(4科室的持續(xù)改進(jìn)記錄2院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄檔案(同一時間三個以上?？仆瑫r會診(1

3、會診登記本(2會診小結(jié)(3職能部門的監(jiān)管記錄(4科室的持續(xù)改進(jìn)記錄6、醫(yī)療質(zhì)量安全管理及持續(xù)改進(jìn)記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的組成人員及分工4科室、質(zhì)控小組及醫(yī)護(hù)人員的工作制度、崗位職責(zé),工作計劃和工作總結(jié)5科主任質(zhì)控手冊6質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改進(jìn)記錄7、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理記錄1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件4科室的一、二、三類技術(shù)目錄5職能部門的監(jiān)管記錄6科室的持續(xù)改進(jìn)記錄8、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)表4各級醫(yī)師處方授權(quán)表5各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表6

4、各級醫(yī)師操作授權(quán)表7一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案8各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表9職能部門的監(jiān)管記錄10科室的持續(xù)改進(jìn)記錄9、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3緊急情況下人員替代方案4科室高風(fēng)險診療項(xiàng)目目錄與管理流程5科室高風(fēng)險患者管理記錄本6醫(yī)療技術(shù)管理報表(月報與年報7科室的持續(xù)改進(jìn)記錄10、交接班管理檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3主管醫(yī)生變更交接記錄登記本4科室交班記錄本5護(hù)士交班記錄本6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改進(jìn)記錄11、科研管理記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3可持續(xù)性的科研發(fā)展(1科室有明確的科研研究方向(2有合理的科研人才梯隊(3年度有科研

5、和人才培養(yǎng)計劃(4各項(xiàng)在研項(xiàng)目中期評估表(5科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估(6科室人才培養(yǎng)記錄(7科室主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄4近3年各級科研立項(xiàng)登記表5近3年獲獎科研項(xiàng)目登記表6近3年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表7科教科對科室的督察記錄8科室的持續(xù)改進(jìn)記錄12:臨床教學(xué)管理檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3臨床教學(xué)管理制度4科室臨床教學(xué)教學(xué)計劃、培訓(xùn)、要求、考核5實(shí)習(xí)生講座6教學(xué)總結(jié)13、藥品管理記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3抗生素的管理記錄(1科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)(2科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度(3科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄(4科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記

6、錄(5科室抗菌藥物使用合理性分析記錄(2011年起A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率E、類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例G、每季度抗生素的耐藥品種排位(6處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表4基藥的管理記錄:使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施5毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況6高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改進(jìn)記錄14、單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案1單病種質(zhì)量控制管理記錄(1目錄(2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)

7、文件(3單病種質(zhì)量控制實(shí)施小組成員及分工表(4單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程(5單病種質(zhì)量信息登記表(6職能部門的監(jiān)管記錄(7科室的持續(xù)改進(jìn)記錄2臨床路徑管理記錄(1目錄(2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件(3臨床路徑小組成員及分工表(4科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本(5進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序(6變異和退出原因分析記錄(7臨床路徑定期評估記錄(8臨床路徑患者的入組率和入組完成率(9臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表(10職能部門的監(jiān)管記錄(11科室的持續(xù)改進(jìn)記錄15、感染管理記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄4消毒劑使用登記本5消毒物品及紫外線燈使用登記本6醫(yī)院常

8、規(guī)消毒登記本7醫(yī)院醫(yī)療廢物管理登記本8多重耐藥菌管理資料9手衛(wèi)生項(xiàng)目推進(jìn)管理資料10圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料(手術(shù)科室11手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料(手術(shù)科室12三個重點(diǎn)部位(導(dǎo)管血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染預(yù)防控制管理資料13科室特色管理資料14職能部門的監(jiān)管記錄15科室的持續(xù)改進(jìn)記錄16:傳染病管理檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3傳染病記錄本,無漏報17、“危急值”管理記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄4科室常見的“危急值”危急值表5科室“危急值”登記本6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改進(jìn)記錄18、非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案1

9、目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3非計劃再次手術(shù)患者登記本4非計劃重返住院患者登記本5科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記錄6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改進(jìn)記錄19、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3科室投訴管理4高風(fēng)險患者分析:13項(xiàng)(1低收入階層的患者(2孤寡老人或有子女,但家庭不和睦者(3在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者(4預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者(5本人對治療期望值過高者(6對交代病情重表示難以理解者(7有發(fā)生征兆或已發(fā)生院內(nèi)感染者(8病情復(fù)雜,各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者(9有醫(yī)療糾紛傾向的患者(10高風(fēng)險手術(shù)患者(11需要使用貴重自費(fèi)藥品或材料者(

10、12由于交通事故有可能推諉責(zé)任者(13特殊身份的患者5醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案(1事件登記表:名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人(2事件記錄:A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施6院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案、(1事件登記表:名稱、損害程度、處理結(jié)果、報告人(2事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進(jìn)措施7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改進(jìn)記錄20、出院病人管理記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3出院指導(dǎo)和隨訪登記本及資料4出院復(fù)診患者、慢性病患者中長期預(yù)約登記本5出院便民服務(wù)措施流程6每月出院病人滿意度調(diào)查統(tǒng)計表7職能部門的監(jiān)管記錄8科室的持續(xù)改進(jìn)記錄21、患者健康教育記錄檔案1目錄2醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件3住院期間開展的健康教育記錄4出院后開展的健康教育記錄5科室提供給患者的健康教育資料6職能部門的監(jiān)管記錄7科室的持續(xù)改進(jìn)記錄22、會議記錄檔案1目錄2中層會記錄本3科務(wù)會記錄本4科室重大事件討論記