美國ＤＲＧ醫(yī)保支付方式及其啟示(1)

1、美國醫(yī)保支付方式及其啟示(1)    內(nèi)容摘要：本文通過對美國醫(yī)療保險DRG支付方式的分析和評價，提出我國醫(yī)療保險支付方式選擇的思路。筆者認為，我國目前應(yīng)建立急性病人信息庫；以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，將預(yù)付制與后付制進行有機組合；建立準入和競爭淘汰機制。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 DRG 支付方式社會醫(yī)療保險制度的實施，一個關(guān)鍵課題是如何維護醫(yī)?；鸬钠胶?、遏制醫(yī)療費用快速增長勢頭。醫(yī)改中最為困難的問題就是支付方式。本文擬通過對美國醫(yī)療保險DRG支付方式的分析和評價，對我國醫(yī)療保險的支付方式提出可行性建議。DRG支付方式闡釋醫(yī)療保險DRG支付方式，一般稱之為按病種付費方

2、式，又稱為按診斷相關(guān)分類付費。DRG支付方式是美國醫(yī)療保險中最具典型代表性的支付方式，是美國醫(yī)療保險制度的重要組織部分。（一）DRG支付方式的基本內(nèi)容1983年，美國政府針對醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度向醫(yī)院支付醫(yī)療費的問題，從而導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費標準(Diagnosis Related Groups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公認的較為先進的支付醫(yī)療費用的方式。這種方式通過統(tǒng)一的疾病診斷分類的定額支付標準的制定，達到醫(yī)院資源利用標準化。DRG以定額預(yù)付方式代替了按服務(wù)項目的事后補償方式，使醫(yī)院失去了定價和收費的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變?yōu)榘?/p>

3、DRG規(guī)定收取費用。美國實行DRG后，總結(jié)表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5，平均住院天數(shù)也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天。目前美國已經(jīng)使用的是第六代DRGs：美國最大的為衛(wèi)生機構(gòu)提供高等軟件和信息服務(wù)的3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國之間在實施前瞻性支付制度的政策時，出現(xiàn)了以下矛盾：每個國家都要有獨特的適合自己的DRGs，國家之間不能實現(xiàn)DRGs的比較，沒有一個一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的DRGs即國際化的單病種分組系統(tǒng)。國際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國應(yīng)用自己

4、的診斷和操作代碼，然后應(yīng)用疾病嚴重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對各國的診斷代碼進行調(diào)節(jié)，以達到適應(yīng)每個患者的疾病特點和經(jīng)濟承受能力的需要。這就需要一個準確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過程，以達到適應(yīng)患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類系統(tǒng)(WHO ICD101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保險系統(tǒng)，而且成為支出的評估系統(tǒng)。它包括330個基礎(chǔ)DRGs分組，每個基礎(chǔ)的DRGs分組包括三個嚴重性程度次級分組，附加兩個誤差型國際單病種分組共計992個DRGs分組。在美國應(yīng)用時，有幾個分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點是可以做自身內(nèi)部修改，并有多種

5、用途：決定病人直接護理的方案、統(tǒng)計報告、補助資金的計算、決策的自動支持、基準的計算、臨床實驗。國際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應(yīng)用于美國衛(wèi)生費用預(yù)付款制度，并在應(yīng)用中不斷地改進和完善。（二）DRG支付體系存在的問題如何為一個病人進行恰當?shù)腄RG分組。一項研究指出，診斷的次序是造成錯誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補償最大化的標準進行主要診斷和次要診斷分類的話，在實際中利用這種再分類方式作為補償?shù)哪繕耍敲瘁t(yī)院的病例組合費用將上漲14%。一般來說，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會選擇某種DRG分類，并隨著適度的診斷再

6、分類，在這種情況下會將病人歸到高補償價格的DRG分組中。現(xiàn)行的分類表沒有考慮病人疾病的嚴重程度。由于DRG用來標識特定病人服務(wù)的資源費用，它并沒包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴重程度)，這將導(dǎo)致對那些治療危重病人的醫(yī)院補償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。DRG體系仍處于發(fā)展中，許多問題尚有待于解決。如是否存在診斷時，依據(jù)疾病編碼的支付費用高低，將其就高而不就低的現(xiàn)象；如何對治療質(zhì)量和推諉病人進行監(jiān)控；某些醫(yī)生專業(yè)的支付是否應(yīng)包括在DRG價格中；在擴大支付基本單位過程中，DRG是否是一個過渡性步驟等。我國DRGs研究現(xiàn)狀近年來，國內(nèi)許多定點醫(yī)院開始研究DRGs付費方式，并在醫(yī)院改革方面嘗

7、試應(yīng)用DRGs系統(tǒng)機制。北京、天津、上海、四川等醫(yī)學院校和管理部門陸續(xù)開展 DRGs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”，天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人的“病種DRGs 新模式研究”，解放軍第43醫(yī)院張音等人“采取AID算法樹型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實驗研究，但已經(jīng)初步證明DRGs機制對促進我國醫(yī)療保險制度的改革，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價值和實用價值。我國的供方支付方式，有三點已基本達成共識：必須改革單一的按服務(wù)付費的支付方式； DRGs支付方式基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大、管理費用高，近期內(nèi)在我國難以實行，只能

8、做一些初步的試驗；支付方式作用的發(fā)揮是一個系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生服務(wù)價格改革、建立質(zhì)量保證體系等多項配套措施。DRGs對我國醫(yī)保支付方式的啟示（一）建立急性病人信息庫信息庫的病人應(yīng)來源于各級醫(yī)院，并包括以下的內(nèi)容：患者性別和年齡、體質(zhì)強弱程度、住院當天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發(fā)癥和合并癥)、診檢技術(shù)復(fù)雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術(shù)和手術(shù)大小、住院天數(shù)、住院費用(包括主要的費用項目和主要約費)、主要治療操作與技術(shù)強度、護理以及最終治療結(jié)果。然后，根據(jù)急性病人信息庫建并發(fā)癥和合并癥系統(tǒng)。在此系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合急性住院病人病情的嚴重程度，建立我國的急性住院病人臨床

9、復(fù)雜程度系統(tǒng)。為了與國際醫(yī)療保險體系接軌，可以直接應(yīng)用國際上的WHO ICD101系統(tǒng)對疾病進行分類標準。研制我國 DRGs系統(tǒng)病種的選擇原則應(yīng)符合下列條件：同其他的病種相比診斷相對明確統(tǒng)一；治療方法相對一致，治療程序相對穩(wěn)定；病種和診斷以常見病為主，如闌尾炎、白內(nèi)障等；包括部分病種的并發(fā)癥和合并癥的分類；分析代表性病種不合理治療、不合理檢查和不合理醫(yī)療費用的比例。（二）將預(yù)付制與后付制進行有機組合 預(yù)付制有總額控制、按人頭付費和DRGs方式。在目前醫(yī)院功能錯位、醫(yī)院布局不合理的情況下實行按人頭付費，各醫(yī)院包干人群的劃分、轉(zhuǎn)診體系的設(shè)立、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控難度較高。根據(jù)我國現(xiàn)階段的特點，總額預(yù)付制

10、較為適合。其理由如下：總額預(yù)付制是計劃性較強的支付方式，與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公益事業(yè)的性質(zhì)相適應(yīng)，也與醫(yī)療機構(gòu)主要屬于國有且醫(yī)療衛(wèi)生工作集中計劃管理性較強的狀況相適應(yīng)；相對其他支付方式而言，這一方式控制醫(yī)療費用最有效，對醫(yī)療服務(wù)的效果影響較小；操作比較簡單，我國已有類似的工作基礎(chǔ)；符合衛(wèi)生發(fā)展趨勢，與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和初級衛(wèi)生保健相協(xié)調(diào)。采取總額預(yù)付制有利于從宏觀上控制衛(wèi)生費用的增長規(guī)模，而且有一定的彈性，對微觀上醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小，如與后付制的一些支付方式結(jié)合，可以取得較好的效果。上海實行的“總量控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整”，實質(zhì)是總額預(yù)付制與按項目付費的組合，實踐證明取得了較佳的政策效果。 （三）

11、增強參保人的費用意識以多形式控制醫(yī)療費用參保人就診全部免費或全額報銷容易誘發(fā)醫(yī)療資源的浪費。從各國醫(yī)療保險改革趨勢看，基本都是由全部免費改為部分自費，有的國家還提高了自費的比例。如日本從1999年開始，政府管理的醫(yī)療保險中被保險者自己負擔的醫(yī)療費部分從10提高到20。德國從2000年起，醫(yī)保為患者住院的康復(fù)措施所支付的費用，在德國東部由每天20馬克減為14馬克。關(guān)鍵是要尋求一個平衡點，既要使參保人有費用意識，又要考慮個人的費用承擔能力和保險的有效性。（四）強調(diào)政府在醫(yī)療保險中應(yīng)盡的責任政府不僅可以為醫(yī)療保險制度的建立提供組織保障，而且能通過社會保障稅或與工資收入掛鉤等方式提供大量的資金支持，保

12、證了國民醫(yī)療保障的平等性。同時政府還應(yīng)該參與對醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的管理和監(jiān)督，建立了有效的醫(yī)療費用控制機制。具體做法包括：政府統(tǒng)一規(guī)定或限制藥品的使用范圍和醫(yī)療價格。如果超過此限制條件，醫(yī)院將受到質(zhì)詢，或?qū)τ诔^的部分，醫(yī)療保險機構(gòu)不予報銷。醫(yī)療保險機構(gòu)不再同醫(yī)院簽訂長期合同，而是簽訂一般為一年期的合同。如果醫(yī)院的醫(yī)療項目及費用合理，病人對醫(yī)院的效率和服務(wù)質(zhì)量滿意，則續(xù)簽合同，否則中斷合同。這樣，就使醫(yī)院有了外部壓力，醫(yī)院之間出現(xiàn)了競爭。醫(yī)療保險機構(gòu)委托專門的監(jiān)督委員會定期審查醫(yī)院采取的醫(yī)療方案或醫(yī)生開具的處方單，如果包括了不必要的醫(yī)療項目或藥品等，該醫(yī)院或醫(yī)生要受到處罰等等。（五）加強藥品管理

13、醫(yī)療費用持續(xù)上漲，究其原因，藥品費用的持續(xù)升溫是很重要的一個因素。在國內(nèi)市場中，因為80以上的藥品需要通過醫(yī)院渠道銷售，醫(yī)院既掌握醫(yī)藥企業(yè)的生殺大權(quán)，也掌握著疾病患者的命運，因此醫(yī)院是唯一能控制藥品價格趨勢的市場主體。藥品價格居高不下的根源，在于我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償機制，因此必須實行醫(yī)院經(jīng)營與藥品經(jīng)營相脫離或采用分開獨立核算的辦法。在藥品價格管理上，有效的控制措施是改革現(xiàn)行的藥價管理體制，實行“同效同價”，取締“洋”藥品的價格優(yōu)勢。此外，編制藥品價格指數(shù)，控制藥品價格的漲幅。（六）建立準入和競爭淘汰機制自國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部關(guān)于個體行醫(yī)的請示報告以后，打破了國家、集體“獨家辦醫(yī)”的局面。醫(yī)療保險管理部門對醫(yī)療機構(gòu)進行定點時應(yīng)兼顧不同級別的醫(yī)療機構(gòu)，既有較大的綜合性醫(yī)院，又有有特色的?？漆t(yī)院以及一般的綜合性醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，形成布局合理、服務(wù)完善的定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，讓參保人員有充分選擇的余地。同時引入競爭機制，取消那些不嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策或嚴重違反醫(yī)保政策的醫(yī)療機構(gòu)的