迷走神經(jīng)切除與保留在普通外科手術(shù)中的應(yīng)用(1)

1、迷走神經(jīng)切除與保留在普通外科手術(shù)中的應(yīng)用(1) 作者：翟秀朋 施寶民 吳泰璜【摘要】 隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展，迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥受到重視，許多學(xué)者提出在普通外科手術(shù)中盡量保留迷走神經(jīng)。消化性潰瘍的手術(shù)治療以高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)為主，胃癌根治術(shù)以根治為第一原則，在此基礎(chǔ)上保留迷走神經(jīng)，提高生活質(zhì)量。門(mén)脈高壓癥的手術(shù)治療中，保留迷走神經(jīng)應(yīng)建立在保證斷流徹底、防止再出血之上。 【關(guān)鍵詞】 迷走神經(jīng)切斷術(shù) 科手術(shù)很多普通外科術(shù)式都會(huì)涉及到迷走神經(jīng)切除，長(zhǎng)久以來(lái)被認(rèn)為是經(jīng)典操作。但是隨著外科微創(chuàng)化的發(fā)展，迷走神經(jīng)切除術(shù)后并發(fā)癥已經(jīng)引起重視，許多學(xué)者提出在多種術(shù)式中應(yīng)盡量保留迷走神經(jīng)。1迷走神經(jīng)切除與

2、手術(shù)治療消化性潰瘍迷走神經(jīng)切除術(shù)對(duì)消化性潰瘍尤其是十二指腸潰瘍的療效顯著，有3種類(lèi)型可以選擇，分別是迷走神經(jīng)干切斷術(shù)、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)和高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，其中又以后兩種應(yīng)用比較廣泛。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是指切斷迷走神經(jīng)胃支，保留兩側(cè)主干及其肝支和腹腔支的方法；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)是指把胃體底部支配泌酸的壁細(xì)胞群的迷走神經(jīng)切斷，保留胃竇、幽門(mén)括約肌的神經(jīng)支配，有效地降低胃酸并保存胃的完整性及排空能力。十二指腸潰瘍主要是迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)的結(jié)果，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)尤其適合。目前由于抗酸藥物和幽門(mén)螺桿菌研究的進(jìn)展，消化性潰瘍的藥物治療取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，外科治療僅限于頑固性潰瘍、各類(lèi)潰瘍并

3、發(fā)癥和不能排除癌變時(shí)，單純應(yīng)用于潰瘍的迷走神經(jīng)切除術(shù)已經(jīng)較少應(yīng)用。十二指腸潰瘍急性穿孔不適合做胃大部切除術(shù)時(shí)，采用急癥穿孔修補(bǔ)和高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)，穿孔既可修復(fù)，潰瘍也得以治療。2迷走神經(jīng)與胃癌根治術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的胃癌根治術(shù)一般包括迷走神經(jīng)切除，以達(dá)到徹底清除胃周?chē)馨徒Y(jié)的目的。胃癌手術(shù)切斷迷走神經(jīng)后，膽石癥、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率均較高，日本報(bào)道高達(dá)22.4%1。日本學(xué)者三輪晃一等2于20世紀(jì)90年代初開(kāi)始探索在胃癌根治術(shù)中保留迷走神經(jīng)，并開(kāi)展了該項(xiàng)手術(shù)， 國(guó)內(nèi)王舒寶等3已經(jīng)進(jìn)行了解剖學(xué)研究。保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)既保留了原有胃癌根治術(shù)的根治性，又注重保留功能，有助于提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。早期胃癌

4、無(wú)須廣泛清除淋巴胃癌發(fā)現(xiàn)率仍較低的情況下，有學(xué)者認(rèn)為還應(yīng)慎重開(kāi)展，并需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，應(yīng)在改善預(yù)后的同時(shí)，提高生活質(zhì)量3，4。保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)國(guó)外也有報(bào)道5，6。但總體上看研究數(shù)量較少，可能的原因是：進(jìn)展期胃癌患者主要考慮了5年生存率，以達(dá)到根治術(shù)為首要目的，未將提高生活質(zhì)量放到重要位置；保留迷走神經(jīng)實(shí)際操作起來(lái)較麻煩，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，有些術(shù)者不愿意實(shí)施。3迷走神經(jīng)與手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥經(jīng)典門(mén)奇斷流術(shù)包括食管下段胃底橫斷術(shù)及切除術(shù)、聯(lián)合斷流術(shù)（Sugiura手術(shù)）、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)等術(shù)式，因?yàn)樾枰獜氐纂x斷食管下段6 cm以上血管，所以均主張切除迷走神經(jīng)主干。改良Sugiura手術(shù)在腹

5、部進(jìn)行，主張切斷迷走神經(jīng)后，為防止胃潴留常規(guī)加做幽門(mén)成形術(shù)7。裘法祖教授倡用的賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，標(biāo)準(zhǔn)操作亦包括迷走神經(jīng)切除，并不常規(guī)加做幽門(mén)成形8，9。賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)合并迷走神經(jīng)切除后，較多患者發(fā)生胃動(dòng)力不足，術(shù)后胃潴留增加。近期報(bào)道72 例患者術(shù)后15例（20.8%）發(fā)生程度不同的胃動(dòng)力減緩，其中胃輕癱10例（13.9%），胃癱5例（6.9），大多數(shù)在術(shù)后23周內(nèi)基本恢復(fù)，可正常進(jìn)食8。Ginsberg等10于1982年報(bào)道了改良的Sugiura術(shù)式，提出保留迷走神經(jīng)主干，僅切除遠(yuǎn)端支配胃壁的神經(jīng)支。李世擁等1比較保留拉氏神經(jīng)的賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)和經(jīng)典手術(shù)治療門(mén)脈高壓癥，發(fā)現(xiàn)保留組術(shù)后

6、再出血率、腹脹發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率和胃擴(kuò)張的發(fā)生率分別為2%、6.3%、4.2%和0，經(jīng)典組分別為12.5%、24.6%、15.6%和14% ，提出保留拉氏神經(jīng)有利于維持胃腸道功能，且不影響手術(shù)效果。呂云福等12將24只狗分組行保留迷走神經(jīng)主干（VTPPD組） 和不保留迷走神經(jīng)（PD組）的賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，測(cè)定其幽門(mén)括約肌動(dòng)作電位，結(jié)果顯示VTPPD組的胃平滑肌動(dòng)作電位與比PD組高1225倍，1個(gè)動(dòng)作電位末立即出現(xiàn)1次收縮波，很有節(jié)律；臨床應(yīng)用VTPPD治療門(mén)靜脈高壓癥患者，并與同期施行的PD、PD加幽門(mén)成型術(shù)（PP）比較，結(jié)果顯示VTPPD組術(shù)后胃腸功能平均恢復(fù)時(shí)間、胃液滯留、惡心、嘔吐、突

7、發(fā)性腹瀉和腸胃返流發(fā)生率均明顯低于PD組和PDPP組2，3。另一研究報(bào)道行高選迷走神經(jīng)切斷式賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的患者胃腸功能恢復(fù)快，去除胃管早，胃分泌功能影響小，生活質(zhì)量較高4。文獻(xiàn)報(bào)道賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)時(shí)保留迷走神經(jīng)主干及其肝支、腹腔支、胃的鴉爪分支，能夠有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高門(mén)脈高壓癥手術(shù)的遠(yuǎn)期療效5。有研究顯示保留迷走神經(jīng)斷流術(shù)可能降低術(shù)后再出血率 6。研究發(fā)現(xiàn)肝臟去迷走神經(jīng)后葡萄糖的合成和儲(chǔ)存能力顯著降低，抗纖維化能力明顯減弱7；迷走神經(jīng)切斷后，膽囊收縮力下降、排空延長(zhǎng)，極易誘發(fā)膽囊結(jié)石、膽囊炎18。對(duì)此，有學(xué)者指出，保留迷走神經(jīng)主干的門(mén)奇斷流術(shù)在防治出血的同時(shí)又能最大限度地維持胃的

8、正常動(dòng)力學(xué)及肝膽、腸道系統(tǒng)的功能，值得重視；但是門(mén)奇斷流術(shù)即使術(shù)中離斷迷走神經(jīng)主干，術(shù)后也極易并發(fā)門(mén)靜脈高壓性胃病，導(dǎo)致再出血，若保留了迷走神經(jīng)主干，是否有可能因胃酸并未減少反而加劇了門(mén)靜脈高壓性胃炎從而使術(shù)后再出血率增高？并建議進(jìn)行深入研究19。楊鎮(zhèn)等認(rèn)為，在賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中保留迷走神經(jīng)固然可以降低術(shù)后胃動(dòng)力減緩的發(fā)生，但可能會(huì)因此而不能徹底離斷賁門(mén)周?chē)?，影響手術(shù)的效果，增加術(shù)后再出血發(fā)生率，故而需進(jìn)行遠(yuǎn)期效果的觀察9。此后，通過(guò)對(duì)賁門(mén)周?chē)植拷馄蕦W(xué)的研究，提出了保留食管旁靜脈的選擇性賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，為保留迷走神經(jīng)提供了依據(jù)和可能0。4結(jié)語(yǔ)消化性潰瘍、食管胃腫瘤和門(mén)脈高壓癥是與迷走神經(jīng)切除術(shù)密切相關(guān)的疾病。消化性潰瘍的手術(shù)治療以高選擇性迷走神經(jīng)切除