人工關節(jié)置換應急預案

1、人工關節(jié)置換術風險評估及應急與案 一、深靜脈血栓形成和肺栓塞風險評估及應急與案人工關節(jié)置換手術的一個最主要并發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。從事關節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能忽視這些的并發(fā)癥的預防和治療。發(fā)生率及危險因素人工膝關節(jié)置換術（TKA）后如果沒有相應藥物或物理手段的預防措施，DVT的總體發(fā)生率將達到40%88%，無癥狀PE的發(fā)生危險高達10%20%，有癥狀PE的發(fā)生危險為0.5%3%，致死率達到2%；腘靜脈水平以上的近端靜脈血栓發(fā)生率為3%20%，而小腿血栓發(fā)生率為40%60%，前者比后者發(fā)生PE的危險性明顯增高。而在沒有相應預防手段的情況下，人工髖關節(jié)置換（THA）術后DV

2、T的發(fā)生率為40%70%，致命性肺栓塞發(fā)生率為2%髖部手術血栓形成的發(fā)生危險是腹部和胸部手術5倍以上。與DVT形成相關的危險因素包括：年齡大于40歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術史或靜脈曲張，既往有骨科手術史，吸煙，高血壓，糖尿病以及冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術后制動，使用口服避孕藥和血液丟失過多或輸血過多，惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數(shù)DVT發(fā)生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨形成血栓。80%90%血栓形成是在手術側，單純小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿靜脈血栓可以向近端延伸。DVT與PE的發(fā)生和手術時間的關

3、系尚存在不一致報道。但多項研究表明，對于DVT和PE的預防性治療應該堅持到出院以后。術后早期馬上使用肝素抗凝，并發(fā)癥發(fā)生率為45%。6%23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規(guī)進行下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進行治療。診 斷DVT的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans征陽性，單側下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關節(jié)置換術后需要每天對患者進行以上癥狀和體征檢查， PE的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進行心電圖和胸片檢查、動脈血氣及凝血分析（D-二聚體）來評估。大多數(shù)PE沒有相關臨床癥狀，因此

4、無論對于DVT還是PE，都需要輔助性影像學檢查來進行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測DVT形成的“金標準”， TKA術后采用多普勒進行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對于小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為79%，特異性為98%，準確性為97%。但是Muedock等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏感性僅為40%，所以并非所有中心都能達到優(yōu)良的檢測率。因此，多普勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測手段，因為其具有很低的致殘率，花費低，但是準確性主要依賴于操作者的經驗。此外，放射性核素顯像、增強CT掃描、超聲心動圖檢查也具有各自不同的診斷價值。防治手段由于DVT形成隱

5、匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生PE，因此PE的防范措施主要是預防DVT的形成：(1)基本方法：手術操作要求好而快，如動作輕巧，準確；避免靜脈內膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應用；安裝假體一次成功；不宜多關節(jié)期完成；術中術后注意心肺功能監(jiān)護并及時補液，避免脫水增加血粘度；術后抬高患肢，鼓勵患者主動活動足趾，深呼吸，盡早下地活動；(2)物理預防方法：可以使用彈力襪或間歇氣壓裝置。彈力襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液。其特點是安全、簡便、無創(chuàng)，可與其它預防方法聯(lián)合使用，亦可單獨用于抗凝治療禁忌的病人。間歇氣壓裝置通常與藥物預防措施聯(lián)合應用，使用于有深靜脈血栓高危因素

6、的無禁忌證者，以及有抗凝治療禁忌證者；(3)預防深靜脈血栓形成的常用藥物：包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌證：出血，如未開始抗凝，應推遲；如已開始，立即停止，同時停止康復訓練，予以制動。預防應從何時開始：骨科大手術后凝血過程持續(xù)激活可達4周，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的危險性可持續(xù)3個月。與全膝置換相比，全髖置換術后的抗凝預防時限更長，深靜脈血栓形成預防時間一般不少于710 d，可延長至2835 d。確定預防開始的時間應權衡利弊，越接近手術時間給藥，預防效果越好，但出血危險也就越高。關節(jié)置換術后深靜脈血栓，可采用手術12 h前或術后1224 h，皮下注射低分子肝素或者術后開始調整劑

7、量的華法林治療。   盡管我們采用早期活動、物理和藥物治療以及臨床監(jiān)測等綜合性手段，一些患者還是形成DVT和PE，需要使用治療量的抗凝藥物。對于采用抗凝治療，仍然有血栓栓塞危險或者有出血風險時，應該考慮安置下腔靜脈濾網(wǎng)。高?；颊咭部梢钥紤]術前安置濾網(wǎng)。尿激酶或鏈激酶主要用來溶解血栓，但是可能導致傷口大量出血。在人工髖、膝關節(jié)置換術后早期病人全身情況突然變化，應首先想到該并發(fā)癥，以便及時診斷，及時救治?？傊?，從事關節(jié)置換的骨科醫(yī)師應該與多學科進行廣泛、深入合作，積極預防、早期確診、早期治療，共同為關節(jié)置換患者提高生活質量鋪就一條綠色通道。  &#

8、160;   二、人工關節(jié)假體感染風險評估及應急預案 人工關節(jié)置換術發(fā)生假體感染，意味著手術的失敗，故被稱為災難性并發(fā)癥，因此，防范手術感染至關重要。基本原則：(1)從術前、術中、術后全過程設防，每個環(huán)節(jié)都不能忽視；(2)醫(yī)護配合、醫(yī)患配合，分工明確，各司其責；(3)采取綜合措施，堅持規(guī)章制度，做到務實高效。具體措施6包括：控制易感因素和正確應用預防性抗生素。     控制易感因素    (1)術前對一般情況差(如貧血、低免疫球蛋白血癥)，合并糖尿病、類風濕性關節(jié)炎、結核的患者應改善全身情況，積

9、極治療原發(fā)病。對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、足癬等患者應消滅局部感染灶。術前預防性使用抗生素消滅潛在病灶，盡量縮短患者術前住院時間。    (2)術中使用層流手術間、減少手術參觀人數(shù)、使用保護后背的手術衣或空氣隔離式手術衣、戴雙層手套、手術器械的遮蓋等措施都可有效降低感染發(fā)生的幾率；完善術前準備，提高手術技術，以期縮短手術時間。手術時間的縮短可減少切口暴露于空氣中的時間，又可減少止血帶使用時間，以防長期低氧狀態(tài)導致機體對微生物抵抗力的降低。術中避免粗暴操作，用含有慶大霉素的液體反復沖洗傷口。    (3)術后關節(jié)引流可改善皮膚和關節(jié)腔

10、環(huán)境，減少深部感染的發(fā)生率，保持負壓引流管通常是減少關節(jié)積血(液)，防止關節(jié)感染的重要因素之一。在患者進行功能訓練時要夾緊引流管，以防引流管內血液回流。注意觀察引流液的性質、量和顏色，及時發(fā)現(xiàn)有無出血征兆，引流管一般在術后2448 h內拔除。    正確應用抗生素    (1)從皮膚切開至切口縫合，保持手術野有足夠的抗生素濃度。給藥時間一般認為在手術部位切開刀口前約30 min，止血帶充氣前10 min(即在麻醉誘導期給藥最佳)。另于術后6、8 h各給1次。在歐美國家術后一般使用35 d，國內通常連續(xù)用藥12周。但應盡量避免長期使用強

11、效廣譜抗生素，如用藥時間長，則宜同時服用抗真菌藥物以資預防真菌感染。    目前就骨水泥抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗生素預防感染已得到絕大多數(shù)臨床醫(yī)師的認同，加入骨水泥中的抗生素應該符合以下原則：安全性，熱穩(wěn)定性，低過敏性，水溶性，抗菌譜廣，滅菌粉狀。符合以上要求的抗生素有多種，其中常用的有：妥布霉素、萬古霉素、慶大霉素等。    規(guī)范人工關節(jié)管理，施行準入制度    目前臨床推廣應用的各種人工關節(jié)產品都有嚴格的適應證、禁忌證和規(guī)范操作，不經過培訓就上崗很難達到預想效果。高科技是當代骨科的發(fā)展方向，它適應當