口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科基礎(chǔ)精品講義：0101

1、第一單元常見癥狀與體征一、發(fā)熱發(fā)熱是指人的體溫超過正常高限而言，是體溫調(diào)節(jié)異常的結(jié)果。人的正常體溫是隨測量部位不同而異，腋溫為3637 C，口溫為36.337.2 C肛溫為36.537.7 C正常人體溫?？捎凶儺?，一般上午體溫較低，下午體溫略高，24小時內(nèi)波動幅度 不超過1 C;婦女排卵后體溫較高，月經(jīng)期體溫較低；運動或進(jìn) 食后體溫略高；老年人體溫略低。(一)常見病因發(fā)熱的病因通常分為 感染性和非感染性 兩大類，而 以感染性更常見。1. 感染性發(fā)熱(1) 急、慢性傳染病。(2) 急、慢性全身性或局灶性感染性疾?。焊鞣N病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、原蟲、寄生蟲等。2. 非

2、感染性發(fā)熱(1) 風(fēng)濕性疾?。猴L(fēng)濕熱；結(jié)締組織?。喝?系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人斯蒂爾(Still ) 病、多發(fā)性肌炎、混合性結(jié)締組織病等。(2) 惡性腫瘤：各種惡性實體瘤；血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。(3) 無菌性組織壞死：內(nèi)臟梗死：女口心肌梗死、肺栓塞、脾梗死：大面積組織損傷：女口燒傷、大 手術(shù)等。(4) 內(nèi)分泌及代謝疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(包括甲狀腺危象)、嗜鉻細(xì)胞瘤及嚴(yán)重脫水等。(5) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝?腦出血、腦外傷、腦腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病等。(6) 物理因素如 中暑、日射病、放射線病等。(7) 變態(tài)反應(yīng)：藥物熱；溶血：如藥物引起的溶血和血

3、型不合輸血引起的溶血等。(8) 其他：如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括：感染后熱；神經(jīng) 功能性低熱。(二)臨床表現(xiàn)1. 發(fā)熱的分度根據(jù)體溫的高低不同，將發(fā)熱分為如下四度：(1) 低熱：溫度為37.338 C。(2) 中等熱：溫度為38.139 C。(3) 高熱：溫度為39.141 Co(4) 超高熱：溫度為41 C以上。2. 發(fā)熱的臨床過程與特點、常見熱型及臨床意義自發(fā)病起可分為 前驅(qū)期、體溫上升期、高熱期和體溫下降期。(1) 前驅(qū)期：根據(jù)發(fā)熱病因的不同，此期可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天不等，表現(xiàn)各異，多數(shù)為全身不適、乏 力、頭痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。(2) 體溫上升期：有驟

4、升和漸升之別，體溫驟升者常伴有寒戰(zhàn)，見于肺炎球菌肺炎 和瘧疾等；漸升者則開始先呈低熱，數(shù)天內(nèi)上升到高熱，見于傷寒等。(3) 高熱期：指發(fā)熱的最高階段，可見皮膚潮紅而灼熱，呼吸和心跳加速等。其持續(xù)時間隨病因不同而異，如 瘧疾僅數(shù)小時，肺炎球菌肺炎為數(shù)天，而傷寒可達(dá)數(shù)周。其 體溫曲線即熱型 亦因病因不同而異，不同的疾病有不同的特殊熱型，但由于抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素和解熱藥的應(yīng)用及個體的差異等原因，有 時熱型可不典型。常見的熱型如下： 稽留熱：體溫持續(xù)在3940 C以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過 1 C。見于肺炎球菌肺炎和傷寒等; 弛張熱：因常見于 敗血癥，故又稱敗血癥熱型，體溫常在 3

5、9 C以上，而波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍達(dá)2C以土，但最低體溫仍高于正常水平。除見于敗血癥外，還可見于風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核和化膿性炎癥等； 間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰，持續(xù)數(shù)小時后，驟降至正常，經(jīng)過1天至數(shù)天后又驟然升高，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等； 波狀熱：體溫逐漸升高達(dá) 39 C或以上，持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后又逐漸上升，如此 反復(fù)交替發(fā)作多次。常見于布氏桿菌??； 回歸熱：體溫驟升達(dá)39 C以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平，數(shù)天后又驟然升高，持續(xù)數(shù)天后又 驟降如此反復(fù)發(fā)作?？?見于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等 ；不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病

6、、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。(4) 體溫下降期：此期常表現(xiàn) 多汗和皮膚潮濕。有驟降和漸降兩種方式。體溫在數(shù)小時內(nèi)降至正常為 驟降，常見于瘧疾、肺炎球菌肺炎和輸血反應(yīng)等。體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常為漸降，如波狀熱型，常見于傷 寒、風(fēng)濕熱等二、咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血(hemoptysis )。少量咯血有時僅表現(xiàn)為痰中帶血，大咯血時血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡。一旦出現(xiàn)經(jīng)口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血還是咯血是需要醫(yī)師仔細(xì)鑒別的。鑒別時須先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶：鼻腔后部出血，尤其是出血

7、量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感，用鼻咽鏡檢查即可確診。其次，還需要與嘔血進(jìn)行鑒別。嘔血(hematemesis )是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃及十二指腸。對于咯血與嘔血可根據(jù)病史、體征及其他檢查方法進(jìn)行鑒別(表 9-1 )。咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變、膽道出血、胃癌等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹部不、惡心、嘔吐等出血的方式咯出嘔出，可為噴射狀血的顏色鮮紅暗紅色、棕色、有時為鮮紅色血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便無，若咽下血液量

8、較多時可有有，可為柏油樣便、嘔血停止后仍可持續(xù)數(shù)日出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰1病因咯血原因很多，主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病。(1) 支氣管疾病：常見的有支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核 和慢性支氣管炎等：少見的有支氣 管結(jié)石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍等。(2) 肺部疾?。撼Ｒ姷挠蟹谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫 等；較少見于肺淤血、肺栓塞、肺寄生蟲病、肺真菌 病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥和肺出血腎炎綜合征等。肺炎出現(xiàn)的咯血，常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎和軍團菌肺炎，肺炎支原體肺炎有時也可出現(xiàn)痰中帶血。在我國，引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。發(fā)生咯血的肺結(jié)核多為浸潤

9、型、空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎，急性血行播散型肺結(jié)核較少出現(xiàn)咯血。（3）心血管疾?。狠^常見于二尖瓣狹窄，其次為先天性心臟病所致肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓,另有肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。心血管疾病引起咯血可表現(xiàn)為小量咯血或痰中帶血、大量咯血、粉紅色泡沫樣血痰和黏稠暗紅色血痰。（4）其他：血液病（如白血病、血小板減少性紫癜、血友病、再生障礙性貧血等）、某些急性傳染?。ㄈ缌餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等）、風(fēng)濕性疾?。ㄈ缃Y(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Wegener 肉芽腫、白塞病等）或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥等均可引起咯血。2臨床表現(xiàn)（1）年齡：青壯年咯血常見于肺結(jié)核、支氣管擴張、二尖瓣

10、狹窄等。40歲以上有長期吸煙史（紙煙20支/ 日 X 2年）者，應(yīng)高度注意 支氣管肺癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的可能。（2 ）咯血量：咯血量大小的標(biāo)準(zhǔn)尚無明確的界定，但一般認(rèn)為每日咯血量在 100ml以內(nèi)為小量，100500ml為中等量，500ml以上或一次咯血 100500ml為大量。大量咯血主要見于空洞型肺結(jié)核、支氣管 擴張和慢性肺膿腫。支氣管肺癌少有大咯血，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)或間斷性。慢性支氣管炎和肺 炎支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常伴有劇烈咳嗽。（3）顏色和性狀：因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫和出血性疾病所致咯血，其

11、顏色為鮮紅色：鐵銹色血痰可見于典型的 肺炎球菌肺炎，也可見于肺吸蟲病和肺泡出血； 磚紅色膠凍樣痰 見于典型的肺炎克雷伯 桿菌肺炎。二尖瓣狹窄 所致咯血多為暗紅色； 左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰 ；肺栓塞引起咯血 為黏稠暗紅色血痰。三、急性胸痛胸痛（chest pain ）是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程度因 個體痛閾的差異而不同，與疾病病情輕重程度不完全一致。急性胸痛是指高危險胸痛，是急診內(nèi)科最常見的患病人群。通常最常見于心肺疾病，如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、心臟壓塞、肺栓 塞、張力性氣胸等。也可見于消化道疾病，如食管撕裂、膽囊炎、胰

12、腺炎等。1病因引起胸痛的原因主要為 胸部疾病。常見的有：（1）胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、流行性肌炎、肋骨骨 折、多發(fā)性骨髓瘤、急性白血病等。（2）心血管疾?。汗跔顒用}硬化性心臟病（心絞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主動脈瓣病變、 急性心包炎、胸主動脈瘤（夾層動脈瘤）、肺栓塞（梗死）、肺動脈高壓以及神經(jīng)癥等。（3）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、自發(fā)性氣胸、血胸、支氣管炎、支氣管肺癌等。（4）縱隔疾病：縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。（5） 其他：過度通氣綜合征、痛風(fēng)、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等。 2臨床表現(xiàn)（1）發(fā)病年齡：青壯

13、年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病， 40歲以上則須注意心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。（2） 胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病變部位， 且局部有壓痛，若為胸壁皮膚的炎癥性病變，局部可有紅、腫、熱、痛表現(xiàn)；帶狀皰疹所致胸痛，可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，且皰疹不超過體表中線；肋軟骨炎引起胸痛，常在第一、第二肋軟 骨處見單個或多個隆起，局部有壓痛，但無紅腫表現(xiàn)；心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛；夾層動脈瘤引起疼痛多位

14、于胸背部 ，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部;食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射。（3）胸痛性質(zhì)：胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。胸痛的性質(zhì)可有多種多樣。例如帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；食管炎多呈燒灼痛。肋間神經(jīng)痛為陣發(fā)性灼痛或刺痛；心絞痛呈絞窄樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感；氣胸在發(fā)病初期有撕裂樣疼痛；胸膜炎常呈隱痛、鈍痛和刺痛；夾層動脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)紺。（4 ）疼痛持續(xù)時間： 平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓