超聲清創(chuàng)在傷口管理中的應(yīng)用

1、超聲清創(chuàng)在傷口管理中的應(yīng)用本文要點(diǎn)： 高密度、低頻率接觸式超聲是一種選擇性、高效清創(chuàng)方法，被證明可以促 進(jìn)傷口愈合；超聲可以上調(diào)和增強(qiáng)細(xì)胞活性；通過調(diào)節(jié)能量水平和選擇不同的探頭頭端可 以控制清創(chuàng)的強(qiáng)度和范圍；與傳統(tǒng)傷口治療方法相比，超聲清創(chuàng)能改善傷口愈合率。 清創(chuàng) 方法 清創(chuàng)( Debridement )一詞最早來源于法語“ Desault ”，是指用外科方法去除開放傷 口的壞死物質(zhì) 1。清除創(chuàng)傷或感染傷口中壞死組織或異物是促進(jìn)傷口愈合的重要步驟。 衰老細(xì)胞的存在致使傷口處于慢性炎癥狀態(tài)而難以愈合。研究證實(shí)接受序列清創(chuàng)的傷口與 未經(jīng)有效清創(chuàng)的傷口相比，感染發(fā)生率更低、愈合率更高 2,3 。近年

2、來超聲清創(chuàng)用于急 慢性傷口治療方面取得了很多創(chuàng)新和進(jìn)展。目前我們可選擇的清創(chuàng)方法很多。器械外科清創(chuàng)是最常用的，但侵害性較大，可能會(huì)引 起疼痛、出血過多、和非選擇性地清除了健康組織。自溶性清創(chuàng)和酶清創(chuàng)過程較慢，且需 要有效管理滲液和監(jiān)測感染發(fā)生的跡象。 “濕到干”敷料是歷史悠久的一種機(jī)械清創(chuàng)方法， 雖然易于使用，但其具有非選擇性，且需要頻繁更換敷料。使用蛆蟲進(jìn)行生物清創(chuàng)屬于選 擇性清創(chuàng)方法，但對于病人來說可能在心理上和美學(xué)上難以接受。臨床中，最好選擇有選 擇性、高效、和促進(jìn)愈合的清創(chuàng)方法。 超聲技術(shù) 超聲技術(shù)已經(jīng)被用于許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，包 括影像診斷和治療。治療用超聲在骨骼愈合、肌肉和組織修復(fù)等方面

3、有廣泛報(bào)道。針對超 聲在傷口治療中的應(yīng)用，涌現(xiàn)出了大量的證據(jù)，包括隨機(jī)對照臨床研究( RCTs)。 高密度、 低頻率超聲已經(jīng)被證明是一種可以促進(jìn)傷口愈合的機(jī)械清創(chuàng)方法。合金手柄的頭端作為能 量轉(zhuǎn)換探頭，將電能轉(zhuǎn)換為超聲能量。治療中使用一種液體(通常為生理鹽水)作為耦合 介質(zhì)，不僅將超聲探頭的能量直接傳輸至組織，而且起到了冷卻作用。超聲清創(chuàng)的治療機(jī)制包括空穴效應(yīng)( Cavitation )和細(xì)胞活性上調(diào)( Upregulation of cellular activity )。在持續(xù)的鹽水流和超聲探頭頭端與傷口床接觸時(shí)，出現(xiàn)組織空穴， 并產(chǎn)生大量震動(dòng)的微氣泡 4。當(dāng)微氣泡在局部產(chǎn)生共振時(shí)，會(huì)對組

4、織形成剪切力和壓力5。所釋放的能量和空穴效應(yīng)造成的壓力變化會(huì)使得靶點(diǎn)失活組織松解。這一流體力學(xué) 效應(yīng)依賴于超聲波的頻率，可以產(chǎn)生機(jī)械破壞作用、組織碎片作用和乳化作用。被松解和 破壞后的失活組織則可輕易通過水流沖洗清除。組織清創(chuàng)的選擇性對于好的傷口床準(zhǔn)備是必需的，因?yàn)楫愇?、干痂皮和焦痂是傷口愈合?物理屏障。這些屏障會(huì)妨礙正常的傷口收縮、干擾上皮化 6, 7。此外，壞死組織的存在 會(huì)誘發(fā)補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致持續(xù)的炎癥和周圍健康組織的破壞。 降低生物負(fù)荷，上調(diào)細(xì)胞活性 組織空穴效應(yīng)不僅可以可以去除失活組織，而且可以直接破壞細(xì)菌細(xì)胞壁和生物膜而殺死 細(xì)菌。規(guī)律地清除壞死組織和降低細(xì)菌生物負(fù)荷對于減少感染和

5、促進(jìn)健康肉芽組織生長是 必要的。 Nichter 在動(dòng)物模型上的研究顯示超聲清創(chuàng)與其它清創(chuàng)方法相比，可以顯著減少 傷口金葡菌數(shù)量 5。其它體外研究中，超聲清創(chuàng)也被證明可以有效清除細(xì)菌生物膜和殺 死綠膿桿菌和表皮葡萄球菌 8。壞死組織的清除對于傷口愈合至關(guān)重要，因?yàn)槠浯嬖诳?以增加細(xì)菌定植和增加感染風(fēng)險(xiǎn) 9。而超聲清創(chuàng)可以控制由細(xì)菌等微生物引起的污染和 感染。超聲在傷口管理中的治療作用可以被另一個(gè)事實(shí)支持，即釋放的超聲能量可以上調(diào)和增強(qiáng) 細(xì)胞活性 10。在超聲作用后的局部組織，我們可以看到蛋白質(zhì)合成的增加和細(xì)胞膜通透 性的增加11。超聲可以作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其釋放 NO分子，從而增加血流和局

6、部 組織灌注。超聲還可以通過刺激巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞粘附、成纖維細(xì)胞召集、和纖維蛋白溶 解來對傷口愈合的炎癥期發(fā)揮作用 12。如此，可以將慢性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡凇?改善 愈合率 一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，低頻超聲的使用顯著改善了血流障礙傷口的愈合率13。超聲波被認(rèn)為可以促進(jìn)血管生成活動(dòng)而加強(qiáng)傷口愈合。超聲在傷口清創(chuàng)中的治療效果是短 暫的，且僅對局部組織有影響。研究顯示高密度、低頻超聲對傷口愈合率的改善已經(jīng)使其 成為常規(guī)使用的器械。市場上有多種接觸式超聲清創(chuàng)設(shè)備，例如 SonicOne (Misonix), Qoustic (Arobella),觸式。每種產(chǎn)品都具有不同的特點(diǎn)，在灌注速率、強(qiáng)度、超聲頻率(

7、 20-100 kHz )上使用 不同的參數(shù)設(shè)置。 對于接觸式設(shè)備來說，還可以選擇不同類型的探頭頭端(如刮匙狀、圓 柱狀等)，以便更好地應(yīng)對不同情況，如竇道、腔洞、潛行和狹窄而深的傷口、或不規(guī)則形 狀的傷口。不同的探頭頭端加強(qiáng)了對失活組織的靶向清除。對于超聲能量的調(diào)解和特殊探 頭頭端的選擇使得我們可以控制清創(chuàng)的程度和范圍。治療人員給探頭頭端施加的壓力也可 以控制清創(chuàng)的強(qiáng)度。非神經(jīng)性病變患者在清創(chuàng)過程中的疼痛程度會(huì)依使用的設(shè)備和參數(shù)設(shè) 置不同而不同。根據(jù)傷口形狀、大小、深度和傷口床特點(diǎn)來調(diào)解參數(shù)的能力也增加了超聲 清創(chuàng)儀的多用性。治療和經(jīng)濟(jì)價(jià)值 當(dāng)無法確定健康與失活組織間的界線時(shí)，超聲清創(chuàng)具有優(yōu)

8、勢。液化組織 物質(zhì)的存在會(huì)使得區(qū)分活性與壞死組織邊的困難。 此外，軟的液化組織很難用外科手術(shù)刀、 剪刀和鑷子進(jìn)行處理。當(dāng)組織無法輕易切除時(shí)，超聲器械的優(yōu)勢最大。超聲清創(chuàng)可以清除 如纖維素、腐肉、焦痂等組織，同時(shí)又能控制出血，而這一點(diǎn)在“野蠻”的外科或器械清 創(chuàng)時(shí)常難以避免。超聲清創(chuàng)亦能夠成功清除軟組織，有些設(shè)備還可以對骨頭進(jìn)行清創(chuàng)。對 厚的焦痂和骨骼清創(chuàng)的能力是超聲清創(chuàng)儀強(qiáng)大能力的體現(xiàn)。設(shè)備的安裝和準(zhǔn)備非常簡單。探頭頭端有一次性和可重復(fù)使用兩種。超聲設(shè)備具有很好的 便攜性，在門診或手術(shù)室均可使用，這一點(diǎn)對于非手術(shù)病人非常方便。超聲清創(chuàng)的效率可 以大大減少患者所需的清創(chuàng)次數(shù)，因此可以極大降低成本

9、。 Steed 開展的臨床研究顯示規(guī) 律清創(chuàng)可以提高輔助治療方法的治療效果 14。醫(yī)生可以使用皮膚移植替代物或自體皮膚 移植來閉合傷口。證據(jù)顯示與傳統(tǒng)傷口治療相比，超聲可以明顯改善傷口愈合率15。超聲清創(chuàng)可用于不同病因引起的傷口，包括燒傷、感染傷口、壓瘡、糖足潰瘍、經(jīng)脈潰瘍。 對 8 個(gè)隨機(jī)對照研究的薈萃分析顯示，超聲清創(chuàng)用于上述傷口類型，在傷口愈合和傷口面 積減小方面具有明顯的短期臨床效益 10?？傮w傷口愈合率的增加可以提升患者的整體滿意度。 結(jié)論 超聲清創(chuàng)是目前多種清創(chuàng)方法之一，其治療作用基于多種因素，而不僅僅是“清潔”傷口。證據(jù)顯示其具有殺菌作用，且可以在細(xì)胞層面促進(jìn)傷口愈合?？傊?，超聲 被證明是一種安全的清創(chuàng)方法。然關(guān)于如何獲得超聲清創(chuàng)的最佳治療效果仍然存有疑問， 包括合適的清創(chuàng)時(shí)長、強(qiáng)度和頻率等。作者介紹： Karen C. Shum, DPM.Medical Director of the Amputation Prevention Center at Torrance Memorial Medical Center