衛(wèi)生院十三項(xiàng)核心制度

1、XXX衛(wèi)生院提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全十項(xiàng)管理制度、首診負(fù)責(zé)制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢 查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn) 真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患 者應(yīng)在對癥治療的同時,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病惜及需注意的事項(xiàng)交 待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬 專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院

2、主管部門組織會診。危重癥 患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī) 院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決 定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理山推諉或 拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患 者實(shí)行24小時

3、負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治 醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)査看患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小 時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對 患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。5、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所 需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、LI前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果 及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見,并做出 明確的指示。6、查房內(nèi)容：（1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡

4、視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的 患者，同時巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單,分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意 見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行惜況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲 食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。（2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、 診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見； 傾聽患者的陳述;檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見; 核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。（3）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）査房，要解決疑難病例及問題;審査對新入院、重危 患者的診斷、診療計(jì)劃

5、；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù) 理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、 轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng) 組織會診討論。2、會診山科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行 討論,盡早明確診斷，提出治療方案。3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要，做好發(fā)言 準(zhǔn)備。4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記 錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論LI 的、參加人員發(fā)言、討論意見

6、等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會診制度1、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診 等。2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后， 應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病 例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行 全科會診。會診山科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時山主管醫(yī)師報(bào)告病 歷、診治情況以及要求會診的LI的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人 員的業(yè)務(wù)水平。4、科間會診:患者病情超出

7、本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科 間會診?？崎g會診山主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和U的，送交被邀請 科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng) 在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。5、全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重 大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診III科室主任提出，報(bào)醫(yī)政 （務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病 情摘要、會診的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診 時山醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)

8、副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上 應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納,應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、 借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則一年舉行$2次，山醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī) 院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。6、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者搶救制度1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范,并建立定期培訓(xùn)考核制度。2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班

9、時間山主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組 負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）山值班醫(yī) 師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶 救時）或書面告知病危并簽字。4、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作及時、快 速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭 醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分 鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說 明。5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全

10、，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即 定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。六、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論;特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病 例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論;尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī) 政（務(wù)）科派人參加。三、死亡病例討論山主管醫(yī)師匯報(bào)病惜、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分 析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以 及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及 參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職

11、務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入 病歷中。七、查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診 號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行"三查七對":操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、 藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要 求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對； 靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度一六、查對制度）確保輸血安 全。二、藥房

12、1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標(biāo)簽（藥 袋）與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并 交代用法及注意事項(xiàng)。三、化驗(yàn)標(biāo)本采集1、采取標(biāo)本時,要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)的。2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。四、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針

13、刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。八、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格 的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副 主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實(shí)行24小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值 班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)

14、療工作。三、對于急、危、重病患者,必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重 患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并 注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時惜況的處理,并作好 急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難 或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不 能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題 時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時,應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院總值 班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得

15、擅自離開工作崗位，遇到 需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須 向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式,接到請 求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班乂坐門診、做手 術(shù)等，急診手術(shù)除外,但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。七、每日晨會,值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者悄況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī) 師告知危重患者情況及尚待處理的問題。九、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并 定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組山科主任、病案委員（主治醫(yī)

16、師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門山醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行 病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合L1標(biāo)考 評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成,負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢 查。4、四級質(zhì)控組織山院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級職稱的醫(yī)、 護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷 質(zhì)量的評價(jià)，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20021190號）、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

17、20021193號）及我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培 訓(xùn)。三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記 錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重 要記錄內(nèi)容，應(yīng)111本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)山術(shù)者或笫一助手書 寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后,主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次 病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病 程記錄原則上應(yīng)在

18、2小時內(nèi)完成,因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小 時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、新入院患者,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每 周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄,并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病悄發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間 應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如 作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷 中。外院的影

19、像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時,應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī) 師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸 檔時間不超過1周，并及時報(bào)病案室登記備案。五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)山醫(yī)護(hù)人員 護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。六、依據(jù)病歷質(zhì)量管理評價(jià)獎懲暫行辦法的要求與規(guī)定，建立科室及個人 病歷書寫質(zhì)量評價(jià)通報(bào)制度和獎罰機(jī)制。十、護(hù)理工作崗位職責(zé)制度護(hù)士長崗位職責(zé)1. 護(hù)士長要負(fù)責(zé)做好年度計(jì)劃和年終總結(jié),管理注射室、手術(shù)室、治療室、 急救室、病房的各項(xiàng)工作，要安排好護(hù)士的上班、值班以及日常其它工作。2. 要嚴(yán)格執(zhí)行考勤登記和請消假制度。3. 嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，各班工作有標(biāo)準(zhǔn)，有要求。要認(rèn)真檢查護(hù)理記錄，以 求達(dá)到正規(guī)化，規(guī)范化，護(hù)士長對各班工作進(jìn)行檢查督促，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及 技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯事故的發(fā)生。4. 護(hù)士長要認(rèn)真管理好病房,對蚊帳被席使用要及時調(diào)配，要搞好病房清潔衛(wèi) 生,做到每日打掃2次，每3-5天清洗一次。5. 要經(jīng)常檢查督促換藥室、手術(shù)室的各種器械準(zhǔn)備悄況，做到衛(wèi)生材料及清 洗藥物齊全，器械齊備，室內(nèi)整潔，空氣