包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠

1、包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠“ 3 08 ”朱磊機械傷害死亡事故調(diào)查報告2015 年 3 月 8 日上午 8 時 50 分許，包鋼鋼聯(lián)股份有限公 司無縫鋼管廠$ 460熱軋部在衛(wèi)生清理工作過程中，發(fā)生一起機 械傷害事故，造成一名作業(yè)人員死亡。事故發(fā)生后，包鋼生產(chǎn)安 環(huán)部立即將事故情況報告市安監(jiān)局。接事故報告后，市安監(jiān)局、 總工會、昆都侖治安分局、包鋼生產(chǎn)安環(huán)部、工會、紀委等部門 趕赴事故現(xiàn)場進行了調(diào)查取證。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法 、生產(chǎn)安全事故報告和 調(diào)查處理條例 （中華人民共和國國務院第 493 號令）等有關(guān) 法律、法規(guī)的規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局、總工會、昆都侖治安分 局、包鋼生產(chǎn)安環(huán)

2、部、工會、紀委等部門組成的“包鋼鋼聯(lián)股份 有限公司無縫鋼管廠 3 08 '朱磊機械傷害死亡事故調(diào)查組”（以 下簡稱事故調(diào)查組） ，并邀請市檢察院參與事故調(diào)查。調(diào)查組本 著實事求是、以人為本的原則，對這起事故進行了認真的調(diào)查、 取證。現(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責任人、責任單位的處 理建議報告如下：一、事故單位基本情況：1. 企業(yè)名稱：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠2. 企業(yè)負責人：李曉3. 企業(yè)地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市昆區(qū)河西工業(yè)區(qū)4. 企業(yè)代碼：77223534-4二、 企業(yè)經(jīng)濟類型：國有企業(yè)三、企業(yè)隸屬關(guān)系： 隸屬包鋼（集團）公司四、 事故發(fā)生時間：2015年3月8日上午8時50

3、分許五、事故發(fā)生地點：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠$ 460熱軋部六、事故等級：一般事故七、事故類別：機械傷害八、事故人員傷亡情況：姓名性別年齡工齡文化程度傷害部位傷害程度就業(yè)類型朱磊男32歲7年高中全身死亡正式工十、直接經(jīng)濟損失：約80萬元十一、企業(yè)概況：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司屬包鋼（集團）公司上市企業(yè)。其所 屬包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠由原包鋼無縫鋼管廠、連軋 鋼管廠、石油管加工廠于 2005年3月三廠合并組建的。根據(jù)三 個廠的產(chǎn)品及設備特點分成三個作業(yè)區(qū)：$ 400作業(yè)區(qū)、$ 180作業(yè)區(qū)和石油管理作業(yè)區(qū)，其中$ 400作業(yè)區(qū)采用的是$ 400毫米自動軋管機組，該機組是由原蘇聯(lián)設計并

4、提供全套軋制、精整、套管加工設備，現(xiàn)年產(chǎn) 48萬噸以上；$ 180作業(yè)區(qū)采用由意大 利引進的機組，現(xiàn)年產(chǎn)量 30萬噸以上；石油管作業(yè)區(qū)由兩條管 體生產(chǎn)作業(yè)線和接箍生產(chǎn)線組成。廠現(xiàn)有職工 2800 多人，其中 專職安全員 26 人，由廠生產(chǎn)部承擔安全管理職責。十二、事故經(jīng)過2015 年 3 月 8 日上午 7 時 10 分許，包鋼鋼聯(lián)股份有限公 司無縫鋼管廠$ 460熱軋部乙班軋鋼工朱磊經(jīng)班長批準做下班前 的衛(wèi)生清理工作，在清理至 $ 460熱軋部作業(yè)區(qū)環(huán)形加熱爐出爐 輥道處時，擅自進入電機連接軸處（注： 2014 年下半年，為了防 止噴淋水進入輥道，無縫廠對出爐輥道進行改造，將輥道加長， 但導

5、致原有電機防護罩沒有將裸露的出爐輥道連接軸處覆蓋住， 也沒有按照要求進行安全技術(shù)評價，隱患沒有得到有效整改） ， 恰遇送鋼，輥道突然開始旋轉(zhuǎn)，將朱磊衣物卷住，身體被拽入滾 軸擠住 。上午 8 時 50 分許，主控室的軋鋼工張岑發(fā)現(xiàn)顯示屏顯 示環(huán)形加熱爐出爐輥道處于非正常停機狀態(tài)，于是用對講機通知 電氣工過去檢查電機是否正常，接到對講后，電機工段長時磊前 往出爐輥道處進行檢查時，發(fā)現(xiàn)朱磊已卷入環(huán)形加熱爐出料輥道 連接軸處死亡。十三、事故原因分析： 事故發(fā)生后，事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對事故現(xiàn)場 進行了認真勘察。通過對事故發(fā)生單位有關(guān)人員進行仔細詢問， 并聘請了三名安全生產(chǎn)專家組成專家組（后

6、附技術(shù)分析報告），對收集的各種證據(jù)進行了認真的審查后認定：1. 直接原因：朱磊安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程和勞動紀 律，在環(huán)形加熱爐出爐輥道處于未停機的狀態(tài)下，擅自進入此危 險區(qū)域進行清掃工作，是事故發(fā)生的直接原因。2. 間接原因 : （1）環(huán)形加熱爐出爐輥道傳動軸缺乏有效的安全防護罩。 （2）包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠隱患排查治理不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)$ 460熱軋部作業(yè)區(qū)環(huán)形加熱爐出爐輥道電機連接 軸處缺乏防護罩，因此未對此處采取相應的防護措施，致使安全 隱患長期存在。（ 3 ）包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠對職工的安全教育 培訓不夠，致使職工安全意識淡薄，造成事故的發(fā)生。十四

7、、事故性質(zhì)： 經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的原因分析 后認定：包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠“ 3.08 ”朱磊機械傷 害死亡事故為一起責任事故。十五、事故責任分析及對事故責任人和責任單位的處理建 議：1. 朱 磊 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠 $ 460 熱軋部 軋鋼工。安全知識缺乏，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程和勞動紀 律，在環(huán)形加熱爐出爐輥道處于未停機的狀態(tài)下，擅自進入此危 險區(qū)域進行清掃工作，導致事故的發(fā)生。違反了中華人民共和 國安全生產(chǎn)法第五十四條 “從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應當嚴格 遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品” 、第五十五條 “從業(yè)人員

8、應當接受安全 生產(chǎn)教育和培訓，掌握本職工作所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全 生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力。 ” 等有關(guān)規(guī)定。鑒于 朱磊在事故中死亡，故不予追究責任。2. 楚澤強包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠$ 460熱軋部乙班班長。沒有認真對班內(nèi)職工進行安全生產(chǎn)教育和培訓，安全 監(jiān)護不力、 安全交底不清。 違反了 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第二十二條 “ 生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn) 管理人員履行下列職責： （二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教 育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、 （五）檢查本單 位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全 生產(chǎn)管理的建議、

9、 （六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、 違反操作規(guī)程的行為、 （七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施” 第四十三條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據(jù)本單位的 生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn) 的安全問題，應當立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位 有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當記 錄在案?！钡扔嘘P(guān)規(guī)定，應承擔事故的直接管理責任。3. 辛 峰 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠 $ 460 熱軋部 安全員。對職工的安全培訓教育不夠，監(jiān)督檢查不到位，未認真 排查及整改生產(chǎn)安全事故隱患。違反了中華人民共和國安全生 產(chǎn)法第二十二條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的

10、安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責： （二）組織或者參與本單位安全生 產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、 （五）檢查 本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進 安全生產(chǎn)管理的建議、 （六）制止和糾正違章指揮、強令冒險作 業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、 （七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改 措施”、 第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管 理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生 產(chǎn)知識和管理能力。 ”、 第四十三條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理 人員應當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常 性檢查； 對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，

11、應當立即處理； 不能處理的， 應當及時報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān)負責人應當及時處理。檢 查及處理情況應當記錄在案。 ” 等有關(guān)規(guī)定，應承擔事故的管理 責任。4. 馬書慧包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠$ 460熱軋部乙班工段長。對職工的安全培訓教育不夠，安全交底不清，安全 檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除設備安全隱患。違反了中華 人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn) 管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責： （二）組織或者 參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓 情況、（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事 故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、

12、（六）制止和糾正違章 指揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、 （七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施” 等有關(guān)規(guī)定，應承擔事故的管理責任。5. 李慶江包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠$ 460熱軋部部長。對職工的安全管理不善、對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力，安 全交底不清、安全監(jiān)督檢查不到位。違反了中華人民共和國安 全生產(chǎn)法第二十二條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及 安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責： （二）組織或者參與本單位安 全生產(chǎn)教育和培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、 （五） 檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出 改進安全生產(chǎn)管理的建議、 （六）制止和糾正違章指揮、強

13、令冒 險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、 （七）督促落實本單位安全生產(chǎn) 整改措施” 等有關(guān)規(guī)定，應承擔事故的管理責任。6. 倪 鑫 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠生產(chǎn)廠長。 對職 工安全教育培訓不夠，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力，沒有認真督 促職工落實安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全監(jiān)督檢查不 到位。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十二條 “生產(chǎn) 經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列 職責：（二）組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，如實記 錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況、 （五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況， 及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議、 （六）制止和糾正違章指

14、揮、強令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行 為、（七）督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施” 、四十三條 “生產(chǎn) 經(jīng)營單位安全生產(chǎn)管理人員應當根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查；對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應當 立即處理；不能處理的，應當及時報告本單位有關(guān)負責人，有關(guān) 負責人應當及時處理。檢查及處理情況應當記錄在案。 ” 等有關(guān) 規(guī)定，應承擔事故的領導責任。7. 李書榮 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠設備廠長。安 全管理不善，沒有認真進行安全技術(shù)評價，造成設備存在事故隱 患。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng) 營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所 從事的生產(chǎn)

15、經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。 ”、第二十 六條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設 備，必須了解、 掌握其安全技術(shù)特性， 采取有效的安全防護措施， 并對從業(yè)人員進行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓?！?等有關(guān)規(guī)定，應承擔領導責任。8. 李 曉 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠廠長， 為廠里安 全生產(chǎn)第一責任人。安全管理不善，沒有認真履行安全生產(chǎn)管理 職責，未能及時教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī) 章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn) 法第五條“ 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單位的安全生產(chǎn)工 作全面負責 ”。第十八條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人對本單

16、位 安全生產(chǎn)工作負有下列責任： （一）建立、健全本單位安全生產(chǎn) 責任制；（二）組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程； （三）組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃； （四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實施； （五）督促、檢查本單位 的安全生產(chǎn)工作， 及時消除生產(chǎn)安全事故隱患” 、第二十四條 “生 產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單 位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。 ” 等 相關(guān)規(guī)定，應承擔事故的主要領導責任。9. 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠安全管理不善，安全培 訓教育不夠，安全檢查不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。 違反了中華人民共和國安全

17、生產(chǎn)法第二十五條 “生產(chǎn)經(jīng)營單 位應當對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓，保證從業(yè)人員具備 必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作 規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知 悉本身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓 合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?、第二十六條 “生產(chǎn)經(jīng)營單 位采用新工藝、新技術(shù)、新材料或者使用新設備，必須了解、掌 握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進 行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓?！?、第三十二條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位 應當在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設施、設備上，設 置明顯的安全警示標志” 、第三十八條

18、“生產(chǎn)經(jīng)營單位應當建立 健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及 時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患?！?、第四十一條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位應當教 育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危 險因素、防范措施以及事故應急措施?！?等規(guī)定。7.建議包鋼（集團）公司對本次事故相關(guān)責任人依據(jù)有關(guān)規(guī) 定給予行政處理 。8.在本起事故中，如有涉嫌犯罪的責任人，由公安部門立案 偵查。十六、預防事故發(fā)生的措施：1. 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠要進一步建立健全安全 生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程，加強隱患排查治理力度，不斷完 善安全生產(chǎn)責任制，并抓好落實。2. 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠要認真組織員工學習新 的中華人民共和國安全生產(chǎn)法和國務院生產(chǎn)安全事故報告 和調(diào)查處理條例 ，嚴格貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理” 的安全方針，要時刻牢記“以人為本”的主導思想，查找生產(chǎn)過 程中存在的隱患和管理過程中存在的漏洞，及時消除隱患，防止 類似事故再次發(fā)生。3. 包鋼鋼聯(lián)股份有限公司無縫鋼管廠不斷強化員工的安全意 識、提高安全防范能力， 認真組織員工學