對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型定量研究

1、    對經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療資源最優(yōu)利用模型定量研究邱楊明王志鋒鄭益川信亞東 吳延風郝模羅力李海寧 從理論上來講，加大政府財政的投入水平，同時控制醫(yī)療費用的增長與社會發(fā)展同步，醫(yī)院也能夠得到正常生存與發(fā)展所需的經(jīng)濟補償。但是，財政投入能否進一步擴大，取決于政府有沒有足夠的財力維持醫(yī)院在適宜的水平上運行和發(fā)展。目前，財政收入的增長遠遠滯后于國民經(jīng)濟增長，政府可供財力與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求矛盾已很突出，要求財政擴大投入來補足現(xiàn)實中越來越大的萎縮部分，可能性很低，可行的提高醫(yī)院收益率的途徑，只有通過物價調(diào)整改變目前不合理的醫(yī)療服務價格體系。我們使用本課題組研究的&

2、quot;定量論證方法"來測定經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的調(diào)整指標，以提出可行的、體現(xiàn)各方利益的費用調(diào)控方案。 一、合理增長率的測定 從本課題組邱楊明等人1所述的一文中得知，該地區(qū)的醫(yī)療費用增長雖不能說是突破當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平，但因同時伴隨醫(yī)療需求的下降，其中含有不能合理解釋的部分，仍屬于過度增長的范疇。欲在提高業(yè)務收益率的基礎(chǔ)上對醫(yī)療費用的增長加以控制，首先必須確定醫(yī)療費用的合理增長率。 由于能引起醫(yī)療費用合理增長的因素，在公費勞保和自費人群之間作用各不相同，實際應用中需要分別進行考慮再加以綜合，如僅占總?cè)丝?.05%的公費人群，消耗的醫(yī)療費用卻占到總費用的31.24%，見表1，而即公費人群

3、和其他人群的差異是21.71倍，其中必然隱含有相當程度的過度利用、超前需求等不合理成分，控制醫(yī)療費用增長時有必要對該部分加以考慮，在計算公費人群的合理增長率時至少應在增長率中去除不能合理解釋的部分。 表119911995年經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)公費人群與其他就醫(yī)者間醫(yī)療費用分布 年度 公費人群 其他人群 人數(shù) 人均費用(元) 醫(yī)療費用占總費用(%) 人數(shù) 人均費用(元) 醫(yī)療費用占總費用(%) 1991 633 826 188.79 35.88 32 516 174 6.58 64.12 1992 645 275 199.14 32.52 32 964 725 8.09 67.48 1993 670

4、577 251.47 35.31 33 419 423 9.24 64.69 1994 702 558 288.56 33.68 33 877 442 11.78 66.32 1995 719 476 335.80 31.24 34 360 524 15.47 68.76 依據(jù)上述思路，公式48502，計算得19911995年間比較適宜的合理增長率，如表2所示。測算結(jié)果低于該地區(qū)GDP、城鎮(zhèn)農(nóng)村居民凈收入變化等經(jīng) 表219911995年經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療費用合理 增長率的測算及其相關(guān)指標(%) 指標別 19911992 19911993 19911994 19911995 總?cè)巳汉侠碓鲩L率 1

5、9.86 14.52 18.02 18.46 其中：?公費醫(yī)療人群合理增長率 8.50 9.24 11.53 10.62 其他人群合理增長率 29.42 22.44 27.12 26.80 GDP增長率 17.31 19.83 21.61 21.43 醫(yī)療費用實際增長率 18.47 19.66 21.75 23.40 人均凈收入增長率 22.73 20.30 26.11 26.11 濟指標的增長率，低于醫(yī)療費用實際增長率4.94個百分點，所差的部分就是醫(yī)療費用過度增長的部分。如果說原來的醫(yī)療費用是在一個較低基數(shù)上的過度增長，那么按照合理增長率的增長將會完全把醫(yī)療費用控制在社會經(jīng)濟發(fā)展所能承受的

6、范圍之內(nèi)。 二、業(yè)務收入收益率應作的調(diào)整 本課題組的定量分析已經(jīng)告知，經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院業(yè)務收入的增長有33.20%是為了彌補財政萎縮額，74.01%用來沖抵物價變化，醫(yī)院不僅沒有在業(yè)務收入的增長中為自己謀得好處，反而貼補出一部分固有的收益。在這樣的現(xiàn)實情況下，控制醫(yī)療費用的過快增長使之轉(zhuǎn)入醫(yī)療資源最優(yōu)利用，必須要建立在醫(yī)院業(yè)務收入收益率提高，即醫(yī)療服務收費標準合理調(diào)整的基礎(chǔ)之上。如調(diào)整幅度不夠，財政投入又不能擴大彌補，將會不可避免的帶來醫(yī)院生存環(huán)境的惡化，迫使醫(yī)院更加依賴收益率相對較高的藥品或其它收益率高的項目，就診者愈發(fā)難以獲得合理、適宜的醫(yī)療服務，診療量大、經(jīng)營規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)也會受到政策

7、的打擊，造成"鞭打快牛"的不良效應3。 測定合理的醫(yī)療收費標準調(diào)整幅度，首先需要知道通過提高醫(yī)療服務收益率所要保障的凈收益。在費用過度增長的情況下醫(yī)療機構(gòu)尚存在"倒貼"現(xiàn)象，費用控制下醫(yī)院利益將進一步受損，且同時還將遇到財政繼續(xù)萎縮的壓力，因而合理增長率下醫(yī)院凈收益的損失和財政投入的萎縮量之和，應為價格體系調(diào)整所要保障的最小凈收益。依據(jù)以上思路，按照測得的醫(yī)療費用合理增長率，如以上年業(yè)務收入為基準，分別在19921995年試對次年費用增長加以控制，可依照公式362計算得調(diào)整年業(yè)務收入收益率至少應作的調(diào)整幅度。 表319931996年調(diào)整應作的收益率調(diào)整

8、指 標 項 目 1993年 1994年 1995年 1996年 當年收益率調(diào)整所要保障凈收益(萬元) 479.94 828.20 2 581.49 1 871.61 業(yè)務收入合理年增長率(%) 19.86 14.52 18.02 18.46 調(diào)整后業(yè)務收入(萬元) 47 357.07 54 685.50 71 038.20 91 607.59 比不加調(diào)整的業(yè)務收入降低(萬元) 394.85 5 506.16 6 293.89 3 820.21 調(diào)整業(yè)務收入收益率應作的提高(%) 1.20 1.83 4.58 2.63 由表3的計算結(jié)果中可以看到，如把醫(yī)療費用的增長控制在滿足物價上漲和需求變動的

9、合理范圍內(nèi)，調(diào)整年的業(yè)務收入收益率調(diào)整范圍應在1.204.58個百分點之間，1995年最高是因為在上年出現(xiàn)了財政投入的大幅滑坡，從結(jié)果可見，假如財政萎縮速度保持相對平穩(wěn)，調(diào)整時間越早，則物價部門對醫(yī)療價格所要進行的調(diào)整幅度越小，給社會也不會帶來大的震蕩。在合理的收益率調(diào)整下，醫(yī)院就可以在費用合理增長范圍內(nèi)完成補償，補足財政投入不足的部分，不至于影響到醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展。同時，有效的調(diào)整和費用控制可以帶來明顯的積極作用，1年就可以為社會節(jié)約醫(yī)療費3856 294萬元，如能盡早對醫(yī)療收費價格體系進行調(diào)整，同時控制醫(yī)療費用的增長在合理增長率以下，社會各方在享受到合理醫(yī)療服務的同時支付壓力大大減輕，

10、醫(yī)療資源浪費得以緩解。 三、業(yè)務收入收益率調(diào)整的分配 在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，調(diào)整業(yè)務收入收益率所要保障的最小純收益已經(jīng)測知后，所需要進一步研究的，就是增加的收益如何在藥品和醫(yī)療服務之間分配，進而得到各自的增長指標。當前藥品的產(chǎn)供銷各環(huán)節(jié)在利益機制的驅(qū)動下，在營銷及價格秩序中都存在一定的混亂現(xiàn)象，多數(shù)企業(yè)都以低于國家規(guī)定的出廠價銷售藥品，醫(yī)院從藥品的銷售中能得到遠大于加成率的毛利率，在尋求補償時過于依賴藥品的銷售4。1995年時藥品收入在該地區(qū)醫(yī)院業(yè)務收入的構(gòu)成中占據(jù)了55.27%的比重，引發(fā)了資源再分配、醫(yī)療職業(yè)道德等方面一系列的合理性問題。1997年中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定中明確

11、指出要"改進和加強藥品價格管理，控制利潤率；整頓與規(guī)范藥品流通秩序"，因而，在醫(yī)療費用的控制中同時要注意與收入結(jié)構(gòu)調(diào)整并舉，逐步消除醫(yī)院"以藥養(yǎng)醫(yī)"的不合理架構(gòu)，從體現(xiàn)醫(yī)院勞務價值入手，逐步實現(xiàn)對藥品市場的規(guī)范化管理。所以為實現(xiàn)調(diào)整中醫(yī)院需保障的凈收益，應通過提高醫(yī)療服務收益率來達成，而不能以繼續(xù)擴大藥品的零售利潤來達成。 對一個醫(yī)院來講，業(yè)務收入的收益大體是來自于藥品收益和服務收益兩個方面，在把調(diào)整后凈收益保障的重任賦予服務收入之后，物價部門需要知道究竟應提高多少醫(yī)療收入的收益率。在合理增長率下，收費標準調(diào)整給醫(yī)院帶來的凈收益，應該大致等于業(yè)務收入中結(jié)

12、構(gòu)調(diào)整應保障的凈收益?；诖朔N要求，以1991年為基準年，可以對需要調(diào)整年份中服務收益率的必須變化作出預測。具體結(jié)果見表4。 表4費用控制下保障最小收益 所需提高的服務收入收益率 費用控制 年份 結(jié)構(gòu)調(diào)整所要保 障凈收益(萬元) 服務收益率的變動(%) 藥品收益率 為15%時 藥品收益率 為35%時 1993 479.94 2.33 2.31 1994 828.20 3.31 3.27 1995 2 581.49 7.59 7.39 1996 1 871.61 4.56 4.48 從結(jié)果可見，以過去的1年為基準，預測的下1年服務收益率的變動范圍2.3%7.6%之間，調(diào)整幅度和財政投入力度息息相

13、關(guān)。財政投入減少，結(jié)構(gòu)調(diào)整所要保障的凈收益就重一些，物價部門擔負的價格調(diào)整壓力加大，否則費用的合理控制就要以損害醫(yī)院的利益為代價，或造成醫(yī)院的行為扭曲，而不能實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)利用的設(shè)計目標。在1996年進行費用控制，服務收益率的調(diào)整范圍在4.48%4.56%之間，藥品利潤越低，服務價格所需調(diào)整幅度越大。國家計劃委員會要求醫(yī)院在藥品實際進價的基礎(chǔ)上零售價格按不大于15%的批零差率作價，并指出因此"減少的收入，在正常調(diào)整服務收費標準的基礎(chǔ)上，通過設(shè)立診療費和提高醫(yī)療服務收費標準予以適當彌補"，這一精神與本文的測算結(jié)果一致。在合理控制藥品價格、醫(yī)療費用的過程中，醫(yī)療服務收費標準的

14、調(diào)整是先決、必要的條件。 四、結(jié)構(gòu)控制指標的建立 通過醫(yī)療服務收費標準的調(diào)整，醫(yī)院可以通過提供服務獲得所需收益，經(jīng)營方向必然會隨之出現(xiàn)變化。依據(jù)醫(yī)療服務收入和藥品收入在業(yè)務收入中的互補關(guān)系，用公式44、452會方便地測出合理增長下的藥品控制指標即結(jié)構(gòu)調(diào)整指標。 表5費用控制下醫(yī)療服務、藥品合理增長率的測算(%) 年份 藥品收益率為15%時 藥品收益率為35%時 服務收入 藥品收入 服務收入 藥品收入 1993 27.66 14.47 28.74 13.72 1994 18.72 11.20 20.14 10.08 1995 26.11 11.46 29.58 8.64 1996 18.76 1

15、8.22 20.71 16.64 從表5中可以看到，如果經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)藥品收益率高時，服務收入和藥品收入合理增長率間的差值較大，如按國家計劃委員會的要求在費用控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整的同時降低藥品的收益率，對藥品增長的控制不能壓得過低，因為還需要一部分藥品的收益來給醫(yī)院補償。由于在過去5年中，該地區(qū)醫(yī)療服務收入的增長一直略高于藥品收入的增長速度，所以總的測算結(jié)果在執(zhí)行中理應具有較高的可行性。 隨著醫(yī)療服務價格的不斷調(diào)整，加上結(jié)構(gòu)控制指標的推動作用，醫(yī)療服務收入在醫(yī)院業(yè)務收入中占的比重將不斷提高，醫(yī)院補償機制會向著合理的方向發(fā)展。從表6中可以看到，通過費用的"總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整"，會加

16、速服務收入比重逐漸上升，降低醫(yī)院對藥品的依賴程度，在控制醫(yī)療費用過快增長的同時促使醫(yī)院發(fā)展進入良性循環(huán)。 表6模擬調(diào)整下醫(yī)療服務收入 在業(yè)務收入構(gòu)成中比重的變動(%) 年份 調(diào)整前 調(diào)整后 藥品收益在15%時 藥品收益在35%時 1992 40.86 1993 44.12 43.01 43.38 1994 44.80 48.27 48.85 1995 44.73 51.13 52.53 1996 48.64 49.44 至此，促使經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)療費用從過度增長轉(zhuǎn)入醫(yī)療資源最優(yōu)利用的調(diào)控指標已經(jīng)全部測出，結(jié)果在理論與實踐上均具可操作性。當然本文中對于預測的基礎(chǔ)之一財政投入缺口是以按照1991年

17、同等投入比重來測算的，僅是提出一種方法，實際中財政投入概念并不止此，制定具體年份實施方案時要依照當?shù)貙嶋H的財政補償狀況而定。合理增長率測定時物價因素占的比例較大，預測時可以參考每年全國規(guī)劃所提的當年物價控制指標，避免形成大幅誤差破壞政策效果。另外，本文未涉及物價本身造成的醫(yī)院補償缺口，其方法思路基本相似。 定量論證可見，打破醫(yī)療費用過快增長的惡性循環(huán)使之向醫(yī)療資源最優(yōu)利用轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵就在于從理順收費價格體系入手，完善醫(yī)院補償機制，當醫(yī)院不會因費用增長的控制而收益繼續(xù)減少時，無須冒大不韙繼續(xù)傾向于追求業(yè)務收入，從而能將醫(yī)療費用增長控制在社會能接受的范圍以內(nèi)。如任由惡性循環(huán)的繼續(xù)發(fā)展，財政投入萎縮逐

18、年累加以及醫(yī)療價格體系長期不合理形成的必然結(jié)果，必然是給社會帶來越來越大的負擔，也會使調(diào)整的難度逐漸擴大，形成"積重難反"的負效應。如果醫(yī)療價格不能得以合理調(diào)整，同時又要控制費用，勢必使醫(yī)院更努力地追求藥品收益，采取不規(guī)范的行為擴大服務邊際收益以求補償，政策促使醫(yī)療資源最優(yōu)化利用的作用將被削弱。 從更深的層次來看，服務收益率的調(diào)整會引來醫(yī)院經(jīng)營方向上的積極變化，從而影響有限醫(yī)療資源的再分配過程。調(diào)整后，醫(yī)院的補償渠道拓寬，醫(yī)院要在總量增長的限制下面獲得最大的經(jīng)濟收益，必然會將經(jīng)營目標指向"含金量"高的服務項目上，逐漸擺脫原來對藥品的依賴，通過提供高質(zhì)量的服務來吸引更多的病人，以爭取更多的服務收入。在效益目標的指引下，服務數(shù)量和質(zhì)量將能得到統(tǒng)一，就診者可以從醫(yī)院獲得合理、適宜、可及的醫(yī)療服務。 參考文獻 1邱楊