磁共振(MRI)造影檢查同意書

1、磁共振（MRI）造影檢查同意書男患者姓名_女 出生日期_年_月_日 病歷號(hào)_特殊檢查（治療）名稱_磁共振（MRI）造影檢查_(kāi)鑒于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件的限制，在檢查（治療）中、檢查（治療）后可能出現(xiàn)幷發(fā)癥和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)（另詳列于背頁(yè)，包括但不限于）。目前，醫(yī)師已做好相關(guān)醫(yī)療準(zhǔn)備，幷就該檢查（治療）的幷發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)向患者（患者委托代理人、患者家屬）做詳細(xì)說(shuō)明和解釋。經(jīng)治醫(yī)師簽名：_ 日期_年_月_日患者（患者委托代理人、患者家屬）聽(tīng)取醫(yī)師所做詳細(xì)說(shuō)明和解釋，幷在詢問(wèn)有關(guān)事項(xiàng)后，經(jīng)慎重考慮，表示完全理解本檢查（治療）方案和風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的后果，幷配合醫(yī)護(hù)人員共同完成檢查（治療）。是否同意檢查（

2、治療），簽字為證。患者（患者委托代理人、患者家屬）簽名_身份證編號(hào)1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1關(guān)系：患者之_ 電話：_ 住址_日期_年_月_日廈門長(zhǎng)庚醫(yī)院21X29.7CM 2010.01修訂 MR600-154磁共振（MRI）造影檢查說(shuō)明一、 磁共振造影檢查是將電磁波與人體內(nèi)的氫質(zhì)子共振所產(chǎn)生的信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后，轉(zhuǎn)換成影像的檢查方法。二、 由磁共振造影所得到的影像，其器官組織與病灶之間的對(duì)比很明顯，又可以從不同方向的切面察看病變，對(duì)多數(shù)疾病的診斷及處置有很大的幫助。并且本檢查為非侵襲性、無(wú)輻射傷害、所使用的對(duì)比劑安全性很高，是較先進(jìn)的優(yōu)質(zhì)檢查方式

3、。三、 如有下列情形，請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員，再確定是否可以做磁共振造影檢查：曾經(jīng)接受腦內(nèi)動(dòng)脈瘤、心臟起博器、心臟人工瓣膜、人工電子耳等手術(shù)，眼眶內(nèi)有金屬異物，或體內(nèi)有其它含磁鐵性物質(zhì)的裝置。四、 檢查前及檢查中注意事項(xiàng)，請(qǐng)參閱本中心編印的衛(wèi)教說(shuō)明。五、 本檢查所使用的對(duì)比劑為含釓(Gadolinium)的化合物。此對(duì)比劑在身體組織中非常穩(wěn)定，而且安全性非常高，據(jù)統(tǒng)計(jì)其不良反應(yīng)及過(guò)敏率非常低(1.14至3%)。這些反應(yīng)大部份都是極為輕微的，如注射后口中感到怪味、注射處局部溫?zé)岣谢蛭⑼?、惡心、頭痛及眩暈等；其它較嚴(yán)重的反應(yīng)如身體局部抽搐、蕁麻疹、臉潮紅、咽喉炎、心跳加速及心律不整等，則較少發(fā)生(發(fā)生率約

4、0.01至0.07%)。嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)如休克致死極為罕見(jiàn)。六、 因含釓(Gadolinium)注射液可能對(duì)病患之身體造成損害，對(duì)于急性或慢性的嚴(yán)重腎損傷(GFR<30ml/min/1.73m平方)病患，須先與臨床醫(yī)師討論后再做MRI增強(qiáng)檢查。七、 為使檢查安全正確，請(qǐng)確實(shí)填寫以下的問(wèn)卷并交還醫(yī)護(hù)人員。姓名病歷號(hào)檢查日期 年 月 日出生日期 年 月 日性別 男 女體重 kg您是否有接受過(guò)任何手術(shù)： 您是否有下列的情況： 1.接受過(guò)任何手術(shù) 是 否 1.有任何藥物過(guò)敏紀(jì)錄 是 否 2.裝置人工心臟起博器 是 否 2.是否有鐵屑跑入眼睛 是 否 3.裝置人工心臟瓣膜 是 否 3.假牙 是 否 4.腦部手術(shù) 是 否 4.癲癇 是 否 5.腦內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù) 是 否 5.是否懷孕（女性填寫） 是 否 6.體內(nèi)血管固定夾 是 否 6.體外裝置任何金屬物品 是 否 7.裝置人工內(nèi)耳助聽(tīng)器 是 否 請(qǐng)病患（或家屬）簽名： 日期： 年 月 日 8.體內(nèi)裝置任何金屬物品 是 否 9.脊椎手術(shù) 是 否 醫(yī)護(hù)人員簽名： 1