頂椎切除術(shù)治療兒童僵硬型脊柱側(cè)凸

1、    頂椎切除術(shù)治療兒童僵硬型脊柱側(cè)凸周錫華 饒書誠(chéng) 彭明惺 周素華 劉利君 作者單位: 610041 成都， 華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院小兒外科(周錫華、彭明惺、周素 華、劉利君)，骨科(饒書誠(chéng)) 摘要 目的： 提高兒童僵硬性脊柱側(cè)凸的矯正率。 方法： 分前后入路兩期手術(shù)行脊柱側(cè)凸 頂椎切除術(shù)， 術(shù)后二期后路行Harrinton-Luque器械矯形植骨術(shù)。 11例患兒平均年齡為 11.1歲， 其中6例為先天性側(cè)凸。 切除頂椎位于T9T12 7例， L1L2 4例。 結(jié)果： 術(shù)前平均側(cè) 凸角度84.4°， 術(shù)后為46.7°， 矯正率4

2、6.8%。 僅1例上鉤脫位棒頂端穿破皮膚。 結(jié)論： 頂椎切除術(shù)適于915歲、 T10L2， 側(cè)凸角度70120°的僵硬型脊柱側(cè)凸畸形。 關(guān)鍵詞 脊柱側(cè)凸 頂椎切除術(shù) Apical Vertebrectomy in the Treatment for Rigid Scoliosis in Children Zhou Xihua, Rao Shucheng, Peng Mingxing, et al. Dept. of Pediatric Orth opaedics, The 1st Affiliated Hospital of West China University of Medi

3、 cal Science, Chengdu 610041 Abstract Objective: To achieve a higher correction rate in the tre atment for rigid scoliosis in children. Methods: The apical vertebrae were excised through anterior and posterior approaches by two-stage op eration. Harrinton-Luque instrumentation and fusion were perfor

4、med i n the second stage. In 11 cases of rigid scoliosis, aged 11.1 years on ave rage, there were 9 cases of congenital scoliosis. Apical vertebrae wer e excised between T9 and T12 in 7 cases, and L1and L2 in 4 cases. Results: The a verage degree of the curve were 84.4°and 46.7° before and

5、 after operat ion respectively. Correction rate was 46.8%. Slipping-off of upper hoo k happened in one case. Conclusions: The two-stage apical vertebrectom y is advisable to treat rigid scoliosis between T10 and L2, to cases of 70 120° curve and between 915 years of age. Key words Scoliosis Ver

6、tebrectomy 兒童僵硬型脊柱側(cè)凸單純后路器械矯形難度大， 并發(fā)癥多， 為提高僵硬型脊柱側(cè)凸的矯 正率早有作者提出了兩期手術(shù)方法1，2， 最近饒書誠(chéng)等3報(bào)告了頂椎切除術(shù)治療僵 硬型脊柱側(cè)凸獲49.6%的矯正。 我科用頂椎切除術(shù)治療兒童僵硬型脊椎側(cè)凸同樣獲良好矯正。 臨 床 資 料 一、 一般資料 19851991年我院小兒外科及骨科治療脊柱側(cè)凸畸形57例， 其中先天性側(cè)凸12例， 特發(fā)性側(cè)凸45例。 57例中11例僵硬型脊柱側(cè)凸行頂椎切除術(shù)， 占總手術(shù)的19%。 先天性楔 形椎、 半椎體及單側(cè)骨橋致脊柱僵硬者共6例， 占先天性側(cè)凸的50%， 特發(fā)性5例， 占11%。 女7例， 男4例。

7、手術(shù)年齡915歲， 平均11.1歲。 切除頂椎椎體T91例， T104例， T122例， T9T12共7例； L12例， L22例， L1L2共4例。 二期后路用魯氏棒及哈氏棒聯(lián)合矯形固定， 植 骨融合。 術(shù)前側(cè)凸角度58128°， 平均84.4°， 術(shù)后1889°， 平均46.7°， 矯正率 為46.8%。 經(jīng)14年隨訪觀察， 5例矯正度喪失5°， 1例T9椎體切除術(shù)后半年上鉤脫位， 棒 頂穿破皮膚， 無(wú)一例假關(guān)節(jié)形成。 二、 手術(shù)方法 分前后入路二期完成 1. 一期前路頂椎切除： 側(cè)臥位， 凸側(cè)向上， 經(jīng)頂椎上兩個(gè)肋骨床開胸或經(jīng)膈肌腳入路進(jìn)

8、 入頂椎椎體， 在椎體前外側(cè)面結(jié)扎切斷該平面的肋間血管束或腰血管， 在血管束下向后、 向 前、 向?qū)?cè)面進(jìn)行分離， 切除肋骨頭， 分離出椎弓根及椎體后緣， 切除術(shù)側(cè)椎弓根顯露椎體 后面， 切除頂椎上下相鄰的兩個(gè)椎間盤， 最后切除整個(gè)頂椎椎體， 保留后縱韌帶及關(guān)節(jié)突， 經(jīng)椎弓根殘端向后方插入短段克氏針作為二期手術(shù)尋找頂椎椎板的引針。 縫合胸膜壁層， 安 放閉式引流管， 關(guān)胸， 臥床2周。 2. 二期后路頂椎附體切除、 器械矯形、 植骨融合術(shù)。 俯臥位， 后正中直切口， 常規(guī)顯露 需要融合的椎體雙側(cè)椎板、 小關(guān)節(jié)突、 橫突， 切除棘突及椎板間部分黃韌帶， 雙股直徑1mm 鋼絲穿過(guò)椎板， 凹側(cè)及凸側(cè)

9、分別安放哈氏棒及魯氏棒作節(jié)段性鋼絲固定， 然后作頂椎椎板、 雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除。 撐開哈氏棒， 從上下兩端開始逐漸向頂椎中心擰緊每一對(duì)鋼絲， 使各椎體 向哈氏棒靠攏， 頂椎椎板切除后的間隙逐漸閉合， 畸形得到矯正。 常規(guī)用自體肋骨或髂骨條 作小關(guān)節(jié)、 椎板、 橫突后方長(zhǎng)段植骨(見圖1，2)。 圖1 女， 15歲， 特發(fā)性脊柱側(cè)凸術(shù)前正位X線片。L1為頂椎， 側(cè)凸角88° 圖2 一期頂椎L1切除，二期后路腰1附件切除矯形，金屬棒固定(T9L4)，術(shù)后1年正位X線片， 側(cè)凸角10° 討 論 一、 頂椎切除的病理依據(jù) 本組致脊柱僵硬側(cè)凸的病因50%源于先天性楔形椎、 半椎體及單側(cè)骨橋

10、， 12%源于特發(fā) 性側(cè)凸。 臨床特點(diǎn)： 發(fā)病年齡小， 脊柱一開始就比較僵硬， 隨年齡的增長(zhǎng)畸形更加嚴(yán)重， 脊 柱彈性消失、 椎體間無(wú)活動(dòng)度， 牽伸試驗(yàn)及術(shù)前矯正位X線片側(cè)彎凸下降不明顯。 術(shù)中可見阻 礙矯形的病理因素為綜合性改變， 骨性、 肌性及繼發(fā)組織結(jié)構(gòu)畸形共存。 畸形不僅存在于脊 柱的后方， 也存在于脊柱的前方及兩側(cè)方， 不僅有脊柱本身的骨性畸形， 也有脊柱骨關(guān)節(jié)韌 帶結(jié)構(gòu)改變及身體驅(qū)干結(jié)構(gòu)畸形改變。 椎體原發(fā)及繼發(fā)結(jié)構(gòu)改變， 如椎間盤狹窄退變， 椎板、 關(guān)節(jié)突融合， 骨橋形成， 凹側(cè)軟組織攣縮， 腹肌、 肋間肌短縮， 凸側(cè)椎旁肌代償性改變， 胸 廓嚴(yán)重變形加重了僵硬的因素， 單純后路

11、矯形植骨難以矯正前方、 側(cè)方的骨性畸形及軟組織 攣縮， 難免發(fā)生術(shù)后脫鉤斷棍， 矯正度喪失等并發(fā)癥。 目前國(guó)內(nèi)外推出的前方入路手術(shù)由于 兒童椎體小軟骨成分多、 椎弓根小、 先天性單側(cè)骨橋、 脊椎裂的存在， 適用于成人的Zielk e、 Dwyer、 C-D椎弓根螺釘?shù)龋?尤其是對(duì)上胸段神經(jīng)損傷危險(xiǎn)性大， 不宜對(duì)兒童采用。 我們 采用頂椎切除術(shù)治療11例兒童僵硬型脊柱側(cè)凸獲46.8%矯正率。 臨床實(shí)踐證明頂椎切除術(shù)用 于治療兒童僵硬型脊柱側(cè)凸有以下優(yōu)點(diǎn)： 頂椎切除首先從前路解除骨性僵硬因素， 畸形頂 點(diǎn)得到矯正就能安全增加側(cè)凸矯正率。 切除一個(gè)頂椎能使脊柱變短變直， 有助于克服脊柱 前方、 后方

12、及兩側(cè)方骨關(guān)節(jié)韌帶軟組織攣縮因素， 緩解凹側(cè)弓弦張力及軀干旁軟組織的對(duì)抗 力。 頂椎切除配合二期后路器械矯形， 畸形上下段向中線器械移動(dòng)、 互相靠攏， 椎體切除 后的間隙消失， 緩解了脊柱縱向高度的增加， 凹側(cè)的絕對(duì)長(zhǎng)度不會(huì)延長(zhǎng)， 骨髓向凹側(cè)移位所 受的牽張力自然減少， 保護(hù)了神經(jīng)功能。 由此解除了阻礙矯形的綜合病理因素。 二、 手術(shù)指征 為提高對(duì)僵硬型脊柱側(cè)凸的矯正率， 減少并發(fā)癥我們提出手術(shù)指征是： 年齡為915 歲的僵硬型脊柱側(cè)凸畸形， 病因?yàn)橄忍煨园胱刁w、 楔形椎、 單側(cè)骨橋及部分特發(fā)性所致脊 柱僵硬側(cè)凸， 頂椎部位在T10L2間。 位于T9以上畸形矯正率差， 術(shù)后易發(fā)生上鉤脫位， 畸

13、形側(cè)凸度70120°。 若術(shù)前側(cè)凸度有一定改善不必用此術(shù)，側(cè)凸度大于120°也難于獲 得滿意的矯正率。 總之我們不主張將此手術(shù)作為常規(guī)手術(shù)， 因本手術(shù)具有很高的危險(xiǎn)性。 三、 手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防措施 頂椎切除術(shù)是一個(gè)椎體平面的椎體及附件切骨， 分前后路兩期完成， 創(chuàng)傷大、 出血多， 兒童對(duì)出血耐受性差， 本術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是失血性休克和操作失誤損傷脊髓神經(jīng)引起不可 逆癱瘓。 為了手術(shù)的安全要求術(shù)者具有豐富的胸腰椎前后入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)， 直視下仔細(xì)按程序 操作。 一期手術(shù)處理好肋間血管及腰血管， 保留后縱韌帶及椎體后方骨膜。 切除椎體出血量 多應(yīng)即時(shí)補(bǔ)充血容量， 避免失血性休克發(fā)生。 術(shù)中保留小關(guān)節(jié)突， 術(shù)后臥硬板床兩周。 二期 手術(shù)體位用俯臥位， 矯形器械先作節(jié)段性固定后， 再作小關(guān)節(jié)突及椎板切除， 扭緊鋼絲矯形 一定要上下同步進(jìn)行， 頂椎間隙不能閉合時(shí)不能強(qiáng)力撐開矯形， 以預(yù)防脊髓神經(jīng)的損傷。 參考文獻(xiàn) 1 Leatherman KD, Dickson RA. Two-stage correction surgery for congen ital deformities o