成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)院感

1、成都市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)（院感部分）2014版一、檢查方法：聽取匯報、現(xiàn)場查看、查閱資料、現(xiàn)場訪談、模擬演練、個案追蹤二、標(biāo)準(zhǔn)解讀：（一）本標(biāo)準(zhǔn)共分為三部分 三級醫(yī)院共120條，總分1200分。1、第一部分60條-為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同條款；2、第二部分40條-為二、三級醫(yī)院（包括暫未評定醫(yī)院等級，但醫(yī)療收費(fèi)參照二級醫(yī)院收費(fèi)的醫(yī)院）共用條款；3、第三部分20條-為三級醫(yī)院適用條款。（二）評價判定原則：本標(biāo)準(zhǔn)每條分值為10分，其項下分為：C、B、A 三檔，各檔分值分別為7分、2分、1分，評價時先查C檔，達(dá)到5.6分以上進(jìn)入B檔評價，達(dá)到1分以上進(jìn)入A檔評價。（三）標(biāo)準(zhǔn)分值分配：第一部分 一、二

2、、三級醫(yī)院適用 600分第一章 堅持醫(yī)院公益性（30分）；第二章 醫(yī)院服務(wù) （70分）；第三章 患者安全 （80分）；第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) （290分）；第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) （60分）；（常規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)、整體護(hù)理、儀器設(shè)備管理、護(hù)理不良事件、危重患者）第六章 醫(yī)院管理 （70分）；第二部分 二三級醫(yī)院適用 第一章 醫(yī)院功能定位及公益性 （50分）第二章 醫(yī)院服務(wù)（70分） 第三章 患者安全（0分） 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（260分）第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（40分）-管理組織、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、手術(shù)室、新生兒科第六章 醫(yī)院管理（30分） 第三部分：三級醫(yī)院適

3、用條款 第一章 堅持醫(yī)院公益性（30分）第二章 醫(yī)院服務(wù)（0分）第三章 患者安全（0分）第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（0分）第六章 醫(yī)院管理（20分）三、其他事項：（一）完成成都市醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)抽查項目統(tǒng)計表；（二）抽查受檢單位病案10-30份；（三）針對受檢單位存在的問題及亮點(diǎn)形成書面報告。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)考評方法分值扣分得分備注記錄主要扣分原因13.醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）?！尽?對醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3

4、手術(shù)室等重點(diǎn)部門外科洗手操作正確率達(dá)100%。7【】符合“”，并1職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90%。2【】符合“”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。127. 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）【】1有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千

5、日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。7【】符合“”，并1科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。2【】符合“”，并1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。128. 為醫(yī)務(wù)人員

6、提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施?！尽?有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的危險性程度采取分級防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜。2醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家醫(yī)用級標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用。3凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應(yīng)當(dāng)戴手套。7【】符合“”，并1有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案，處置流程明確，并組織演練。2有職業(yè)暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據(jù)案例或階段分析改進(jìn)職業(yè)防護(hù)工作。3有主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期對落實情況監(jiān)督檢查。2【】符合“”，并1相關(guān)人員對職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率100%。2對制度落實情況進(jìn)行追

7、蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。144. 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。（）【】1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。7【】符合“”，并1有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥

8、菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。2【】符合“”，并1多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。146. 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?！綜】 1.醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。 2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志與監(jiān)測的原始記錄。 3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價。 7【B】符合“C”，并 職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。2【A】符合“B”，并 1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體措施并得到落實。 2.無環(huán)保安全事故。18

9、8.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。【】1有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。4按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。7【】符合“”，并1根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員情況制定各類演練的腳本，并進(jìn)行演練。2有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進(jìn)措施，相關(guān)資料可查詢。3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機(jī)制。2【】符合“”，并1對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2有對存在問題所采

10、取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。189.有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【】符合“”，并1對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2有對存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。1【】1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。7【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。297對醫(yī)務(wù)人員

11、手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施?！尽?有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá)100%。2有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3有傳染病患兒消毒隔離制度。4護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求。7【】符合“”，并1洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)理人員洗手符合規(guī)范要求。2新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴，有監(jiān)測。3高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識清晰。4有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。5有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄，定期分析和改進(jìn)。2【】符合“”，并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)的具體措施并記錄。190.血液凈化有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案?！尽?有緊急意外情況（停電、停水、火災(zāi)、地震等）的處理預(yù)案。2有常見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、失衡綜合征、透析器反應(yīng)