漢川市2007年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度《實施辦法》調(diào)整說明

1、漢川市2007年度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法調(diào)整 說明一、辦法調(diào)整的背景一是省級政府對參合農(nóng)民人均提高了5元補助標準，因此，公共財政 補助給農(nóng)民的資金由35元增加為40元， 加上農(nóng)民個人繳納部分（15元） ，人均基金總量達到55元，保障水平再次提高，補償比例需要 適當調(diào)整；二是門診家庭帳戶管理模式和作用受到不少農(nóng)民的質(zhì)疑， 沒有體現(xiàn)出“互助共濟”精神，根據(jù)衛(wèi)生部專家建議和省合管辦的要 求，各試點縣（市）要積極探索。三是慢性病補償政策需要及時更新 調(diào)整與完善。四是通過實踐證明已不適宜的部分條款要進行修改和增 減。二、調(diào)整的主要內(nèi)容（一）調(diào)整基金分配比例門診基金人均10元，占18.18%，住院基

2、金人均40.25元，占73.18%，體檢基金人均2元，占3.64%，大病救助基金人均1.1元，占2%， 風險基金人均1.65元，占3%。這次調(diào)整幅度最大的是住院基金， 住院基金由原來的人均35.5元提高到40.25元，所占比重由71%提 高到73.18%，門診基金、健康體檢基金的提取標準沒有變化，所占 比例有所下降，大病補助基金、風險基金的提取比例沒有變化，但基 金額度發(fā)生了微小的變化。（二） 調(diào)整住院補償比例1、調(diào)高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補償比例：在原補償比例基礎(chǔ)上上調(diào)10%， 由65%調(diào)至75%。2、 市直定點醫(yī)療機構(gòu)的補償比例在原起付線、分段線不變的基礎(chǔ)上，每個段位的上調(diào)5%元。 即： 起付線至

3、1000元部分費用的補償比例 由50%調(diào)增為55%；1000元至3000元部分費用的補償比例由55%調(diào)增為60%；3000元至5000元部分費用的補償比例由60%調(diào)增為65%；5000元以上部分費用的補償比例由65%調(diào)至70%。3、提高中醫(yī)藥參與合作醫(yī)療的補償比例。參合農(nóng)民在住院期間使用 中藥飲片以及針灸、推拿等非藥物療法的費用達到總住院費用30%比重的，補償比例提高5%，同時，對于應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)治療疾病 的單位和衛(wèi)生技術(shù)人員年終將給予一定的經(jīng)費補助或獎勵。（三）調(diào)高封頂線標準封頂線標準由原來的1.5萬元上調(diào)至2.5萬元。（四）提高住院分娩定額補償標準原辦法對住院分娩的定補為100元（產(chǎn)道分

4、娩、剖宮產(chǎn)同一個 標準） ， 現(xiàn)調(diào)整為： 參加新農(nóng)合的孕婦住院經(jīng)產(chǎn)道分娩的每人定補200元，剖宮術(shù)生產(chǎn)的每人定補100元。以上內(nèi)容的調(diào)整：一是省級財政2007年人均再次增加了5元的補助 資金，基金總額發(fā)生變化，比例要作相應(yīng)調(diào)整，同時，并要求增加的 基金主要用于住院補償，因此，住院補償比例要適當調(diào)高。二是省新 型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 關(guān)于試點地區(qū)調(diào)整和制定新型 農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案的指導(dǎo)意見鄂農(nóng)合領(lǐng)辦200619號文件中 明確提出：“住院基金的分配額度應(yīng)不低于70%”，封頂線不低于 人均純收入的24倍，以及為鼓勵農(nóng)民多選擇質(zhì)優(yōu)價廉的中醫(yī)藥服 務(wù)，要求將使用中醫(yī)適宜技術(shù)、 中藥飲片住院治

5、療的補償比例適當提 高。三是結(jié)合我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況，對相關(guān)條款、內(nèi)容作 出修改：（1）近兩年運行數(shù)據(jù)顯示，我市參合農(nóng)民因病住院有62%的患者流向市及市以上醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占38%，在市及市 以上醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用占總醫(yī)療費用的比例高達88.82%，鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占11.18%，甚至一些很普通的疾病也流向了市外大醫(yī)院， 這一結(jié)果造成了參合農(nóng)民醫(yī)療費用負擔增加， 補償比例降低， 得到的 實惠不多。 調(diào)高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 市直醫(yī)療機構(gòu)的補償比例有利于通過補 償比例的引導(dǎo)作用， 合理分流病人， 把一些常見病、多發(fā)病引向基層，稍復(fù)雜的疾病留在市直醫(yī)院，做到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出市”，從

6、而降低醫(yī)療費用自付比例，減輕醫(yī)療費用負擔，使農(nóng)民得到更高的補 償，更多的實惠。（2）調(diào)高住院分娩的定額補助標準，可以達到提高住院分娩率，遏制地下非法接生，保障孕婦、兒童安全，同時，通 過“補償級差”引導(dǎo)婦女自然分娩，降低剖宮率，減少手術(shù)風險，減 輕患者費用負擔。（五）完善慢性病門診限額補償辦法1、調(diào)整范圍：（1）增加病種：原辦法中只納入了五種疾病，現(xiàn)調(diào)整為15種 疾病，增加了10個病種。即：高血壓3級、肝硬化（肝功能失代償 期） 、腦中風、嚴重冠心病、惡性腫瘤、再生障礙性貧血、 慢性腎衰、 器官移植抗排治療、糖尿病合并嚴重并發(fā)癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā) 性血小板減少性紫癜、肺心病并心衰、精神分裂

7、癥、類風濕關(guān)節(jié)病、 血友病。（2）提高標準：原辦法規(guī)定所列五種慢性病門診每年限額補償600元，現(xiàn)試行的慢性病補償辦法補償標準是根據(jù)不同病種確定 不等的補償標準，幅度在500元3000元之間。具體的標準是：高 血壓3級限額800元、肝硬化（肝功能失代償期）1200元、腦中風1000元、嚴重冠心病800元、惡性腫瘤1500元、再生障礙性貧血1000元、慢性腎衰1800元、器官移植抗排治療3000元、糖尿病 合并嚴重并發(fā)癥1200元、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1000元、原發(fā)性血小板 減少性紫癜1000元、肺心病并心衰1000元、精神分裂癥800元、 類風濕500元、 血友病1000元。2、調(diào)整理由：一是參合農(nóng)

8、民的迫切要求。市人大、政協(xié)、市合監(jiān)委 通過對參合農(nóng)民的調(diào)研， 發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)濟條件較差又長期患某種慢性病 的農(nóng)民，因為無錢住院而選擇門診治療， 他們花費的醫(yī)療費用因受制 度的限制不能獲得補償， 不能享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療帶來的好處， 使 其經(jīng)濟更加困難，今年八月開始試行的慢性病補償辦法中所列15種疾病是通過入戶基線調(diào)查篩選出來的，也是直接威脅農(nóng)民身體 健康的常見病、多發(fā)病，是加重農(nóng)民疾病經(jīng)濟負擔，導(dǎo)致因病致貧、 因病返貧的主要病種，患這類慢性病的患者一年內(nèi)均能獲得500元 3000元不等的限額補償； 二是提高了受益面和保障水平。 根據(jù)慢 性病補償辦法，通過慢性病專家委員會認定，今年有近5000人納

9、入了慢性病補償范圍，補償費用達到500多萬元，受益面與受益水 平進一步提高，對很多家庭更是雪中送炭。（七）積極探索“門診基金統(tǒng)籌”管理辦法根據(jù)公安縣、武穴市的經(jīng)驗，結(jié)合我市的具體情況，決定村級衛(wèi)生組 織建全， 一體化工作相對扎實的南河鄉(xiāng)、脈旺鎮(zhèn)先行“門診基金統(tǒng)籌” 試點，取得經(jīng)驗后逐步推開。主要作法是：每人按10元標準提取并 建立“門診統(tǒng)籌基金”，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位統(tǒng)籌使用，市合管辦監(jiān)管，農(nóng) 民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費用按25%30%比例報 銷，每次封頂4-6元，全年限額200元，年度內(nèi)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基 金有結(jié)余的轉(zhuǎn)往下年使用，出現(xiàn)統(tǒng)籌基金透支的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室比例分擔， 具體的分

10、擔比例由試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)通過基線數(shù)據(jù)分析后確定（需報經(jīng)市合管辦批復(fù)后實施）。理由：（1）我市現(xiàn)行的“門診家庭帳戶”包干使用模式只是一種過 渡模式，存在著基金沉淀過多、互助共濟作用不大，受益面窄等諸多 不足。其中，群眾認為家庭帳戶感覺不到優(yōu)惠，沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，一般的小病也就不愿意花錢去治療， 加之部分農(nóng)民認為自已的錢一手 出一手進沒有什么實際意義， 道不如只交5元錢好，反而抑制了就診 需求，有讓小病演變成為大病的可能。鄉(xiāng)村醫(yī)生認為家庭帳戶與已無 關(guān)，當賬戶中的錢用完后也就不再關(guān)心門診病例的登記和記錄。 農(nóng)村 干部更認為既然去向農(nóng)民收繳合作醫(yī)療參合費， 結(jié)果又將大部分的錢 劃入家庭帳戶， 花費了大量的

11、征收和管理費用， 是一種低效率的籌資 方式。衛(wèi)生部門感到實施門診家庭帳戶制度， 對鄉(xiāng)村醫(yī)生的處方行為 無法監(jiān)管。（2）市合管辦為“門診基金統(tǒng)籌”作了前期性工作，組 織部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長到公安、 武穴實地考察學(xué)習， 召集部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院院長座談聽取意見， 對有關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的進行了走訪調(diào)查， 掌握了一手 資料，與相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)溝通并得到他們的支持。（3）通過“門 診基金統(tǒng)籌” 管理辦法， 可能徹底杜絕部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)違規(guī)套取門診基金抵 繳下年參合費用問題；（4）實行“門診基金統(tǒng)籌”能夠進一步的提 高農(nóng)民互助共濟意識，增強門診基金的抗風險能力。同時，可以鼓勵 參合農(nóng)民及時就醫(yī)，早期診斷、早期治療。提高門診服務(wù)的

12、利用率， 增加合作醫(yī)療的受益率，還能增強農(nóng)民參合的積極性，提高參合率。5）省合管辦下發(fā)的指導(dǎo)意見明確要求各試點縣（市）要積極 探索門診基金統(tǒng)籌使用辦法， 擴大小額醫(yī)療費用的補償?shù)母采w面， 使 新農(nóng)合受益面進一步提高，農(nóng)民得到的實惠更多。（6）省、孝感市 領(lǐng)導(dǎo)對“門診基金統(tǒng)籌”模式的探索也作出了批示。（九）制定特殊人群就醫(yī)與補償優(yōu)惠政策。為了建立和諧社會，關(guān)心弱勢群體，擬對參合的五保戶、特困戶、傷 殘軍人在辦理住院結(jié)算時免除起付線，讓這部分人群享受到更多的實 惠。（十）逐步推行“住院單病種定額付費制”?！白≡簡尾》N定額付費制”就是根據(jù)市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級醫(yī)療機構(gòu)確定 的獨立病種的固定收費標準（通過基

13、線調(diào)查后確定），將其劃分為合 作醫(yī)療補助和個人自付兩個部分， 患者僅負擔個人自付部分， 余下部 分由合作醫(yī)療辦公室審核后拔付給醫(yī)療機構(gòu)。我市擬選擇10個左右 條件成熟的病種試行，取得成效后逐步推開。這一制度的優(yōu)點：一是 患者可以明明白白看病，真真切切受益，收費公開透明，一目了然， 患者的知情權(quán)充分得到保證；二是有效控制了醫(yī)藥費用的不合理增 長。由于患者的醫(yī)療費用在住院時就已經(jīng)固定， 醫(yī)療機構(gòu)只有積極尋 求科學(xué)治療方案，遏制不合理檢查、不合理用藥，力求減少患者住院 時間，才能降低患者治療成本。三是激活了農(nóng)民的健康需求。由于患 者減輕了經(jīng)濟負擔，打消了農(nóng)民住不起院、怕住院的思想顧慮，避免 了小病拖

14、成大??； 四是農(nóng)村衛(wèi)生資源得到合理利用。 由于住院單病種 定額付費劃分了市、 鄉(xiāng)兩級自付定額的差異， 經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)作用促 使參合的農(nóng)民開始合理、有序而不盲目地選擇就診醫(yī)療機構(gòu)。小病在 村、常見多發(fā)病在鄉(xiāng)、 疑難重病到市級醫(yī)院的三級診療秩序得到了較 好的體現(xiàn)。（十一）規(guī)范市外轉(zhuǎn)診政策。為了合理的引導(dǎo)病人選擇適宜的醫(yī)療機構(gòu)住院， 有效遏制病人肓目流向省級大型醫(yī)院而導(dǎo)致的醫(yī)療費用居高不下， 補償水平太低的突出問題，市合管辦根據(jù) “省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組” 的文件精神，擬出臺相關(guān)規(guī)定，對非正常程序轉(zhuǎn)診的將不能納入補償范圍。（十二）完善大病補助政策。去年我市 “大病補助”基金的發(fā)放只是依據(jù)醫(yī)療費用這唯一的標準 來劃分，沒有參考家庭貧困等因素，因此，補助對象很多是經(jīng)濟較為 富裕的人員， 有不少真正貧困的患者沒有得到補助， 這種作法有鼓勵 醫(yī)療高消費導(dǎo)向作用，也暴露出“窮人幫富人”的現(xiàn)象，顯得