科技成果評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、科技成果評(píng)價(jià)申請(qǐng)表成果名稱:完成單位:申請(qǐng)單位：（蓋章）申請(qǐng)日期：年月日評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)：四川省科學(xué)技術(shù)信息研究所受理日期：年月日經(jīng)辦人:（簽字）四川省科學(xué)技術(shù)信息研究所二O六年制填表說(shuō)明1、科技成果評(píng)價(jià)申請(qǐng)表：本表規(guī)格為標(biāo)準(zhǔn)A4紙，豎裝。必須打印或鉛印， 字體為4號(hào)字。2、成果名稱：要準(zhǔn)確表達(dá)成果的技術(shù)領(lǐng)域、特征和先進(jìn)性，字?jǐn)?shù)一般在 30 字之內(nèi)。3、完成單位：指承擔(dān)該項(xiàng)目主要研制任務(wù)的單位。由二個(gè)以上單位共同完成時(shí)，原則按計(jì)劃任務(wù)書或技術(shù)合同中研制單位的順序由第一完成單位填寫，如有變化，填寫前，完成單位必須協(xié)商一致。4、申請(qǐng)單位：名稱必須與單位公章完全一致。二個(gè)以上單位完成的，原則 按計(jì)劃任務(wù)書或

2、合同書中第一承擔(dān)單位提出申請(qǐng)， 如有變化，在提出申請(qǐng)鑒定以 前，各完成單位必須協(xié)商一致。5、申請(qǐng)日期：以申請(qǐng)單位蓋章日期為準(zhǔn)。6受理日期：指申請(qǐng)單位將本評(píng)價(jià)申請(qǐng)表送達(dá)評(píng)價(jià)單位的日期，由經(jīng)辦人 填寫并簽字。7、申請(qǐng)表中的“科技成果名稱”必須寫全稱，并與封面上的科技成果名稱 完全一致。8、成果類別：在符合的成果類別前打“V”。9、研究起止時(shí)間：是指該項(xiàng)成果開始和最終完成研究或開發(fā)的時(shí)間，應(yīng)以 計(jì)劃任務(wù)書或合同、協(xié)議書上的時(shí)間為準(zhǔn)。10、成果形式：在符合的成果形式前打“V” 。11、單位名稱：即圭寸面上的申請(qǐng)單位。12、單位地址：指鑒定申請(qǐng)單位的通信地址，要依次寫明省、市（區(qū)）、縣、 街和門牌號(hào)碼。

3、13、單位屬性：在相應(yīng)的單位屬性前打“V” 。14、聯(lián)系人：是指申請(qǐng)單位的該項(xiàng)成果的技術(shù)負(fù)責(zé)人。15、評(píng)價(jià)目的：是指對(duì)成果評(píng)價(jià)后的具體應(yīng)用做出說(shuō)明。16、成果密級(jí)：根據(jù)國(guó)家有關(guān)科技保密的規(guī)定而確定的密級(jí)。17、成果所處階段：在符合的階段前打“V”。18、知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況：是指該成果的自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)情況， 類別包括但不限于專 利、軟件著作權(quán)、動(dòng)/植物新品種、集成電路布圖設(shè)計(jì)專有權(quán)、新藥證書、論著 等，請(qǐng)寫明名稱、有效編號(hào)。19、經(jīng)濟(jì)效益：指該成果推廣應(yīng)用產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)效益（一）基本信息成果名稱成果類別應(yīng)用技術(shù)基礎(chǔ)研究軟科學(xué)研究研究起止時(shí)間成果形式新技術(shù) 新工藝 新產(chǎn)品 新材料 新裝備 農(nóng)業(yè)、生物新品

4、種 礦產(chǎn)新品種論文 著作 其他單位名稱單位地址單位屬性口獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)口大專院校 口醫(yī)療機(jī)構(gòu)口企業(yè) 口其他聯(lián)系人聯(lián)系電話E-mail傳真評(píng)價(jià)目的申報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)成果轉(zhuǎn)化項(xiàng)目驗(yàn)收 其他成果密級(jí)口無(wú)口秘密口機(jī)密口絕密成果所處階段實(shí)驗(yàn)室小試 中試產(chǎn)品市場(chǎng)化產(chǎn)品知識(shí)產(chǎn)權(quán)狀況口發(fā)明專利口實(shí)用新型專利口軟件著作權(quán)口出版著作口論文口其他（可多選）經(jīng)濟(jì)效益（萬(wàn)元）產(chǎn)值利潤(rùn)稅收（二）內(nèi)容簡(jiǎn)介一、任務(wù)來(lái)源及項(xiàng)目簡(jiǎn)介（計(jì)劃項(xiàng)目應(yīng)寫明計(jì)劃名稱及編號(hào)，計(jì)劃外的應(yīng)說(shuō)明是橫向委托或自選項(xiàng)目，簡(jiǎn)要說(shuō)明項(xiàng)目立項(xiàng)背景（研究背景）總體思路、主要研究?jī)?nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)及技術(shù)路線 ）二、應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)原理三、性能指標(biāo)（寫明計(jì)劃書或合同書要求的主要性

5、能指標(biāo)和實(shí)際達(dá)到 的性能指標(biāo)，以檢測(cè)報(bào)告中數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）四、與國(guó)內(nèi)外同類技術(shù)比較五、成果的創(chuàng)造性、先進(jìn)性六、作用意義（直接經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)意義）七、推廣應(yīng)用的范圍、條件和前景八、存在的問(wèn)題和改進(jìn)意見（三）主研人員名單序 號(hào)姓名性別出生年月技術(shù) 職稱文化 程度是否留 學(xué)歸國(guó)工作單位對(duì)成果創(chuàng)造性貢獻(xiàn)12345678注：主研人員超過(guò)8人可加附頁(yè)（四）評(píng)價(jià)委托方提供資料清單本人/本單位/本機(jī)構(gòu)承諾提供以下資料：口研究工作報(bào)告（必備）口研究技術(shù)報(bào)告（必備）口經(jīng)濟(jì)效益分析（必備）口科技查新報(bào)告（必備）口推廣應(yīng)用證明（必備，兩家以上應(yīng)用單位）口檢測(cè)報(bào)告（根據(jù)項(xiàng)目需要提供）口質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（檢測(cè)報(bào)告所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)）口與本成果相關(guān)的授權(quán)專利證書口成果技術(shù)匯報(bào)PPT（必備）口特殊行業(yè)需要提供的相應(yīng)證明材料口能證明本成果技術(shù)水平的其他材料承 諾 書四川省科學(xué)技術(shù)信息研究所：本人/本公司/本單位鄭重承諾，本人/本公司/本單位完全了解科 技成果評(píng)價(jià)的有關(guān)規(guī)定，此次申請(qǐng)的科技成果評(píng)價(jià)，所提交的申請(qǐng)表 和評(píng)價(jià)