糖尿病足的護(hù)理查房最終版

1、糖尿病足的護(hù)理查房糖尿病足的護(hù)理查房 蚌醫(yī)一附院內(nèi)分泌科蚌醫(yī)一附院內(nèi)分泌科 王輝王輝 指導(dǎo)老師：史菲菲指導(dǎo)老師：史菲菲 2014年年9月月30日日 查房的目的（護(hù)士長）查房的目的（護(hù)士長） 掌握糖尿病足的臨床表現(xiàn)、診斷、分級(jí)和掌握糖尿病足的臨床表現(xiàn)、診斷、分級(jí)和護(hù)理等?？浦R(shí)護(hù)理等專科知識(shí) 運(yùn)用整體護(hù)理程序?qū)μ悄虿∽慊颊邔?shí)施整運(yùn)用整體護(hù)理程序?qū)μ悄虿∽慊颊邔?shí)施整體化的護(hù)理體化的護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容I 疾病相關(guān)知識(shí)介紹疾病相關(guān)知識(shí)介紹I 病史匯報(bào)病史匯報(bào)I 護(hù)理診斷護(hù)理診斷I 護(hù)理措施護(hù)理措施I 健康教育健康教育 一、糖尿病足的定義一、糖尿病足的定義 WH0WH0對(duì)糖尿病足的定義是：對(duì)糖尿病足

2、的定義是：下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 整體情況：10-15%的糖尿病患者將患糖尿病足80糖尿病足患者的足部潰瘍，由于外傷引起85的糖尿病足截肢患者是由于足潰瘍引起4060的非創(chuàng)傷性截肢發(fā)生于糖尿病足患者二二.病變基礎(chǔ)病變基礎(chǔ) 血管病變血管病變： 是由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，是由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)

3、等諸多因素引起。及下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)等諸多因素引起。 神經(jīng)病變神經(jīng)病變： 是由保護(hù)性感覺減弱或喪失、足部生物力是由保護(hù)性感覺減弱或喪失、足部生物力學(xué)的改變等因素引起。學(xué)的改變等因素引起。糖尿病足成因分析圖解糖尿病足成因分析圖解糖尿病糖尿病血管病變血管病變神經(jīng)病變神經(jīng)病變大血管病變大血管病變小血管病變小血管病變血管阻塞血管阻塞, ,局部缺氧局部缺氧潰瘍潰瘍感染感染壞疽壞疽自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少出汗少感覺喪失感覺喪失肌肉萎縮肌肉萎縮皮膚干裂皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)異常受壓點(diǎn)潰瘍潰瘍感染感染壞疽壞疽截肢截肢三、臨床表現(xiàn)與體征三、臨

4、床表現(xiàn)與體征 糖尿病足早期癥狀 下肢血管病變： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。 出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)久難愈。 糖尿病神經(jīng)病變 疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺的消失。疼痛或靜息疼疼痛或靜息疼間歇性跛行間歇性跛行肢冷肢冷皮膚顏色改變皮膚顏色改變糖尿病下肢糖尿病下肢PADPAD的主要臨床表現(xiàn)的主要臨床表現(xiàn) 糖尿病周圍動(dòng)脈疾病（PAD）糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病周圍神經(jīng)病變多發(fā)性外圍感覺神經(jīng)病變多發(fā)性外圍感覺神經(jīng)病變足部潰瘍及截肢的主因。足部潰瘍及截肢的主因。緩慢進(jìn)展，遠(yuǎn)程，緩慢進(jìn)展，遠(yuǎn)程，血糖過高血糖過高5到到10年后逐漸發(fā)生。年后逐漸發(fā)生。感覺神經(jīng)為主：

5、感覺神經(jīng)為主： 感覺神經(jīng)感覺神經(jīng)肢端感覺異常（對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán)肢端感覺異常（對(duì)稱性、下肢比上肢嚴(yán) 重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱感覺）重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱感覺） 肢痛肢痛- 隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng) - 肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。 四、糖尿病足的臨床分級(jí)四、糖尿病足的臨床分級(jí)（Wagner分級(jí)法）分級(jí)法） 0 0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無潰瘍；級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無潰瘍； 1 1級(jí)：皮膚表面潰瘍，無感染；級(jí)：皮膚表面潰瘍，無感染； 2

6、2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；腫或骨的感染； 3 3級(jí)：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫；級(jí)：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4 4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）； 5 5級(jí)：全足壞疽。級(jí)：全足壞疽。 常見足部誘因?qū)е碌膿p傷常見足部誘因?qū)е碌膿p傷 病例匯報(bào)病例匯報(bào) 50床鄭偉，男，48歲，以“發(fā)現(xiàn)血糖增高9年，雙下肢麻木2年，右足趾破潰、發(fā)熱1周 ”為主訴入院，門診擬：“2型糖尿病并發(fā)糖尿病足”收住。 體 格 檢 查 一般情況T:37.5 P:82次/分 R: 20次/分BP:120/70mmHg

7、 。右小腿腫脹明顯，皮溫較左側(cè)稍高，右足小趾根部破潰，無滲出，外表發(fā)白，大小約2*2cm。 輔助檢查 入院指尖血糖：14.6mmol/l 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.60 109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 9.16 109/L ，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.44 1012/L，血紅蛋白 104 g/L ； 尿常規(guī)(+沉渣)：(尿化)葡萄糖 陽性(3+) ，(尿化)酮體 弱陽性() 。糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白(比濁) 12.1 % 初步診斷初步診斷 2型糖尿病并發(fā)糖尿病足病情動(dòng)態(tài)病情動(dòng)態(tài)2014年8月30號(hào)入院，給予一級(jí)護(hù)理，協(xié)助完善相關(guān)檢查；8月30日-9月2日，患者右足小趾根

8、部破潰，無滲出，外表發(fā)白，大小約2*2cm，聯(lián)系整形外科行VSD治療糖尿病足，給予生理鹽水持續(xù)沖洗，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛消炎藥。9月3日-9月7日，9月3日中餐前血糖8.3mmol/l 晚餐前血糖5.8mmol/l 睡前血糖19.5mmol/l 9月4日晨血糖16.8mmol/l，予抗感染、胰島素降糖、改善周圍神經(jīng)病變等治療，繼續(xù)觀察病情變化。9月7-9月11日，患者右小腿腫脹減輕，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，負(fù)壓吸引通暢，引流液顏色變淡、量較前減少。9月11-9月17日，患者足部疼痛明顯減輕，創(chuàng)面無明顯膿性分泌物，少許異味，創(chuàng)面深層可見少許灰白色壞死組織，去除壞死組織后，更換VSD負(fù)壓吸引裝置，接生理鹽水沖

9、洗。注意觀察引流情況及病情變化。 病情動(dòng)態(tài)病情動(dòng)態(tài)9月18-9月23日，右小腿腫脹減輕，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，負(fù)壓吸引已去除，予甲鈷胺改善周圍循環(huán)病變；9月23，患者血糖控制較前明顯好轉(zhuǎn)，足部傷口基本愈合。他有哪些護(hù)他有哪些護(hù)理診斷呢？理診斷呢？ 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 體溫過高體溫過高 與足部感染有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān) 焦慮焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足的相關(guān)知識(shí)及VSD管路護(hù)理知識(shí) 潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：低血糖與使用胰島素副作用有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 使患者體溫恢復(fù)正常

10、； 改善患者營養(yǎng)狀況，保證機(jī)體所需； 觀察患者足部皮膚，保持皮膚干燥； 減輕患者焦慮，增加其對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)； 為患者講解低血糖的預(yù)防措施，指導(dǎo)其正確預(yù)防護(hù)理措施護(hù)理措施1.體溫過高體溫過高 與足部感染有關(guān)(1)一般護(hù)理 將患者安排在舒適、安靜、溫度適宜、通風(fēng)良好的環(huán)境中臥床休息；給予適宜厚度的衣被；經(jīng)常保持皮膚的清潔以避免堵塞汗腺，可采用溫?zé)崴猎。患皶r(shí)更換被汗?jié)竦囊卤?；囑患者多飲開水、進(jìn)食易消化的飲食；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。(2) 觀察病情 按發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)給患者測(cè)量體溫并做好記錄。注意有無伴隨癥狀與體征：如嘔吐、腹瀉、神志改變、驚厥、皮疹變化等，同時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。退熱處理后注意有無虛脫的表

11、現(xiàn)，若出現(xiàn)虛脫應(yīng)立即給予保暖、飲熱水、嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予靜脈輸液。(3)降溫處理 一般體溫在38以下不必作降溫處理，39 以上者應(yīng)及時(shí)作降溫處理，可采用物理降溫或藥物降溫。 (4)供給營養(yǎng)與液體 應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和水分，遵醫(yī)囑給予抗感染藥物應(yīng)用。 護(hù)理措施護(hù)理措施2 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 1、制定總能量 理想體重（kg）=身高（cm）-105 根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5KJ（25-30kcal） 2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配：碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定

12、量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%、脂肪約占總熱量的30%。 3、每餐熱量合理分配：可按每日三餐分配為15、25、25或13、13、13；也可按四餐分為17、27、27、27。治療過程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。護(hù)理措施護(hù)理措施 3 3、皮膚完整性受損、皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān)與糖尿病足有關(guān) 1. 1.患者行VSD治療糖尿病足，加強(qiáng)對(duì)VSD的觀察與護(hù)理，主要觀察四個(gè)方面： （1） 負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)： -125mmHg- -450mmHg（- 0.017Mpa-0.060MPa） （2）維斯第（VSD）護(hù)創(chuàng)材料是否塌陷 （3）引流管管形是否

13、存在 （4）有無大量新鮮血液被吸出 另外就是要觀察負(fù)壓吸引是否通暢，傷口周圍皮膚、色澤、檢查局部皮膚感覺、肢端血運(yùn)等。做好管路滑脫的預(yù)防措施。 2.遵醫(yī)囑予抗感染，擴(kuò)血管，營養(yǎng)神經(jīng)等藥物應(yīng)用。 3.協(xié)助患者取舒適臥位，適當(dāng)抬高患肢，并翻身。 護(hù)理措施護(hù)理措施4 4、焦慮、焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 1、了解患者的性格特點(diǎn)、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態(tài), 進(jìn)行安慰鼓勵(lì),適時(shí)疏導(dǎo),使患者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進(jìn)行,促進(jìn)患者的康復(fù)。 2、與患者及家屬溝通,鼓勵(lì)支持家屬陪伴。了解患者的擔(dān)憂及期望,耐心解釋病情，告訴患者精神因素可影響血糖波動(dòng)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 5.知識(shí)缺

14、乏知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足相關(guān)知識(shí)缺乏糖尿病足相關(guān)知識(shí)（1）向患者傳授糖尿病足相關(guān)知識(shí)，告訴患者保護(hù)足的重要性（2）教會(huì)患者足部保健及預(yù)防的相關(guān)技能（3）向患者介紹VSD管路護(hù)理的相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施護(hù)理措施 6.潛在并發(fā)癥：低血糖潛在并發(fā)癥：低血糖 1.使用胰島素時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。 2.指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐。 3.按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 4.教會(huì)患者正確識(shí)別低血糖癥狀及自救相關(guān)知識(shí)。 5.指導(dǎo)病人外出隨身攜帶含糖食物和糖尿病急救卡。足的保護(hù)（足的保護(hù)（1） 保持血糖接近控制目標(biāo)。 每年至少做一次足部檢查，如有問題需增加檢查次數(shù)。 每天用性質(zhì)溫和的肥皂和溫水洗腳，洗腳前先用手測(cè)試水溫，洗腳后擦干雙

15、腳，包括趾間。 每天檢查足部，看有無創(chuàng)口、水皰、紅腫等表現(xiàn)。如自己無法看見足底可借助鏡子或請(qǐng)別人幫忙。 千萬不要赤腳走路。 如發(fā)現(xiàn)任何問題，不管問題多小都要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。 選合適的鞋。必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選鞋，初穿新鞋的時(shí)間不要太長足的保護(hù)（足的保護(hù)（2） 穿清潔柔軟的襪子，并確定襪子的接縫處在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄒ苑琅鲇|傷口），襪子不要太緊。 平剪指甲并修整好甲緣。 穿鞋之前搖晃一下鞋，避免鞋內(nèi)有沙粒對(duì)腳造成損傷 為防止?fàn)C傷，避免使用熱水袋或電熱毯來暖腳。 不要吸煙。治療效果治療效果轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 評(píng)估評(píng)估 實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo) 患者體溫恢復(fù)正常，維持在正常范圍內(nèi)（9月7-23日）； 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，感染得到有效控制（9月24日血常規(guī)）： 患者對(duì)疾病有了新的認(rèn)識(shí)，能夠自己完成血糖監(jiān)測(cè)和胰島素的注射，增加了戰(zhàn)勝疾病的信心（9月24日）； 患者營養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白和球蛋白的值在正常范圍內(nèi)（9月23日）。 未完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo)未完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo) 患者足部傷口沒有完全愈合，