呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥及藥物適應(yīng)癥和用藥要點(diǎn)

1、呼吸系統(tǒng)腫瘤用藥一、吉非替尼gefitinib制劑與規(guī)格： 片劑： 250mg適應(yīng)證： 表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。合理用藥要點(diǎn)：1. 用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR敏感突變。2. 腫瘤組織和血液均可用于 EGFR基因突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。3. 治療期間因藥物毒性不可耐受時(shí)，可在同一代藥物之間替換，如疾病進(jìn)展則不能在同一代藥物之間替換。4. 治療過程中影像學(xué)顯示緩慢進(jìn)展但臨床癥狀未發(fā)生惡化的患者，可以繼續(xù)使用原藥物；發(fā)生局部進(jìn)展的患者，可以繼續(xù)使用原藥物加局部治療；對(duì)于快速進(jìn)展的患

2、者，建議改換為其他治療方案。 （本條標(biāo)準(zhǔn)也適用于其他 EGFR酪氨酸激酶抑制劑、 ALK酪氨酸激酶抑制劑和 ROS1酪氨酸激酶抑制劑）5. 用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉；應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝臟毒性和眼部癥狀的發(fā)生。6. 避免與 CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑或強(qiáng)抑制劑聯(lián)合使用。服用華法林的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間或INR 的改變。能顯著且持續(xù)升高胃液pH 值的藥物有可能會(huì)降低吉非替尼的血藥濃度，從而降低吉非替尼療效。 7. 在某些腫瘤急癥的情況下如腦轉(zhuǎn)移昏迷或呼吸衰竭，在充分知情的情況下，對(duì)不吸煙的肺腺癌患者可考慮使用。一旦病情緩解，必須補(bǔ)充進(jìn)行 EGFR突變的組織檢測(cè)。 （本條標(biāo)準(zhǔn)也適用

3、于其他 EGFR酪氨酸激酶抑制劑）二、厄洛替尼erlotinib制劑與規(guī)格： 片劑： 150mg適應(yīng)證： EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）。合理用藥要點(diǎn)：1. 厄洛替尼一線或維持使用于晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療時(shí)，必須對(duì)患者的EGFR突變進(jìn)行評(píng)估，選用經(jīng)過國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法檢測(cè)到敏感突變。2. 有腦轉(zhuǎn)移的 EGFR基因突變的 NSCLC患者可考慮使用厄本指導(dǎo)原則“合理用藥要點(diǎn)”帶部分為特殊情況下增加適應(yīng)證用藥專家共識(shí)。洛替尼。3. 用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉。應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎、肝功能異常和眼部癥狀的發(fā)生。4. 避免與 CY

4、P3A4強(qiáng)抑制劑或強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。 避免厄洛替尼與能顯著且持續(xù)升高胃液 pH 值的藥物合用。5. 吸煙會(huì)導(dǎo)致厄洛替尼的暴露量降低，建議患者戒煙。三、埃克替尼icotinib制劑與規(guī)格： 片劑： 125mg適應(yīng)證： EGFR基因具有敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC。合理用藥要點(diǎn)：1. 針對(duì)一線治療，用藥前進(jìn)行 EGFR基因突變檢測(cè)，組織和體液檢測(cè)均可，組織檢測(cè)優(yōu)先。2. 有腦轉(zhuǎn)移的 EGFR基因突變的 NSCLC患者，可優(yōu)先選擇?？颂婺?。3. 一線接受化療失敗的患者，二、三線可考慮使用?？颂婺?，但不推薦用于 EGFR基因突變陰性的患者。4. 不良反應(yīng)主要為常見的 I 、度皮疹和腹瀉，應(yīng)特別

5、關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。5. ?？颂婺嶂饕ㄟ^ CYP450系統(tǒng)的 CYP2C19和 CYP3A4代謝，對(duì)CYP2C9和 CYP3A4有明顯的抑制作用。四、阿法替尼afatinib制劑與規(guī)格： 片劑： 30mg、 40mg適應(yīng)證：1. 具有 EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC，既往未接受過 EGFR酪氨酸激酶抑制劑（ EGFR-TKI）治療。2. 含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的NSCLC。合理用藥要點(diǎn)：1. 一線治療 EGFR基因敏感突變的晚期 NSCLC患者，用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的 EGFR基因敏

6、感突變。腫瘤組織和血液均可用于 EGFR基因突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。2. 雖然藥品說明書顯示阿法替尼不需進(jìn)行基因檢測(cè)可用于二線治療含鉑化療期間或化療后進(jìn)展的晚期肺鱗狀細(xì)胞癌患者，但仍然不推薦用于EGFR基因突變陰性的患者。3. 對(duì)于非常見 EGFR基因突變患者， 優(yōu)先使用阿法替尼。4. 推薦劑量為 40mg，每日一次， 可根據(jù)患者耐受性進(jìn)行劑量調(diào)整，劑量調(diào)整方案見表2。CTCAE（ 4.0版）表2阿法替尼推薦劑量調(diào)整方案阿法替尼的建議給藥量藥物相關(guān)不良事件1 級(jí)或2 級(jí)不中斷b不調(diào)整劑量2 級(jí)（延長(zhǎng)c 或不耐受）或3 級(jí)中斷直到恢復(fù)至0/1 級(jí) b以減量 10mg遞減繼續(xù)da 美國(guó)國(guó)立癌癥研

7、究所（NCI）不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)3.0 版。b 發(fā)生腹瀉時(shí)，應(yīng)立即使用抗腹瀉藥物（如洛哌丁胺），并且對(duì)于持續(xù)腹瀉的情況應(yīng)繼續(xù)用藥直到腹瀉停止。c 腹瀉 48 小時(shí)和 / 或皮疹 7 天。d 如果患者不能耐受每天 20mg，應(yīng)考慮永久停用本品。5. 對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)為耐受性差的患者，可使用30mg作為推薦劑量。6. 阿法替尼不應(yīng)與食物同服，應(yīng)當(dāng)在進(jìn)食后至少3 小時(shí)或進(jìn)食前至少1 小時(shí)服用。7. 用藥期間必須注意腹瀉、皮膚相關(guān)不良反應(yīng)、間質(zhì)性肺炎等不良事件。8. 如需要使用 P-糖蛋白（ P-gp ）抑制劑，應(yīng)采用交錯(cuò)劑量給藥， 盡可能延長(zhǎng)與阿法替尼給藥的間隔時(shí)間。P-gp 抑制劑應(yīng)在阿法替尼給

8、藥后間隔6 小時(shí)（ P-gp 抑制劑每天兩次給藥）或 12 小時(shí)（ P-gp 抑制劑每天一次給藥）給藥。9. 阿法替尼不通過 CYP酶系代謝，體外試驗(yàn)研究顯示與CYP 抑制劑或誘導(dǎo)劑聯(lián)用時(shí)，對(duì)阿法替尼的暴露量無明顯影響。10. 本品含有乳糖，患有罕見遺傳性半乳糖不耐癥、乳糖酶缺乏癥或葡萄糖 - 半乳糖吸收不良的患者不應(yīng)服用此藥品。五、達(dá)可替尼 dacomitinib制劑與規(guī)格： 片劑： 15mg、45mg，目前中國(guó)僅上市15mg規(guī)格。適應(yīng)證： 單藥用于 EGFR19外顯子缺失突變或21 外顯子L858R置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的一線治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)

9、家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的EGFR19外顯子缺失突變或21 外顯子 L858R 置換突變陽性的患者。2. 建議患者接受本藥物治療直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的毒性。3. 推薦劑量為 45mg 口服，每日一次，可與食物同服，也可不與食物同服。對(duì)于臨床醫(yī)生評(píng)價(jià)為耐受性差的年老體弱患者，起始劑量可從 30mg口服、每日一次開始。4. 達(dá)可替尼常見不良反應(yīng)為腹瀉 （ 87%）、皮疹（69%）、甲溝炎（ 64%）、口腔黏膜炎（ 45%）、皮膚干燥（ 30%）等。應(yīng)特別關(guān)注間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。5. 如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，以每次減量 15mg的方式逐步降低本品的劑量： （

10、1）首次減量至 30mg，每日一次；（ 2）第二次減量至 15mg，每日一次。如果患者不耐受 15mg，每日一次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用。在呼吸系統(tǒng)癥狀惡化且可能預(yù)示間質(zhì)性肺炎（例如呼吸困難、咳嗽和發(fā)熱）的患者中暫時(shí)停用本品并立即進(jìn)行間質(zhì)性肺炎的診斷。如果確診為任何級(jí)別的間質(zhì)性肺炎，則永久停用本品。6. 不建議對(duì)輕度或中度腎功能或肝功能損傷的患者調(diào)整劑量。尚未確定重度腎功能或肝功能損傷患者的本品推薦劑量。7. 服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑?？墒褂镁植孔饔玫目顾釀┗?H2 受體拮抗劑代替質(zhì)子泵抑制劑； 必須臨時(shí)服用H2 受體拮抗劑的情況下，至少提前6 小時(shí)或滯后10小時(shí)后給予本品。8.

11、服用本品時(shí)，避免同時(shí)使用 CYP2D6底物，因?yàn)?CYP2D6底物濃度略微增加可能產(chǎn)生嚴(yán)重的或危及生命的毒性。六、奧希替尼osimertinib制劑與規(guī)格： 片劑： 40mg、 80mg適應(yīng)證：1. 具有 EGFR外顯子 19 缺失或外顯子 21（ L858R）置換突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC成人患者的一線治療。2. 既往經(jīng) EGFR-TKI 治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢測(cè)確認(rèn)存在 EGFR-T790M突變陽性 的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC成人患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 一線用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的 EGFR基因檢測(cè)方法檢測(cè)到的 EGFR19外顯子缺失突變

12、或 21外顯子 L858R 置換突變陽性的患者。對(duì)于既往經(jīng) EGFR-TKI 治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者，用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法檢測(cè)到 EGFR-T790M突變。2. 腫瘤組織和血液均可用于 EGFR突變檢測(cè)，但組織檢測(cè)優(yōu)先。3.EGFR 突變陽性的腦轉(zhuǎn)移或腦膜轉(zhuǎn)移患者推薦優(yōu)先使用奧希替尼。4. 用藥期間必須注意常見的皮膚反應(yīng)和腹瀉，應(yīng)特別注意間質(zhì)性肺炎的發(fā)生。5. 避免與 CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用。七、克唑替尼 crizotinib制劑與規(guī)格： 膠囊： 200mg、 250mg適應(yīng)證：1. 間變性淋巴瘤激酶（ ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者

13、的治療。2.ROS1陽性的晚期NSCLC患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的ROS1或 ALK 檢測(cè)方法檢測(cè)到的ROS1陽性或者 ALK陽性。2. 用藥期間必須注意常見的肝功能異常和視覺異常，在治療開始的最初兩個(gè)月應(yīng)每周檢測(cè)一次，之后每月檢測(cè)一次患者的肝功能，肝損害患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用克唑替尼進(jìn)行治療。3. 如果出現(xiàn) CTCAE（ 4.0 版） 3 級(jí)或 4 級(jí)的不良事件，需按以下方法減少劑量： （1）第一次減少劑量： 口服， 200mg，每日兩次。（ 2）第二次減少劑量：口服， 250mg，每日一次；如果每日一次口服 250mg克唑替尼膠囊仍無法耐受，則永久停

14、服。4. 目前 CYP3A抑制劑對(duì)穩(wěn)態(tài)克唑替尼暴露量影響程度尚不確定。克唑替尼是一種 CYP3A的中效抑制劑。體外研究表明，盡管克唑替尼是CYP2B6底物代謝的介導(dǎo)抑制劑，但在臨床上不會(huì)發(fā)生藥物相互作用。5.用于cMET14外顯子跳躍突變的晚期NSCLC患者。八、阿來替尼alectinib制劑與規(guī)格： 膠囊： 150mg適應(yīng)證： ALK 陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 患者用藥前必須獲得經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)方法證實(shí)的 ALK陽性結(jié)果。2. 建議患者接受本藥物治療直到疾病進(jìn)展或出現(xiàn)無法耐受的毒性。3. 推薦劑量為 600mg，每日兩次，隨餐口服。如出現(xiàn)不

15、良事件，應(yīng)根據(jù)患者耐受性，以每次減量 150mg的方式逐步降低本品的劑量： （ 1）首次減量： 450mg，每日兩次。 （ 2）第二次減量： 300mg，每日兩次；如果患者不能耐受300mg每日兩次的給藥劑量，應(yīng)該永久停用。4. 基線時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)肝功能，包括ALT、 AST 和總膽紅素，在最初治療的3 個(gè)月內(nèi)每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)一次，之后定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。5. 建議患者報(bào)告任何原因不明的肌痛、觸痛或虛弱，評(píng)估肌酸磷酸激酶（ CPK）水平，在第一個(gè)月治療期間每?jī)芍茉u(píng)估一次，隨后在臨床上根據(jù)患者報(bào)告的癥狀按需進(jìn)行評(píng)估。6. 確診患有間質(zhì)性肺病 / 非感染性肺炎的患者應(yīng)立即中斷本品治療，如果沒有發(fā)現(xiàn)其他間質(zhì)性肺病/

16、非感染性肺炎的潛在病因，則應(yīng)永久停藥。7. 在服用阿來替尼時(shí)及治療停止后至少7 天內(nèi)，應(yīng)建議患者避免長(zhǎng)時(shí)間陽光暴曬。此外，應(yīng)建議患者使用防紫外線A（UVA）/ 紫外線 B（ UVB）的廣譜防曬霜和潤(rùn)唇膏（ SPF50），防止可能的曬傷。8. 應(yīng)根據(jù)臨床指征監(jiān)測(cè)心率和血壓。如果發(fā)生無癥狀心動(dòng)過緩，則無需調(diào)整劑量；如果患者發(fā)生癥狀性心動(dòng)過緩或危及生命的事件，應(yīng)對(duì)合并用藥中已知引發(fā)心動(dòng)過緩的藥物（如降壓藥）進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)說明書調(diào)整劑量。九、塞瑞替尼 ceritinib制劑與規(guī)格： 膠囊： 150mg適應(yīng)證： 本品適用于此前接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對(duì)克唑替尼不耐受的ALK陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性

17、NSCLC患者。合理用藥要點(diǎn)：1. 用藥前必須明確有經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的間變性淋巴瘤激酶檢測(cè)方法檢測(cè)到的ALK陽性。2. 本品的推薦劑量為每日一次，每次 450mg，每天在同一時(shí)間口服給藥，藥物應(yīng)與食物同時(shí)服用。根據(jù)患者個(gè)體的安全性或耐受性情況，在治療過程中可能需要暫時(shí)中斷使用本品或下調(diào)劑量，應(yīng)以150mg的下調(diào)幅度逐漸減少本品的日劑量。應(yīng)注意早期識(shí)別藥物不良反應(yīng)并及早給予標(biāo)準(zhǔn)的支持性治療措施。對(duì)于無法耐受每日隨餐服用150mg劑量的患者，應(yīng)停用本品。3. 用藥期間須注意胃腸道不良反應(yīng)、肝毒性、間質(zhì)性肺炎 / 非感染性肺炎、心律失常、高血糖等不良反應(yīng)。4. 本品治療期間應(yīng)避免聯(lián)合使用強(qiáng)效

18、 CYP3A抑制劑。如果必須同時(shí)使用強(qiáng)效 CYP3A抑制劑，則應(yīng)將塞瑞替尼的劑量減少約三分之一，取整至最接近的150mg整數(shù)倍劑量。5. 如果本品與 P-gp 抑制劑聯(lián)合使用，可能導(dǎo)致本品濃度升高，注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。 6. 在美國(guó)、歐盟和日本，塞瑞替尼還獲批一線治療晚期 ALK 陽性 NSCLC。目前國(guó)內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。 7. 基于一項(xiàng)發(fā)表于 JCO 的期臨床研究，在經(jīng)化療治療后的 ROS1重排的 NSCLC患者可選擇塞瑞替尼進(jìn)行治療。十、貝伐珠單抗 bevacizumab制劑與規(guī)格： 注射液： 100mg（4ml） / 瓶適應(yīng)證： 貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)

19、的化療用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀細(xì)胞NSCLC患者的一線治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 貝伐珠單抗不適用于晚期肺鱗狀細(xì)胞癌的治療。2. 有嚴(yán)重出血或者近期曾有咯血、腫瘤侵犯大血管的患者不應(yīng)接受貝伐珠單抗治療。3. 貝伐珠單抗聯(lián)合以鉑類為基礎(chǔ)的化療最多6 個(gè)周期，隨后給予貝伐珠單抗單藥治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。4. 貝伐珠單抗推薦劑量為 15mg/kg，每 3 周給藥一次。也可以使用 7.5mg/kg ，每 3 周給藥一次。5. 出現(xiàn)以下情況，停止使用貝伐珠單抗： （ 1）嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)（胃腸道穿孔、胃腸道瘺形成、腹腔膿腫） ，內(nèi)臟瘺形成。（ 2）需要干預(yù)治療的傷口裂開

20、以及傷口愈合并發(fā)癥。（ 3）重度出血（例如需要干預(yù)治療） 。（ 4）重度動(dòng)脈血栓事件。（ 5）危及生命（ 4 級(jí)）的靜脈血栓栓塞事件，包括肺栓塞。（ 6）高血壓危象或高血壓腦病。 （ 7）可逆性后部腦病綜合征。（ 8）腎病綜合征。6. 如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用貝伐珠單抗： （1）擇期手術(shù)前 4 6 周。（ 2）藥物控制不良的重度高血壓。 （ 3）中度到重度的蛋白尿需要進(jìn)一步評(píng)估。 （ 4）重度輸液反應(yīng)。7. 在歐盟，貝伐珠單抗聯(lián)合厄洛替尼獲批用于EGFR基因具有敏感突變的、不可手術(shù)切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)性非鱗狀 NSCLC患者的一線治療， 目前國(guó)內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情

21、況下使用。十一、重組人血管內(nèi)皮抑制素endostatin制劑與規(guī)格： 針劑： 15mg（ 3ml） / 瓶適應(yīng)證： 本品聯(lián)合NP 化療方案用于治療初治或復(fù)治的 / 期 NSCLC患者。合理用藥要點(diǎn)：1. 重組人血管內(nèi)皮抑制素與 NP 方案聯(lián)合至 4 個(gè)周期，然后采用本品進(jìn)行維持治療。本品適用于初治或復(fù)治的/期 NSCLC患者。2. 如果出現(xiàn)以下狀況，需暫停使用重組人血管內(nèi)皮抑制素：（ 1）出現(xiàn)相關(guān)心臟毒性反應(yīng)時(shí)，如3 度或 2 度且毒性反應(yīng)持續(xù)存在。 （ 2） 3 度皮膚過敏反應(yīng)。3. 重組人血管內(nèi)皮抑制素主要相關(guān)不良事件發(fā)生率：基于IV期研究結(jié)果，發(fā)生率分別為：心律失常0.7%、心功能下降0

22、.2%、出血0.4%、過敏反應(yīng)0.2%。4. 過敏體質(zhì)或?qū)Φ鞍最惿镏破酚羞^敏史者慎用。5. 有嚴(yán)重心臟病或病史者慎用，本品臨床使用過程中應(yīng)定期檢測(cè)心電圖。十二、安羅替尼 anlotinib制劑與規(guī)格： 膠囊： 8mg、 10mg、 12mg適應(yīng)證：1. 本品單藥適用于既往至少接受過2 種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療。對(duì)于存在 EGFR基因突變或ALK陽性的患者，在開始本品治療前應(yīng)接受相應(yīng)的靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過2 種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2. 本品單藥適用于既往至少接受過2 種化療方案治療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的小細(xì)胞肺癌患者的治療。合理用藥要點(diǎn)：1.

23、使用安羅替尼前無需進(jìn)行基因檢測(cè)， 但對(duì)于存在 EGFR基因突變或ALK融合陽性的患者，在開始安羅替尼治療前應(yīng)接受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)靶向藥物治療后進(jìn)展、且至少接受過2 種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)。2. 中央型肺鱗狀細(xì)胞癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者、重度肝腎功能不全的患者禁用。3. 安羅替尼有增加發(fā)生出血事件和發(fā)生血栓/ 栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)，因此，具有出血風(fēng)險(xiǎn)、凝血功能異常的患者、具有血栓 / 卒中病史的患者以及服用抗凝藥物及相關(guān)疾病的患者應(yīng)慎用。4. 老年患者（ 65 歲以上）使用安羅替尼時(shí)，無需調(diào)整用藥劑量。5. 用藥期間應(yīng)密切關(guān)注高血壓的發(fā)生，常規(guī)降壓藥物可有效控制患者血壓。6. 避免與 CYP1A2和 C

24、YP3A4的強(qiáng)抑制劑和強(qiáng)誘導(dǎo)劑聯(lián)用。十三、納武利尤單抗 nivolumab制劑與規(guī)格 ：注射液： 40mg（4ml）/ 瓶、 100mg（10ml）/瓶適應(yīng)證 ：本品單藥適用于既往接受過含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC成人患者的二線治療，需排除 EGFR基因突變和 ALK融合的患者。合理用藥要點(diǎn)：1. 局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC成人患者，既往接受過含鉑方案化療后疾病進(jìn)展或不可耐受。2. 患者必須為 EGFR陰性和 ALK陰性。3. 只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)納武利尤單抗治療，直至患者不能耐受。有可能觀察到非典型反應(yīng)（例如最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的小病灶，

25、隨后腫瘤縮?。?。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定或持續(xù)減輕，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。4. 納武利尤單抗在中國(guó)基于CheckMate 078 研究，獲批的劑量是3mg/kg，每 2 周一次， 60 分鐘輸注。在歐美，基于 PPK研究，納武利尤單抗已經(jīng)獲批固定劑量，480mg，每 4周一次或者240mg，每 2 周一次， 30 分鐘輸注。5. 根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可暫停給藥或停藥。不建議增加或減少劑量。6. 發(fā)生 4 級(jí)或復(fù)發(fā)性 3 級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在2 級(jí)或 3 級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用納武利尤單抗。7.

26、老年患者（ 65 歲）無需調(diào)整劑量。8. 輕或中度腎功能損傷患者無需調(diào)整劑量。重度腎功能損傷患者的數(shù)據(jù)有限。9. 輕或中度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，沒有對(duì)重度肝功能損傷患者進(jìn)行本品的相關(guān)研究，重度（總膽紅素3倍 ULN和任何 AST）肝功能損傷患者必須慎用本品。10. 納武利尤單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在納武利尤單抗治療期間或納武利尤單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測(cè)（至少至末次給藥后 5 個(gè)月）。11. 對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫停納武利尤單抗治療并給予糖皮質(zhì)激素。若使用糖皮質(zhì)激素免疫

27、抑制療法治療不良反應(yīng)，癥狀改善后，需至少1 個(gè)月的時(shí)間逐漸減量至停藥?？焖贉p量可能引起不良反應(yīng)惡化或復(fù)發(fā)。如果雖使用了糖皮質(zhì)激素但仍惡化或無改善，則應(yīng)增加非糖皮質(zhì)激素性免疫抑制治療。12. 在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制治療期間，不可重新使用納武利尤單抗治療。13. 如果出現(xiàn)任何重度、復(fù)發(fā)的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)以及任何危及生命的免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，必須永久停止納武利尤單抗治療。14. 納武利尤單抗注射液每毫升含 0.1mmol（或 2.5mg）鈉，在對(duì)控制鈉攝入的患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)考慮這一因素。15. 納武利尤單抗是一種人單克隆抗體，因單克隆抗體不經(jīng)CYP450 或其他藥物代謝酶

28、代謝，因此，合并使用的藥物對(duì)這些酶的抑制或誘導(dǎo)作用預(yù)期不會(huì)影響納武利尤單抗的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)。16. 在美國(guó)，納武利尤單抗獲批用于接受過含鉑方案化療以及至少一種其他療法的小細(xì)胞肺癌，目前國(guó)內(nèi)尚未獲批此適應(yīng)證，可在與患者充分溝通的情況下使用。用法為 240mg固定劑量，每2 周一次， 30 分鐘輸注。十四、帕博利珠單抗pembrolizumab制劑與規(guī)格： 注射液： 100mg（4ml） / 瓶適應(yīng)證：1. 帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類化療藥適用于EGFR基因突變陰性和ALK陰性的轉(zhuǎn)移性非鱗狀NSCLC的一線治療。2. 帕博利珠單抗適用于由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的檢測(cè)評(píng)估為 PD-L1 腫瘤比例

29、分?jǐn)?shù)（ TPS） 1%的 EGFR基因突變陰性和 ALK陰性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC一線單藥治療。合理用藥要點(diǎn)：1. 只要觀察到臨床獲益，應(yīng)繼續(xù)使用帕博利珠單抗治療至疾病進(jìn)展或發(fā)生不可接受的毒性，有可能觀察到非典型反應(yīng)（例如，治療最初幾個(gè)月內(nèi)腫瘤出現(xiàn)暫時(shí)增大或出現(xiàn)新的小病灶，隨后腫瘤縮?。?。如果患者臨床癥狀穩(wěn)定，即使有疾病進(jìn)展的初步證據(jù)，但基于總體臨床獲益的判斷，可考慮繼續(xù)應(yīng)用本品治療，直至證實(shí)疾病進(jìn)展。2. 帕博利珠單抗經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局獲批的首個(gè)一線肺癌適應(yīng)證是基于全球期臨床研究KEYNOTE-189研究結(jié)果，在中國(guó)獲批的肺癌適應(yīng)證劑量是200mg固定劑量，通過靜脈注射給藥，每3

30、周一次，每次持續(xù)至少30 分鐘。3. 在使用本品之前應(yīng)避免使用全身性糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，因?yàn)檫@些藥物可能會(huì)影響本品的藥效學(xué)活性及療效。但在本品開始給藥后，可使用全身性糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療免疫介導(dǎo)性不良反應(yīng)。4. 根據(jù)個(gè)體患者的安全性和耐受性，可能需要暫停給藥或停藥，不建議增加或減少劑量。5. 發(fā)生 4 級(jí)或復(fù)發(fā)性 3 級(jí)不良反應(yīng)，雖然進(jìn)行治療調(diào)整但仍持續(xù)存在 2 級(jí)或 3 級(jí)不良反應(yīng)，應(yīng)永久性停用帕博利珠單抗。6. 老年患者（ 65 歲）無需調(diào)整劑量。7. 輕或中度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，重度腎功能不全患者的數(shù)據(jù)有限。8. 輕度肝功能損傷患者無需調(diào)整劑量，尚未在中度或重度肝功

31、能不全患者中進(jìn)行本品的相關(guān)研究。9. 帕博利珠單抗可引起免疫相關(guān)性不良反應(yīng)。因?yàn)椴涣挤磻?yīng)可能在帕博利珠單抗治療期間或帕博利珠單抗治療停止后的任何時(shí)間發(fā)生，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行患者監(jiān)測(cè)（至少至末次給藥后 5 個(gè)月）。10. 對(duì)于疑似免疫相關(guān)性不良反應(yīng)，應(yīng)進(jìn)行充分的評(píng)估以確認(rèn)病因或排除其他病因。根據(jù)不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度，應(yīng)暫時(shí)停用帕博利珠單抗，并應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療。當(dāng)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)改善至 1 級(jí)時(shí)，需至少一個(gè)月的時(shí)間逐步減少皮質(zhì)類固醇的用量直至停藥。基于有限的臨床研究數(shù)據(jù)，發(fā)生皮質(zhì)類固醇無法控制的免疫相關(guān)不良反應(yīng)時(shí)可以考慮使用其他全身性免疫抑制劑。如果不良反應(yīng)保持在1 級(jí)，且皮質(zhì)類固醇劑量已降至每天10mg潑尼松或等效劑量， 則可在最后一次帕博利珠單抗給藥后12 周內(nèi)重新開始帕博利珠單抗治療。11. 在患者接受免疫抑制劑量的糖皮質(zhì)激素或其他免疫