中心靜脈壓測(cè)定

1、中心靜脈壓的監(jiān)測(cè) 什么是中心靜脈壓（CVP） ? Central Venous Pressure CVP 是指右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力.危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)休克、心肺復(fù)蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴(yán)重的高血壓、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)及大手術(shù)后患者及其它危重患者Swan-GanzSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)CVPCVP 適應(yīng)癥 禁忌癥n局部破損、感染。局部破損、感染。n有出血傾向者。有出血傾向者。測(cè)量途徑nSwan-Ganz漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管n中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管臨床意義 clinical meaning指導(dǎo)液體治療常用而簡(jiǎn)便的方法 了解原因不明的急性

2、循環(huán)衰竭了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的是低血容量性的還是心源性的 少尿或無尿的原因是血容量少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭不足還是腎功能衰竭評(píng)估血容量（心臟前負(fù)荷）、右心功能、心包填塞有著重大意義中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義補(bǔ)液試驗(yàn)n取等滲鹽水250ml于510分鐘內(nèi)給予靜脈注入。n若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。n若血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，提示心功能不全。中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)：值得注意的問題n中心靜

3、脈壓存在著個(gè)體化差異中心靜脈壓存在著個(gè)體化差異n中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于補(bǔ)液沖擊試中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的意義在于補(bǔ)液沖擊試驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照驗(yàn)，在于持續(xù)的測(cè)量對(duì)照中心靜脈導(dǎo)管系末端位于大的中心靜脈的導(dǎo)管 通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頭 靜脈或正中靜脈進(jìn)入上腔靜脈 通過股靜脈、大隱靜脈進(jìn)入下腔靜脈中心靜脈導(dǎo)管圖圖7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；：?jiǎn)吻还埽籅：雙腔管）：雙腔管）AB中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理n滴速的觀察 n液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能

4、順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。n如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問題。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理n液體泄漏的觀察 n當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理敷料及輸液管的更換 穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤

5、將導(dǎo)管拔出。 穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)毒必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、落，進(jìn)皮點(diǎn)有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。 如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。 中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理n敷料及輸液管的更換n有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留 置時(shí)間。n為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。 CVP 的測(cè)量 operationn 開放式測(cè)量法（標(biāo)尺測(cè)量法）n 封閉式測(cè)量法開放式測(cè)量法n零點(diǎn)調(diào)節(jié)：零點(diǎn)調(diào)節(jié)：將測(cè)壓管刻度

6、上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。n確定管道通暢：確定管道通暢：回血好。液面隨呼吸上、下波動(dòng)。n測(cè)壓：測(cè)壓：n轉(zhuǎn)動(dòng)三通，使輸液管與測(cè)壓管相通，液面在測(cè)壓管內(nèi)上升，液面要高于病人實(shí)際的CVP值，同時(shí)不能從上端管口流出。n調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉輸液通路，使測(cè)壓管與靜脈導(dǎo)管相通，測(cè)壓管內(nèi)液面下降，當(dāng)液面不再降時(shí)讀數(shù)。n調(diào)節(jié)三通，關(guān)閉測(cè)壓管，開放輸液通路。開放式測(cè)量法n和大家簡(jiǎn)單分享一下中心靜脈壓的簡(jiǎn)易測(cè)量方法（1）協(xié)助患者取去枕平臥位，頭盡量偏向深靜脈置管另一側(cè)；（2）用沖管液（一般用0.9%的氯化鈉溶液或哈特曼或5

7、%的葡萄糖溶液）沖去輸液管內(nèi)液體，輸液夾完全打開將滴速調(diào)至最大；（3）待茂菲氏管內(nèi)液面高度即將充滿管時(shí)，用手拔出輸液器的插頭并保持輸液管的垂直,；（4）囑患者慢呼吸（若患者用呼吸機(jī)且允許短暫拔掉時(shí)，撤除呼吸機(jī)保證患者自主呼吸）（開放式測(cè)量法n5）待沖管液液面低于茂菲氏管下10cm左右時(shí)，左手提拿茂菲氏管下端，右手順勢(shì)用量尺測(cè)量液面高度，具體位置為量尺開始刻度平患者腋中線，取第3-4肋間隙，液面波動(dòng)的下線即為中心靜脈壓的大小。（正常值范圍為5-12cm）(6)(有呼吸機(jī)的重新裝好)協(xié)助患者恢復(fù)體位封閉式CVP 的測(cè)量n護(hù)士準(zhǔn)備護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，洗手、戴口罩n用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：一次性壓力傳感器、

8、壓力導(dǎo)連線、肝素稀釋液或無菌生理鹽水、彎盤、無菌巾、碘酒、酒精、無菌棉簽、無菌持物鑷、加壓包、10ml注射器n核對(duì)，向患者解釋核對(duì)，向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管系末端位于大的中心靜脈的導(dǎo)管 通過鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、頭 靜脈或正中靜脈進(jìn)入上腔靜脈 通過股靜脈、大隱靜脈進(jìn)入下腔靜脈封閉式CVP 的測(cè)量封閉式CVP 的測(cè)量n評(píng)估深靜脈管道置管深度n評(píng)估穿刺點(diǎn)有無腫脹、滲出封閉式CVP 的測(cè)量n將導(dǎo)線連接于壓力模塊n設(shè)置監(jiān)護(hù)儀CVP通道、報(bào)警限及標(biāo)度 封閉式CVP 的測(cè)量n將肝素稀釋液或生理鹽水放置壓力包內(nèi)，加壓150300mmHg，并懸掛與輸液架上n消毒肝素稀釋液或生理鹽水瓶口，將一次性壓力傳

9、感器沖管端插入液面下，打開沖管閥排氣n將一次性壓力傳感器與導(dǎo)線連接封閉式CVP 的測(cè)量n病人取平臥位，暴露中心靜脈導(dǎo)管 封閉式CVP 的測(cè)量n在中心靜脈接口處鋪無菌巾，(戴無菌手套)n關(guān)閉CVP管道開關(guān)，打開CVP接口，消毒管端n接生理鹽水的注射器，打開開關(guān)，抽回血n判斷CVP導(dǎo)管是否通暢，檢查CVP導(dǎo)管的深度 封閉式CVP 的測(cè)量n將一次性壓力傳感器與CVP導(dǎo)管連接，并沖管n將傳感器置于患者右心房水平（即第四肋間腋中線） 封閉式CVP 的測(cè)量n歸零：先將傳感器通向病人端關(guān)閉，使傳感器與大氣相 通，按歸零鍵n屏幕顯示歸零結(jié)束，關(guān)閉大氣端，將傳感器與CVP導(dǎo)管相通封閉式CVP 的測(cè)量n觀察屏幕C

10、VP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù) 封閉式CVP 的測(cè)量n整理床單位，協(xié)助病人取舒適體位n整理用物，歸位，洗手 512cmH20 ( 0.49-1.18kpa )正常值：臨床護(hù)理 clinical tendingn校正零點(diǎn)： 零點(diǎn)腋中線第四肋間，儀器自動(dòng)校零 體位 不要求平臥位不要求平臥位 改變體位后，測(cè)壓前要重新校零 n管道護(hù)理： 防止空氣栓塞排盡管道中的氣泡,管道系統(tǒng)連接 緊密,測(cè)壓時(shí)護(hù)士不要離開，因?yàn)楫?dāng)CVP為負(fù)值時(shí)， 很容易吸入空氣 保持測(cè)壓管道通暢 應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)定cvp時(shí)，采 用持續(xù)沖洗裝置;不測(cè)壓時(shí)可作為輸液途徑，持續(xù)輸 液以保持通暢。n疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，應(yīng)立即用尿激疑有管

11、腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，應(yīng)立即用尿激 酶酶10000U10000U注入導(dǎo)管中，注入導(dǎo)管中，202030min30min后回抽，可后回抽，可 將血凝塊吸出將血凝塊吸出 n預(yù)防感染： 穿刺部位每日消毒換敷料1次，觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫等炎性反應(yīng)，定時(shí)更換測(cè)壓管道，盡量減少靜脈注射機(jī)會(huì)，嚴(yán)格無菌操作 在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔出中心靜脈在留管過程中一旦懷疑感染，應(yīng)及時(shí)拔出中心靜脈導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端導(dǎo)管，并剪下導(dǎo)管近心端2 23cm3cm行細(xì)菌培養(yǎng)行細(xì)菌培養(yǎng)n準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)： 機(jī)械通氣使用PEEP， CVP,測(cè)壓時(shí) 病情許可暫時(shí)脫開呼吸機(jī)或停用PEEP 咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐 應(yīng)在安靜后101

12、5分鐘測(cè)。n藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)： 不宜在測(cè)壓沖洗系統(tǒng)內(nèi)加入血管活性藥物 及其他急救藥物或鉀溶液，防止測(cè)壓時(shí)中 斷上述藥物的輸入或測(cè)壓后藥物隨溶液快 速輸入體內(nèi)而引起血壓或心律的變化，甚 至危及生命影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素n一一 病理因素病理因素n張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高n低血容量、脫水、周圍血管張力下降等使中心靜脈壓偏低影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素n二二 神經(jīng)體液因素神經(jīng)體液因素n交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高影響中心靜脈壓的因素影響中心靜脈壓的因素n三三 藥物因素藥物因素n測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。n應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使