項痹頸椎病臨床路徑

1、針灸科項痹（頸椎?。┡R床路徑病名概念頸椎病多因長期低頭工作，年老體弱，經(jīng)氣不利所致。以頸部經(jīng)常疼痛麻木，連及頭、肩、上肢，并可伴有眩暈等為主要表現(xiàn)的肢體痹病類疾病。診斷中醫(yī)診斷：項痹西醫(yī)診斷：頸椎病中醫(yī)診斷依據(jù)主癥：頸部經(jīng)常疼痛麻木，連及頭、肩、上肢。次癥：頭暈，耳鳴 ,提臂或下肢行走困難，二便失禁或尿潴留，甚至癱瘓。其它：長期低頭工作，年老體弱。具備主癥及部分次癥，結合病史及影像檢查結果即可確診。一中醫(yī)辨證施治（ 1） 風寒濕痹型主癥：頸、肩、上肢竄痛麻木，以痛為主，頭有沉重感，頸部僵硬，活動不利，惡寒畏風。舌、脈象：舌質淡紅，舌苔薄白，脈弦緊。治法：祛風化濕，散寒通絡方藥：羌活勝濕湯加減羌

2、活 10獨活 10藁本 10防風 10甘草 (炙) 5川芎各 10蔓荊子 10桂枝 10麻黃 5葛根 15中成藥針劑使用：紅花針 20ml加入 0.9%NS或 5%GS250ml中靜滴，日 1次，持續(xù) 5到10天，或參芎葡萄糖注射液200ml靜滴，日 1次，持續(xù) 5到10天，口服：追風透骨丸 6g bid。中風回春丸 1.8g tid。（2） 氣滯血瘀型主癥：頸肩部、上肢刺痛，痛處固定。兼癥：肢體麻木。舌、脈象：舌質暗，脈弦。治法：活血行氣，通絡止痛方藥：桃紅四物湯加減桃仁 15紅花 10川芎 12赤芍 15當歸10生地15桔梗10甘草5枳殼 12柴胡 15牛膝 10走馬胎 20中成藥針劑使用

3、：予苦碟子針40ml加入 5%GS250ml中靜滴，日 1次，持續(xù) 5到 10天，或予銀杏達莫針 20ml日1次，持續(xù) 5到10天?？诜簭头降⑵?0# tid。（3） 痰濕阻絡型主癥：頭暈目眩，頭重如裹，四肢麻木不仁，納呆。舌、脈象：舌質暗紅，舌苔厚膩，脈弦滑。治法：化痰利濕，通絡止痛方藥：二陳湯加味半夏白術天麻湯加減半夏 10陳皮 10枳實 10茯苓 20甘草 5制南星 10白芍 10郁金 12生姜 10蘇梗 12橘紅 10白術 10中成藥針劑使用： 葛根素粉針 0.5 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml中靜滴，日 1 次，持續(xù) 5到10天。（4） 肝腎不足型主癥：眩暈頭痛，耳鳴

4、耳聾，失眠多夢，肢體麻木，面紅目赤。舌、脈象：舌質紅，少津，脈弦。治法：滋養(yǎng)肝腎，調和氣血方藥：六味地黃丸（湯）加味熟地 20淮山 15茯苓 20丹皮 15澤瀉 15山萸肉 15桑椹子 15杞子 10桑寄生 10黃精 15炙甘草 5中成藥針劑使用：偏寒者予紅花針20ml 加入 0.9%NS 或 5%GS250ml中靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天，偏熱者予葛根素粉針0.5 加入 0.9%NS或 5%GS250ml中靜滴，日 1 次，持續(xù) 5 到 10 天?？诜糊斅寡a腎液10 ml tid。（ 5） 氣血虧虛型主癥：頭暈目眩，面色晄蒼白，心悸氣短，四肢麻木，倦怠乏力。舌、脈象：舌質淡，

5、少苔，脈細弱。治法：補氣養(yǎng)血活血方藥：八珍湯加減黃芪 20桂枝 15白芍 10熟地 15川芎 10灸甘草 5黨參 20當歸 10白術 15茯苓 15地龍 10用法：每日一劑，溫服中成藥針劑使用：予參麥針100ml 加入5%GS100ml中靜滴，日1 次，持續(xù)5到 10 天，伴瘀血阻絡的可予參芎葡萄糖注射液100ml 靜滴，日2 次，持續(xù)5 到10天。口服：歸脾丸6g tid。二西醫(yī)診斷依據(jù)（1） 臨床表現(xiàn)特點：頸、肩背疼痛, 頭痛頭暈 , 頸部板硬 , 上肢麻木。（2） 發(fā)病特點：多發(fā)于 40歲以上中年人，長期低頭工作，或習慣于長時間看電視者，往往呈慢性發(fā)病。（3） 誘發(fā)因素：有慢性勞損或外傷

6、史；或有頸椎先天性畸型、頸椎退行性病變。（4） 體格檢查：頸部活動功能受限，病變頸椎棘突、患側肩胛骨內上角常有壓痛，可摸到條索狀硬結， 可有上肢肌力減弱和肌肉萎縮，臂叢牽拉試驗陽牲，頸椎擠壓試驗陽性。（5） 理化檢查： X線正位攝片顯示，鉤椎關節(jié)增生，張口位可有鑿狀突偏歪，側片攝片顯示頸椎曲度變直，椎間隙變窄，有骨質增生或韌帶鈣化，斜位攝片可見椎間孔變小。 CT或 MR 可顯示椎體、 椎間盤、脊髓以及神經(jīng)根等情況， 對定性、定位診斷有重要意義。有條件者可作脊髓造影，有助于本病診斷。（一）病理分型（1） 頸型：枕頸部痛 ,頸活動受限 ,頸肌僵硬 ,有相應壓痛點。 X線攝片示頸椎生理弧度在病變節(jié)段

7、改變。（2）神經(jīng)根型：頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重，受壓神經(jīng)根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱，腱反射異常，肌萎縮，肌力減退，頸活動受限，臂叢牽拉試驗、頸推擠壓試驗均陽性。（3） 脊髓型：早期下肢發(fā)緊，行步不穩(wěn)，如履沙灘，晚期一側下肢或四肢癱瘓，二便失禁或尿潴留。受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙，肌張力增高，腱反射亢進，椎體束征陽性。X 線攝片提示椎間隙狹窄，椎體后緣增生較嚴重并突入椎管。 CT、 MRI 檢查提示椎管變窄，椎體后緣增生物或椎間盤膨出壓迫脊髓。（4）椎動脈型：頭痛，眩暈，耳鳴，耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側彎后伸時癥狀加重。X線攝片提示橫突間距變小，鉤椎關節(jié)增生。CT檢查可顯示左右橫突孔

8、大小不對稱，一側相對狹窄。椎動脈造影見椎動脈迂曲、變細或完全梗阻。（5） 交感神經(jīng)型：眼瞼無力 ,視力模糊 ,瞳孔擴大 ,眼窩脹痛 ,流淚 ,頭痛 ,偏頭痛 ,頭暈 ,枕頸痛 ,心動過速或過緩 ,心前區(qū)痛 ,血壓增高 ,四肢涼或手指發(fā)紅發(fā)熱 ,一側肢體多汗或少汗等。 X 線攝片見鉤椎增生，椎間孔變狹窄，頸椎生理弧度改變或有不同程度錯位，椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。（6）混合型：兼有以上各型兩種以上證型之癥狀。（二）鑒別診斷1 頸型頸椎病須與下列疾病鑒別(1)頸部扭傷：俗稱落枕，系頸部肌肉扭傷所致。壓痛點在損傷肌肉，急性期疼痛劇烈，壓之難以忍受。壓痛肌肉呈條索狀，牽引反應可使疼痛加劇，封閉治療可使疼痛

9、消失或緩解。而頸型頸椎病壓痛點見于棘突部，故不難鑒別。(2)肩周炎：發(fā)病年齡與頸推病相似，但肩周炎有肩關節(jié)疼痛和活動障礙，而頸椎病疼痛以棘突為中心，一般無肩關節(jié)活動障礙，且X 線表現(xiàn)為生理前弧消失，故可鑒別。2 神經(jīng)根型頸椎病須與下列疾病鑒別（1）尺神經(jīng)炎：尺神經(jīng)由頸7、8和胸 脊神經(jīng)根組成。易與頸8脊神經(jīng)受累的癥狀相混淆。兩者均可造成小指麻木和手內在肌萎縮。但尺神經(jīng)炎患者多有肘部神經(jīng)溝壓痛，且可觸及條索狀變性的尺神經(jīng)。而且兩者感覺障礙分布不盡相同。頸神經(jīng)根支配范圍較大，常有前臂尺側麻木，而尺神經(jīng)炎無前臂麻木（2）頸背部筋膜炎：可引起頸背痛或上肢麻木感，但無放射癥狀及感覺障礙，也無腱反射異常。

10、如在痛點局部封閉或口服抗風濕藥物，癥狀即見好轉。頸椎病局封無效。883 脊髓型頸椎病須與下列疾病鑒別（1）脊髓腫瘤：可同時出現(xiàn)感覺障礙和運動障礙，病情呈進行性加重，對非手術治療無效，應用磁共振成像可鑒別兩者。脊髓造影顯倒杯狀陰影，腦脊液檢查可見蛋白含量升高。（2）脊髓空洞癥：多見于青壯年，病程緩慢，早期影響上肢，呈節(jié)段性分布。其感覺障礙以溫、痛覺喪失為主，而觸覺及深感覺則基本正常，此現(xiàn)象稱感覺分離。頸椎病無此征。由于溫、痛覺喪失，可發(fā)現(xiàn)皮膚增厚、潰瘍及關節(jié)可因神經(jīng)保護機制的喪失而損害，即夏科關節(jié)。通過CT及 MR可發(fā)現(xiàn)兩者的差異。4 椎動脈型頸椎病須與下列疾病鑒別（1）眼源性眩暈：可有明顯屈光

11、不正，眼睛閉上后可緩解。（2）顱內腫瘤：第四腦室或顱后凹腫瘤可直接壓迫前庭神經(jīng)及其中樞，患者轉頭時也可突發(fā)眩暈。但顱內腫瘤還合并頭痛、嘔吐等顱內壓增高征，血壓可升高。頭顱 CT掃描可鑒別。三治療常規(guī)1 一般治療（1）避免頸部受寒。（2）改善和調整不當?shù)乃咦藙荩m正與改變工作中的不良體位，避免頸部勞累。（3）頸椎間盤突出明顯者，宜戴頸托或圍領。（4）恢復期宜加強頸肌功能緞煉。2 推拿：常用的手法有舒筋法、提拿法、揉捏法、點穴撥筋法、端提運搖法、旋轉法、拍打叩擊法。手法動作宜輕柔和緩，力度適中，不宜粗暴、猛烈地旋轉頭部，以免發(fā)生環(huán)樞椎骨折、脫位或椎動脈在環(huán)椎上面被枕骨壓傷等；更不宜作頸側方用力的

12、推扳手法，以免引起脊髓損傷、四肢癱瘓，這對有動脈硬化的老年患者尤應注意針灸3 治法：行氣活血、疏通經(jīng)絡。取穴：以頸局部穴位為主，配合辨證、循經(jīng)取穴。主穴：風池（天柱）、新設、百勞、大椎辨證配穴：風寒濕證加風門；氣滯血瘀證加膈俞、膽俞或血海，或梅花針叩刺大椎、風門再拔火罐；痰濕阻絡證加豐隆或陰陵泉；肝腎不足證加肝俞、腎俞、大杼、太溪；氣血不足證加足三里。肩臂痹痛加肩中俞、曲池、外關；眩暈加百會（艾灸）；下肢行步不穩(wěn)加曲泉、足三里；二便障礙加次髎、三陰交。手法：每次取 4至6穴。實證用瀉法 , 虛證用補法 , 不實不虛用平補平瀉法。主穴用垂直進針，深度 0.50.8寸,風池穴朝鼻尖方向；配穴中除肩

13、中俞斜刺0.30.6寸外 ,余穴均可直刺。采用提插手法，使局部產(chǎn)生酸、麻、重、脹感，強度以患者能耐受為度，留針 30min，可加電（選用連續(xù)波，頻率為5Hz）。6次為一療程，療程間休息一天，再續(xù)下一療程4 輔助療法可配合神燈或頻譜儀照射、牽引、按摩、中藥離子導入神燈或頻譜儀照射：適用于各型頸推病，主要照射頸椎壓痛部位。牽引：適用于各型頸椎病。坐式牽引重量約為6.57.5kg，每次 20分鐘，每天 1次， 10次為一療程。電腦多功能低頻電治療，采用3號處方或 10號處方。微波速效治療：功率 50 70W，時間每次 30分，日一次， 10次為一療程。中藥薰藥治療中藥外敷5 出院標準頸椎病癥狀消失或

14、減輕，可以恢復生活或工作能力。6 調護與隨訪出院后應休息 12周，工作中避免頸部過度勞累，同時還應注意頸部的保暖和積極鍛煉頸項肌。隨訪半年，病情未痊愈者，可繼續(xù)門診針灸、中藥及康復治療。7 療效標準（1）治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作。（2）好轉：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。（3）未愈：癥狀無改善。項痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第1天時間年月日入 院 途急診門診轉科轉院徑目標初步診斷評估病情選擇治療方案輔 助 檢必查：三大常規(guī)生化EKG頸椎正側位可查：頸椎雙斜查位頸椎 CT 頸椎 MRI評估疾病輕重度：輕

15、度中度重度鑒 別 診排除：頸部扭傷肩周炎尺神經(jīng)炎頸背部筋膜炎斷脊髓腫瘤脊髓空洞癥眼源性眩暈顱內腫瘤診斷西醫(yī)分型：頸型 神經(jīng)根型 脊髓 型 椎動脈 型交感神經(jīng)型混合型中醫(yī)診斷：項痹中醫(yī)分型：風寒濕痹型氣滯血瘀型痰濕阻絡型 肝腎不足型飲食普食低鹽 低脂 低糖其他：護理體位病室環(huán)境病情觀察安全措施監(jiān)測TPRBP一 般 治血壓管理血糖管理血脂管理其他：療理療低周波頸椎牽（含氣囊牽引）微波 TDP中 藥 外中藥熏藥中藥外敷治針 灸 治體針 1、大椎、頸夾脊兩對、肩中俞雙、中渚雙療2、風池雙、天柱雙、新設雙、百勞雙、外關雙平衡針溫針梅花針耳針或壓丸艾灸火罐穴位注射 其他：手 法 治頸椎病推拿治療療中藥風寒

16、濕痹型：紅花針參芎葡萄糖注射液口服：追風透骨丸中風回春丸氣滯血瘀型：銀杏達莫針苦碟子注射液口服：復方丹參片痰濕阻絡型：葛根素粉針肝腎不足型：紅花針葛根素粉針口服：龜鹿補腎液氣血虧虛型：參麥針參芎葡萄糖注射液口服：歸脾丸湯劑：風寒濕痹型 ：羌活勝濕湯加減氣滯血瘀型 ：桃紅四物湯加減 痰濕阻絡型： 二陳湯加味半夏白術天麻湯加減肝腎不足型： 六味地黃丸（湯）加味氣血虧虛型：八珍湯加減西藥必要時： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉吲哚美辛尼美舒利扶他林； 2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12 型 3、改善顱內供血類鹽酸氟桂利嗪膠囊會診必要時：骨科神經(jīng)科內科其他：變異原因：處理；健 康 教病人 家屬疾病進展教育

17、診斷檢查教育治療教育育監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：項痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第2天時間年月日目標記錄最初診斷實驗結果、開始進一步治療輔 助 檢必查風濕六項尿常規(guī)大便常規(guī)胸片可查頸椎CT 肌查電圖鑒 別 診排除：頸部扭傷肩周炎尺神經(jīng)炎頸背部筋膜炎斷脊髓腫瘤脊髓空洞癥眼源性眩暈顱內腫瘤診斷西醫(yī)分型：頸型 神經(jīng)根型 脊髓 型 椎動脈 型交感神經(jīng)型混合型中醫(yī)診斷：項痹中醫(yī)分型：風寒濕痹型氣滯血瘀型痰濕阻絡型 肝腎不足型飲食普食低鹽 低脂 低糖其他：護理體位病室環(huán)境病情觀察安全措施監(jiān)測TPRBP一 般 治血壓管理血糖管理血脂管理其他：療理療低周波頸椎牽（含氣囊牽引）微波 TDP中 藥 外

18、中藥熏藥中藥外敷治針 灸 治體針 1、大椎、頸夾脊兩對、肩中俞雙、中渚雙療2、風池雙、天柱雙、新設雙、百勞雙、外關雙手 法 治療平衡針溫針射 其他：頸椎病推拿治療梅花針耳針或壓丸艾灸火罐穴位注中藥風寒濕痹型：紅花針參芎葡萄糖注射液口服：追風透骨丸中風回春丸氣滯血瘀型：銀杏達莫針苦碟子注射液口服：復方丹參片痰濕阻絡型：葛根素粉針肝腎不足型：紅花針葛根素粉針口服：龜鹿補腎液氣血虧虛型：參麥針參芎葡萄糖注射液口服：歸脾丸湯劑：風寒濕痹型 ：羌活勝濕湯加減氣滯血瘀型 ：桃紅四物湯加減 痰濕阻絡型： 二陳湯加味半夏白術天麻湯加減肝腎不足型： 六味地黃丸（湯）加味氣血虧虛型：八珍湯加減西藥必要時： 1、消

19、炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉吲哚美辛尼美舒利扶他林； 2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12 型 3、改善顱內供血類鹽酸氟桂利嗪膠囊會診必要時：骨科神經(jīng)科內科其他：變異原因：處理；健 康 教病人 家屬疾病進展教育診斷檢查教育治療教育育監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：項痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第3天時間年月日目標記錄特殊檢查結果、繼續(xù)進一步治療評估病情轉歸：改善不明顯好轉加重飲食普食低鹽低脂低糖其他：護理體位病室環(huán)境病情觀察 安全措施監(jiān)測TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理 血脂管理 其他：理療低周波頸椎牽（含氣囊牽引）微波 TDP中藥外治中藥熏藥 中藥外敷針灸治療體針 1、大椎、頸夾脊兩對、肩

20、中俞雙、中渚雙2、風池雙、天柱雙、新設雙、百勞雙、外關雙平衡針溫針梅花針耳針或壓丸艾灸火罐穴位注射 其他：手法治療頸椎病推拿治療中藥風寒濕痹型：紅花針參芎葡萄糖注射液口服：追風透骨丸中風回春丸氣滯血瘀型：銀杏達莫針苦碟子注射液口服：復方丹參片痰濕阻絡型：葛根素粉針肝腎不足型：紅花針葛根素粉針口服：龜鹿補腎液氣血虧虛型：參麥針參芎葡萄糖注射液口服：歸脾丸湯劑：風寒濕痹型 ：羌活勝濕湯加減氣滯血瘀型 ：桃紅四物湯加減痰濕阻絡型： 二陳湯加味 半夏白術天麻湯加減肝腎不足型： 六味地黃丸（湯）加味氣血虧虛型：八珍湯加減西藥必要時： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥：雙氯芬酸鈉吲哚美辛尼美舒利扶他林； 2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷

21、胺VITB12 型 3、改善顱內供血類鹽酸氟桂利嗪膠囊會診必要時：骨科神經(jīng)科 內科其他：變異原因：處理；健康教育繼續(xù)頸椎疾病、腦血管病健康教育指導項背肌功能鍛煉監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：項痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第 46 天時間年月日目標繼續(xù)進一步治療評估病情轉歸：改善不明顯好轉加重飲食普食低鹽 低脂低糖其他：護理體位病室環(huán)境病情觀察安全措施監(jiān)測TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理血脂管理其他：理療低周波頸椎牽（含氣囊牽引 ）微波 TDP中藥外治中藥熏藥 中藥外敷針灸治療體針 1、大椎、頸夾脊兩對、肩中俞雙、中渚雙2、風池雙、天柱雙、新設雙、百勞雙、外關雙平衡針溫針梅花針耳針

22、或壓丸艾灸火罐穴位注射 其他：手法治療頸椎病推拿治療中藥風寒濕痹型：紅花針參芎葡萄糖注射液中風回春丸口服：追風透骨丸氣滯血瘀型：銀杏達莫針苦碟子注射液口服：復方丹參片痰濕阻絡型：葛根素粉針肝腎不足型：紅花針葛根素粉針口服：龜鹿補腎液氣血虧虛型：參麥針參芎葡萄糖注射液口服：歸脾丸湯劑：風寒濕痹型 ：羌活勝濕湯加減氣滯血瘀型 ：桃紅四物湯加減痰濕阻絡型： 二陳湯加味 半夏白術天麻湯加減肝腎不足型： 六味地黃丸（湯）加味氣血虧虛型：八珍湯加減西藥必要時： 1、消炎鎮(zhèn)痛藥： 雙氯芬酸鈉 吲哚美辛 尼美舒利扶他林； 2、營養(yǎng)神經(jīng)類甲鈷胺 VITB12 型 3、改善顱內供血類鹽酸氟桂利嗪膠囊會診必要時：骨

23、科神經(jīng)科內科其他：變異原因：處理；健康教育繼續(xù)頸椎疾病、腦血管病健康教育指導項背肌功能鍛煉監(jiān)察護士長：醫(yī)療組長：項痹臨床治療路徑姓名性別年齡住院號執(zhí)行人時期入院第 714 天時間年月日目標繼續(xù)治療評估病情轉歸：改善不明顯好轉加重飲食普食低鹽 低脂低糖其他：護理體位病室環(huán)境病情觀察安全措施監(jiān)測TPRBP一般治療血壓管理 血糖管理血脂管理其他：理療低周波頸椎牽（含氣囊牽引 ）微波 TDP中藥外治中藥熏藥 中藥外敷針灸治療體針 1、大椎、頸夾脊兩對、肩中俞雙、中渚雙2、風池雙、天柱雙、新設雙、百勞雙、外關雙平衡針溫針梅花針耳針或壓丸艾灸火罐穴位注射 其他：手法治療頸椎病推拿治療中藥風寒濕痹型：紅花針參芎葡萄糖注射液口服：追風透骨丸中風回春丸氣滯血瘀型：銀杏達莫針苦碟子注射液口服：復方丹參片痰濕阻絡型：葛根素粉針肝腎不足型：紅花針葛根素粉針口服：龜鹿補腎液氣血虧虛型：參麥針參芎葡萄糖注射液口服：歸脾丸湯劑：風寒濕痹型 ：羌活勝濕湯加減氣滯血瘀型 ：桃紅四物湯加減