手術(shù)記錄模板

1、平頂山市計生科研所手術(shù)記錄科別:床號:手術(shù)日期:門診號: 病案號:姓名性別年齡住址手術(shù)前診斷：巧克力囊腫擬施手術(shù)：腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術(shù)后診斷：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，左卵巢畸胎瘤，右卵巢巧克力囊腫已施手術(shù)：腹腔鏡卵巢囊腫剝除，加粘連別離加宮腔鏡檢查手術(shù)者：王洪寶第一助手：馬曙錚第二助手：張迎春守護：麻醉師：劉玉欽麻醉式：持續(xù)硬膜外 品名：手術(shù)中藥物治療：見麻醉記錄單手術(shù)經(jīng)過：1、患者取膀胱截石位,頭低腳高傾斜3 0度。2、胺爾碘液消毒腹壁皮膚，外陰，陰道二次，常規(guī)鋪消毒巾，導(dǎo)尿管。3、臍孔處氣腹針穿刺，C 02氣腹形成氣腹維持壓力1 4 mm H g。4、橫形切開臍孔皮膚長1 0 mm ,1 0

2、 mm套管針穿刺進入腹腔,順利，放入腹腔鏡探查腹腔，所見：子宮大小正常，左輸卵管與左卵巢緊密粘連，并與 子宮后壁及腸管緊密粘連右輸卵管與右卵巢緊密粘連并與子宮后壁及闌尾粘連。5、下 腹部穿刺：左1 0 mm，右5 mm 。 6、鈍，銳性別離粘連恢復(fù)子宮，輸卵管及卵巢正 常解剖位置，別離過程左卵巢腫物破裂，滲出豆渣樣內(nèi)容物，完整剝離囊壁送病檢.右 輸卵管腫物于別離過程破裂流出巧克力樣內(nèi)容物，完整剝離囊壁另送病檢.子宮后壁放 置速即沙止血。轉(zhuǎn)宮腔鏡檢查見子宮內(nèi)膜至肌層見散在紫蘭色出血點。NS沖洗盆腔，放盡C O 2 ,拔除各導(dǎo)管，切口各縫合可吸收線，左下腹切口放置引流條，留置導(dǎo)尿管。術(shù)中出血4 0

3、 mm 麻醉滿意，生命體征平穩(wěn)，安返病房.本送病理。送檢查標(biāo)本:記錄者：手術(shù)者：平頂山市計生科研所手術(shù)記錄科別:床號:手術(shù)日期:門診號: 病案號:姓名性別年齡住址手術(shù)前診斷：雙側(cè)卵巢囊腫擬施手術(shù)：囊腫剝除術(shù)+左輸卵管切除術(shù)IUD下移手術(shù)后診斷：左卵巢單純性囊腫扭轉(zhuǎn)、右側(cè)卵巢濾泡囊腫、左輸卵管壺腹部妊娠流產(chǎn)、已施手術(shù)：腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)、左輸卵管局部切除術(shù)、清宮+取環(huán)術(shù)手術(shù)者：王洪寶第一助手：馬曙錚第二助手：張迎春守護：麻醉師：劉玉欽麻醉式：全麻手術(shù)中藥物治療：見麻醉記錄單手術(shù)經(jīng)過：全身麻醉成功后，患者擺放膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，探子宮后位，宮腔深約9.5c m,探及IUD1枚，行清宮術(shù)，

4、刮出內(nèi)膜組織約10克，取出宮形IUD1枚。患者取平臥位，常規(guī)消毒腹部術(shù)野,鋪巾，縱行切開臍孔下緣皮膚長1cm，氣腹針穿刺進入腹腔后，充入二氧化碳氣體形成氣腹，氣腹壓力400ml15mmHg。套管針穿刺進入腹腔順利，放入腹腔鏡探查，肝、脾、胃腸未見異常，盆腹腔內(nèi)有約暗紅色凝血塊及血液，子宮后位，飽滿，質(zhì)中，活動好；左側(cè)輸卵管壺腹部遠端膨大，提夾自傘端排出絨毛樣組織。左側(cè)卵巢囊性腫物約4X3X3cm大小，外表光滑，活動好；右側(cè)卵巢囊性腫物呈雙房，蒂部扭轉(zhuǎn)180度，大者約10X8X7cm大小，小者約5X4X3cm大小，外表光滑，壁薄，活動可；右側(cè)輸卵管未 見異常。行右下腹穿刺孔 0.5cm,左下腹穿

5、刺孔1cm，放入器械操作。于左輸卵管峽部電凝切除大局部輸卵管。穿刺抽吸各個囊腫，抽出清亮囊性液。微型剪刀剪開右卵巢腫瘤與正常卵巢組織之交界處，沿分 界線擴大切口，兩把抓鉗夾持切緣兩邊向相反方向用力別離腫瘤，完整剝除腫瘤。生理鹽水沖洗創(chuàng)面, 后雙極電凝卵巢創(chuàng)面出血點。同法切除右卵巢囊腫。檢查無出血，將腫瘤裝入自制標(biāo)本袋中分別經(jīng)右下 腹穿刺孔取出。大量生理鹽水沖洗腹腔，檢查盆腔創(chuàng)面無出血，放出腹腔內(nèi)二氧化碳氣體，拔除各穿刺套管，皮內(nèi)縫合切口。手術(shù)順利，出血約40ml，麻醉效果佳。術(shù)中導(dǎo)尿尿色清，量約300ml，術(shù)后血壓 110/70mmHg。術(shù)后送病人安返病房。送檢查標(biāo)本:記錄者：手術(shù)者：平頂山市

6、計生科研所手術(shù)記錄門診號:科別：床號：手術(shù)日期：病案號:姓名性別年齡住址手術(shù)前診斷：宮外孕擬施手術(shù)：腹腔鏡下左輸卵管切除術(shù)、右輸卵管結(jié)扎術(shù)手術(shù)后診斷：左輸卵管壺腹部妊娠絕育術(shù)后已施手術(shù)：腹腔鏡下探查術(shù)并輸卵管結(jié)扎術(shù)手術(shù)者：王洪寶第一助手：馬曙錚第二助手：張迎春守護：麻醉師：劉玉欽麻醉式：品名：用量：手術(shù)中藥物治療：見麻醉記錄單手術(shù)經(jīng)過：全麻成功后，患者取平臥位，碘酒、酒精消毒手術(shù)視野，鋪無菌巾，75%酒精消毒局部皮膚，于臍輪下方行縱切口切開皮膚1cm于穿刺針穿刺，經(jīng)煮水試驗證實進入腹腔后，充C02氣體達腹腔氣體壓力12mmHg，肝濁音界消失，予10mmTrocar穿刺一次成功，放入腹腔監(jiān)視鏡，

7、分別于右、左側(cè)髂前上棘內(nèi)上5cm、恥骨聯(lián)合上8cm行第二、二、四穿刺口，均予5mmTrocar，分別置入器械操作。探查：盆腔內(nèi)暗紅色游離血100ml，子宮前位、飽滿、充血，左卵巢約3*3*2cm，外表光滑、灰白色，左輸卵管壺腹部膨大3*2*2cm，外表無破口，紫紅色，水腫。右卵巢約3*3*2cm，外觀無異常，右輸卵管外觀正常。術(shù)中診斷：左輸卵管壺腹部妊娠。沖洗盆腔，清理游離血。于左輸卵管近宮角處，電鉤電凝切斷左側(cè)輸卵管，創(chuàng)面電凝止血。電鉤電鉤切除右輸卵管壺腹部1cm，查無活動出血。充分沖洗盆腔直至水清亮，查無活動出血，病灶處噴灑透明質(zhì)酸鈉。由第一穿刺口置入自制垃圾袋，手術(shù)標(biāo)本植入自制垃圾袋內(nèi)，

8、經(jīng)第一穿刺孔取出。撤離監(jiān)視鏡及Trocar。臍下7號絲線縫合腹直肌前鞘，余4-0號可吸收線縫合個穿刺口，無滲血，術(shù)畢。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中出血100ml，輸液800ml，尿管暢，尿量300ml，尿色清，術(shù)后安返病房。送檢查標(biāo)本：剖視標(biāo)本似見絨毛組織。左輸卵管、右輸卵管局部，均送病理。手術(shù)者：記錄者：平頂山市計生科研所手術(shù)記錄門診號:科別：床號：手術(shù)日期：病案號:姓名性別年齡住址手術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：手術(shù)后診斷：已施手術(shù)：手術(shù)者：王洪寶第一助手：馬曙錚第二助手：張迎春守護：麻醉師：劉玉欽麻醉式：品名：用量：手術(shù)中藥物治療：見麻醉記錄單手術(shù)經(jīng)過：送檢查標(biāo)本：手術(shù)者：記錄者：手術(shù)同意書科室不孕

9、病房不孕 床號門診號住院號姓名性別年齡職業(yè)住址術(shù)前診斷1、雙側(cè)輸卵管傘端不全閉鎖。2、雙側(cè)卵巢囊腫。3、繼發(fā)不孕擬行手術(shù)名稱宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的常見并發(fā)癥：術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生意外：擬定于今日在復(fù)合麻醉下行宮腹聯(lián)合探查術(shù)，術(shù)中術(shù)后有可能發(fā)生的意外如下：1、麻醉意外：呼吸心跳驟停。本手術(shù)麻醉為復(fù)合麻醉，有可能會出現(xiàn)呼吸仰制等 意外情況。2、腹腔鏡未CO2氣腹，可能出現(xiàn)心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐及皮下氣腫，氣 胸、全體栓塞等情況，也有腹膜刺激癥的出現(xiàn)。3、術(shù)中損傷周圍臟器，如直腸，膀胱等器官，術(shù)中發(fā)現(xiàn)需立即修補，術(shù)后發(fā)現(xiàn)應(yīng) 及時二次手術(shù)修補的可能。4、可能因盆腔粘連嚴重，致腔鏡無法進入不能手術(shù)，需放棄別離。5、術(shù)后有再次感染粘連的可能。6術(shù)后刀口感染