護士長業(yè)務(wù)大查房

1、精品資料可編輯修改護士長業(yè)務(wù)大查房主持人 ：肖純卿，報告人：黃明紅 時間：2012-6-18參加者 ：肖純卿、盧桂香、蔡萍萍、龔美娜、林明雅、王秋亮、 邱麗麗、 謝碧瑜、蔡明妮、蔡曉棠、郭麗欽、郭綿綿題目 ：右胸腔穿通傷右側(cè)血氣胸的護理主要內(nèi)容： 胸腔鏡下右肺破裂修補術(shù)肖純卿護士長：大家好，今天查房的主要內(nèi)容有：查房目標(biāo)、查房要點，病例回報；擬解決的護理問題，肺修補胸腔閉式引流的護理相關(guān)知識，下 面請黃明紅來主持。黃明紅：大家好，今天要查房的是520床，患者楊仕明，男性，37歲， 住院號：00379134，診斷：右胸腔穿通傷右側(cè)血氣胸。查房目標(biāo)：通過結(jié)合實際病例了解肺修補胸腔閉式引流的護理術(shù)的

2、相關(guān) 知識，并靈活的應(yīng)用到臨床。現(xiàn)請責(zé)任護士介紹病例。黃明紅：患者：楊仕明，男，37歲，以“右背部外傷出血1小時”為主 訴入院。入院查體：T:36.8CP:96次/分R:21次/分BP120/85mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，急性病容，平車入院，自動體位，神志清楚，對 答切題，查體合作；皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點，未見肝掌、蜘蛛 痣；全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大；頭顱外觀無畸形，頭皮完整，毛 發(fā)分布勻稱，未觸及明顯包塊，眉毛無脫落，眼臉無浮腫，無倒睫，結(jié) 膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，眼球活動正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0毫米，對光反射及調(diào)節(jié)反射均靈敏； 耳廓外觀無畸形， 外耳道精品資

3、料可編輯修改無分泌物，乳突區(qū)無壓痛，聽力初測試正常；鼻外觀無畸形，鼻前庭無 異常分泌物，鼻中隔無偏曲，鼻腔通氣暢，副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇無蒼 白、紫紺，頰粘膜無破潰，腮腺導(dǎo)管開口正常，牙列整齊，齒齦無溢膿， 舌苔正常，舌質(zhì)淡紅，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽無充血，后壁 未見濾泡；頸軟，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺 未觸及明顯腫大，未見明顯三凹征；胸廓情況詳見外科情況；雙肺情況 詳見外科情況；心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第V肋間鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處，未觸及震顫，心界無明顯擴大，心率96次/分，律齊，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；周圍血管征陰性；腹平坦，腹式呼吸 運動存

4、在，未見腹壁靜脈曲張及胃腸型、蠕動波，腹肌柔軟，無壓痛、 反跳痛，未觸及明顯腫物，肝臟右肋下、劍突下未觸及，膽囊未觸及， 墨菲氏征陰性，脾臟左肋下未觸及，肝上界位于右鎖骨中線上第V肋間， 肝、脾、腎區(qū)叩擊痛檢查不能配合，討貝氏區(qū)存在，移動性濁音陰性， 腸鳴音3-5次/分，未聞及振水音及血管雜音；肛門外生殖器無畸形，直 腸指診：直腸粘膜光滑，前列腺無明顯增大，中間溝存在，表面光滑， 質(zhì)地實，無觸痛，未觸及腫物，指套退出未見血跡；脊柱、四肢活動自 如，雙下肢無浮腫；腹壁反射、膝腱反射正常，巴氏征、克氏征未引出。 既往史 ：平素身體健康，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病

5、、腎病”等疾病史。否認(rèn)“手術(shù)”史，否認(rèn)藥物、食物 過敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)家中成員有類似病史及遺傳性、傳染性疾病史。輔助檢查結(jié)果：2012-5-26查“血常規(guī)”示“WBC 9.1X109/L、NEU% 74.0%、LYM% 18.9%、RBC 4.74X1012/L、HGB 137g/L、PLT 257X109/L”，2012-5-26查“急診全套”示： “CO229.90mmol/l、PO40.94mmol/L、GLU 7.40mmol/l，余指標(biāo)正?！保?012-5-26查“凝 血功能未見精品資料可編輯修改異?！保?012-5-27查“生化全套B”示：“GLB 37.30g/L

6、、TBIL 22.30umol/L、DBIL 7.00umol/L、K 3.46mmol/L、CO220.50nmol/L、CK 923IU/L、TG 10.50mmol/L、ApoAl 0.86g/L、ApoB 1.06g/L、B/A1，余指標(biāo)正?！薄?012-5-26查“胸部正位 片”示：“右側(cè)氣胸，右肺受壓約30%”入院診斷 ：1、胸腔穿通傷-右側(cè)氣胸。2、右背部刀刺傷目前情況 ：入院后予按普外科常規(guī)護理、一級護理、中心吸氧、監(jiān)測生命征下急 診行“清創(chuàng)縫合”+“右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”2012-6-2復(fù)查“胸部CT”示：“右側(cè)開放性血氣胸治療后復(fù)查，現(xiàn)右側(cè)液氣胸，肺組織壓縮約70%”。 術(shù)后

7、 因肺破裂口大，引流氣體多，指示給予加用“負(fù)壓輔助吸引”效果不佳，由6月8日請麻醉科會診及完善各種術(shù)前準(zhǔn)備后第二天在全身麻醉下行胸腔鏡下右 肺破裂修補術(shù)， 術(shù)后住ICU一天，6月10日轉(zhuǎn)回病房， 一級護理， 半臥位休息， 右胸腔閉式引流管及留置尿管護理，予補液、抗炎、中心吸氧、氧氣霧化、營養(yǎng) 支持等對癥處理。 入院后經(jīng)予提出護理診斷及相應(yīng)的護理措施， 現(xiàn)患者的病情穩(wěn) 定，生命征平穩(wěn)，于6月12日拔尿.診療計劃: 1、立即清創(chuàng)縫合+胸腔閉式引流2、一級護理3、補液、擴容4、 中心吸氧5、 監(jiān)測生命體征6、 管道護理治療用藥：1、補液、擴容：林格氏液精品資料可編輯修改2、 抗感染：頭抱硫脒3、 化

8、痰藥：沐舒坦4、 營養(yǎng)支持：氨基酸護理診斷：1、焦慮、恐懼與不能預(yù)料自己的病情有關(guān)2、 氣體交換受損與開放性氣胸有關(guān)3、 有液體不足的危險與外傷、內(nèi)臟損傷有關(guān)4、 清理呼吸道無效與留置胸腔引流管、傷口疼痛不敢咳嗽有關(guān)5、 生活自理缺陷與臥床、放置引流管有關(guān)護理措施：1、術(shù)前護理：由于事情發(fā)生突然又急，病人不知病情如何，心理恐懼。護士不僅要搶救病人還要安定病人情緒，消除病人緊張、恐懼；指導(dǎo)留置胸腔引流管的護理；進行呼吸鍛煉，練習(xí)咳嗽、咳痰，增加肺活量，防止術(shù)后引起肺部感染，同時術(shù)前加強營養(yǎng)，增強機體對手 術(shù)的耐受性；做好全身準(zhǔn)備、用藥準(zhǔn)備及完善各項輔助檢查。2、術(shù)后護理：(1)、嚴(yán)密觀察體溫、脈

9、搏、呼吸、血壓的變化，發(fā)現(xiàn) 異常及時通知醫(yī)生給予處理。血壓平穩(wěn)后，予半臥位休息。(2)、保持胸壁引流口處敷料清潔干燥，一旦滲濕，及時更換。(3)、保持呼吸通暢，給予中心吸氧、氧氣霧化指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽。（4）、胸腔閉式引流管護理；嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄。保持引流管通暢要經(jīng)常反復(fù)擠壓，防止扭曲、受壓、脫出。（5）、鼓勵患者作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、精品資料可編輯修改氣體排出，促進肺擴張。（6）、按規(guī)定的時間更換引流瓶，更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。（7）、留置尿管護理，妥善固定，保持引流通暢，觀察尿液的量、色及 性質(zhì)。（8）、鼓勵病人早期活動，進行呼吸鍛煉

10、，練習(xí)咳嗽、咳痰，同時做好 營養(yǎng)支持。黃明紅：現(xiàn)根據(jù)相關(guān)的知識進行討論。一、什么是胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā) 性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流 胸腔內(nèi)積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負(fù)壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進肺復(fù)張，胸膜腔閉合；平衡 壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔, 使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。二、胸腔閉式引流管如何保持管道的密閉（1）隨時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落，水封瓶長玻璃管插入水中34cm，并

11、始終保持直立。（2）用凡士林紗布嚴(yán)密寶蓋胸腔引流管周圍。（3）搬動患者或更換引流瓶時，需要用2把血管鉗夾閉引流管，以防空氣進入。（4）引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用2把血管鉗相向夾閉胸壁引流 管，并更換引流裝置。（5）引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗 布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。三、怎樣保持胸腔閉式引流管的通暢精品資料可編輯修改（1）患者取半坐臥位。（2）定時擠壓胸腔閉式引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓。（3）鼓勵患者作咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利于胸腔內(nèi)液體、氣體排出， 促進肺擴張。四、胸腔閉式引流管的觀察和記錄（1）注意觀察長玻璃管中的水柱波動。一般情況下水柱波動上下約46cm。若水柱波動過高，可能存在肺不張；若無波動，則表現(xiàn)引流管不暢或肺已完全擴 張；但若患者出現(xiàn)胸悶氣促、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀， 應(yīng)疑為引流管被 血塊堵塞，需設(shè)法捏擠或使用負(fù)壓間斷抽吸引引流瓶的端玻璃管，促使其通暢， 并立即通知醫(yī)生處理。（2）觀察引流管的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄。五、胸腔閉式引流管的拔管一般置引流管4872小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少而且顏 色變淺，24小時引流液少于50ml，膿液少于10ml，X線胸片示肺膨脹良好