骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素復(fù)合體在四肢惡性骨腫瘤保肢術(shù)中的應(yīng)用

1、骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素復(fù)合體在四肢惡性骨腫瘤保肢術(shù)中的應(yīng)用            【關(guān)鍵詞】  惡性骨腫瘤    【摘要】 目的 評價(jià)骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素復(fù)合體在四肢骨干惡性骨腫瘤切除后骨缺損重建中的作用。方法 應(yīng)用骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素復(fù)合體加髓內(nèi)內(nèi)固定物重建四肢骨干惡性骨腫瘤切除后的骨缺損12例。從手術(shù)技術(shù)、肢體功能恢復(fù)以及并發(fā)癥等全面評價(jià)此方法臨床應(yīng)用效果。結(jié)果 12例均為惡性骨腫瘤，均有周圍軟組織的

2、侵犯，術(shù)后平均隨訪18個(gè)月，因遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移死亡1例，局部復(fù)發(fā)1例，傷口感染1例，11例存活中肢體功能恢復(fù)均良好，有8例病人能從事一般工作。結(jié)論 骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素復(fù)合體加髓內(nèi)內(nèi)固定物是四肢惡性骨腫瘤保肢術(shù)中骨缺損重建的一種創(chuàng)新性方法，其臨床效果滿意，可大大提高惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。  關(guān)鍵詞 復(fù)合材料 四肢 惡性骨腫瘤      Application of the composites of bone cement，autogeneous bony pieces， BMP and gentamic

3、in in the preservative treatment of malignant tumor of bone on extremities   Wen Yimin，Ge Baofeng，Zhang Junhua，et al.     Department of Spinal Surgery，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou730050.       【Abstract】 Objective To e

4、valuate the function of the composites of bone cement，autogeneous bony pieces，BMP and gentamicin in the repair and reconstruction of bone defect caused by malignant tumor extirpation on upper and lower extremities.Methods The composites were used to repair and reconstruct bone defect in12patients wi

5、th malignant tumor of bone on extremities.The therapeutic effectwas evaluated by functional recovery and complications.Results The mean follow-up period was18months.There happened one death because of distant metastasis，one local relapse and one infection.The functional recovery were good in the11su

6、rvivals，8of them restored common works.Conclusion The application of internal fixation inside bone marrow and the composites of bone cement，autogeneous bony pieces，BMP and gentamicin was a creative method in the preservative treatment of malignant tumor of bone on extremities，which improve the livin

7、g quality of the patients obviously and therefore has great clinical application value.      Key words composites extremities malignant tumor of bone   對于四肢惡性骨腫瘤，近100多年來的傳統(tǒng)治療都是以截肢為主。而近20余年來，有許多學(xué)者對四肢惡性骨腫瘤進(jìn)行了截肢與保肢的臨床研究表明，兩者3年、5年生存率差異無顯著性。因而近年來，保肢手術(shù)才被普遍開展起來。目前保肢手術(shù)方法可概

8、括為“截除+重建”，重建是保肢手術(shù)目前研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)有的各種重建方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。我們于2000年開始，采用了骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素復(fù)合材料+髓內(nèi)內(nèi)固定物重建腫瘤骨段切除后骨缺損12例病人且隨訪均在1年以上，并從腫瘤學(xué)、功能學(xué)及并發(fā)癥方面進(jìn)行初步評價(jià)，效果令人十分滿意。1 資料與方法    1.1 一般資料 12例中，男8例，女4例，年齡最大68歲，最小15歲，平均30.5歲，均為長骨干惡性骨腫瘤，其中股骨干8例（成骨肉瘤5例，轉(zhuǎn)移瘤2例，脂肪肉瘤1例），脛骨干3例（成骨肉瘤2例，尤文肉瘤1例），肱骨干1例（軟骨肉瘤）。腫瘤分級b（10例），b（2例）。

9、1.2 材料 醫(yī)用骨水泥（數(shù)量根據(jù)骨缺損長度而定），自體骨粒取自自體髂骨（骨粒大小為2mm×2mm），BMP由我院骨科研究所提供。復(fù)合材料的配制比例:骨水泥與自體骨粒為11，40g骨水泥加入BMP60mg，慶大霉素16萬U。骨干交鎖髓內(nèi)針由武進(jìn)第三醫(yī)療器械廠提供。    1.3 復(fù)合材料+髓內(nèi)內(nèi)固定物重建腫瘤切除后骨缺損手術(shù)方法 以股骨干惡性骨腫瘤保肢手術(shù)為例。硬膜或腰麻，病人取平臥位，患側(cè)墊高30°，先行單側(cè)或雙側(cè)髂骨取骨，將所取部分髂骨修剪成2mm×2mm骨粒備用。大腿切口視腫瘤侵犯范圍而定，常用外側(cè)或內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，依次切

10、開皮膚、皮下組織及肌肉，隨后將瘤段骨（包括軟組織內(nèi)包塊）與周圍正常組織分離，瘤體表面留一薄層正常組織（圖1），以保證腫瘤手術(shù)特有的要求，外科安全界限。在距瘤體上下各1.5cm處截?cái)嗔龆喂侨〕鲶w外，再觀察上下兩端骨髓腔內(nèi)是否還殘留有瘤組織，如仍殘留有不正常之骨組織，應(yīng)重新選定離斷平面給予截除，以保證腫瘤的徹底切除。測量切除瘤段骨長度，順行打入股骨髓內(nèi)針，保留瘤段骨切除后的骨缺損長度，鎖釘鎖定髓內(nèi)針近遠(yuǎn)兩端，紗布墊保護(hù)周圍軟組織。按上述調(diào)配比例將骨水泥自體骨粒BMP慶大霉素混合，待骨水泥處于拉絲期時(shí)，迅速將自體骨粒復(fù)合材料填入骨缺損區(qū)，填入的復(fù)合材料直徑應(yīng)與重建的股骨直徑一致（圖2）。同時(shí)將剩余的

11、髂骨剪成條狀，放置于股骨與復(fù)合材料接觸的斷面，在復(fù)合材料塑型期間，持續(xù)使用冷鹽水沖洗局部，以防因骨水泥在發(fā)熱期間所致高溫而損傷周圍組織。待復(fù)合材料完全凝固后，依次縫合關(guān)閉切口，切口內(nèi)放置引流管，4872h后拔出，2周后拆線，即可下地負(fù)重行走。2 結(jié)果    2.1 腫瘤學(xué)結(jié)果 本組12例病人均得到隨訪，隨訪時(shí)間最長3.4年，最短1年，平均18個(gè)月。保肢術(shù)后1.5年因遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，全身衰竭死亡1例;1例術(shù)后8個(gè)月局部腫瘤復(fù)發(fā)，無法再行保肢術(shù)而行大腿上段截肢術(shù)，目前仍有11例（81%）成活。    2.2 肢體功能學(xué)結(jié)果 肢體功能評定標(biāo)準(zhǔn)

12、 1  :優(yōu):肢體關(guān)節(jié)活動正常，能進(jìn)行日常活動，外觀及步態(tài)基本正常，無需支具。良:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，可扶拐行走，患者滿意。差:截肢后配戴假肢情況較好。本組12例，除1例手術(shù)后遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移死亡，1例腫瘤復(fù)發(fā)行截肢外，其余10例中，8例為優(yōu)，2例為良。    2.3 并發(fā)癥 12例中只有1例脛骨干成骨肉瘤切除重建傷口感染不愈合，經(jīng)嚴(yán)格抗感染、清創(chuàng)，同時(shí)行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋后傷口愈合。    3 討論探索新的、理想的保肢技術(shù)治療肢體惡性骨腫瘤已成為目前矯形外科界所共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題。目前通用的保肢方法可概括為“截除+重建”，

13、即把荷瘤骨段及周圍軟組織包塊一并切除，并對造成的巨大骨缺損采用多種方法進(jìn)行重建，以恢復(fù)其骨的連續(xù)性?，F(xiàn)臨床應(yīng)用最多的方法是，大段異體骨移植，人工關(guān)節(jié)置換，異體骨移植+人工關(guān)節(jié)置換，切下腫瘤骨段經(jīng)滅活后再植入等。但這些方法都各有其缺點(diǎn)，如大段異體骨移植和滅活骨再植入重建術(shù)，均需要較長時(shí)間的外固定才能達(dá)到骨愈合。對惡性腫瘤病人來說，在有限的生存年限內(nèi)仍需長時(shí)間不能離床活動，將是非常痛苦的。即使經(jīng)長時(shí)間固定，重建骨達(dá)到了骨愈合，臨近關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已完全破壞，將留下一個(gè)功能喪失殆盡的肢體，另外，異體骨的來源，及人體對異體組織的排異反應(yīng)的處理均有較大難度。對于四肢骨干惡性骨腫瘤我們采用的骨水泥自體骨粒BMP慶

14、大霉素復(fù)合材料+髓內(nèi)固定物重建瘤段骨切除后的骨缺損，則具有材料來源方便，技術(shù)操作簡便，復(fù)合材料可塑性能好，且強(qiáng)度足以滿足人體負(fù)重需要。重建的肢體功能恢復(fù)快而好等優(yōu)點(diǎn)。復(fù)合材料中骨水泥具有黏合劑和堅(jiān)固支架作用，同時(shí)也是自體骨基質(zhì)、BMP、慶大霉素的載體。自體骨粒加入復(fù)合材料中，使復(fù)合材料有類似松質(zhì)骨樣的自然裂隙，它的存在，有利于宿主纖維肉芽組織和血管組織的長入，充分發(fā)揮骨引導(dǎo)作用。而材料中復(fù) 合的BMP與自體骨粒吸收釋放的自體BMP可不斷緩慢釋放，持續(xù)作用宿主間充質(zhì)細(xì)胞，使之不斷分化為軟骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞，誘導(dǎo)新骨形成，重建6天后X光片顯示，復(fù)合體表面塑性好，且密度趨于正常骨質(zhì)（圖3、4）。材料中

15、復(fù)合體的慶大霉素可緩慢釋放起著預(yù)防和抗感染的作用。交鎖髓內(nèi)釘?shù)淖饔?（1）可維持肢體長度，有利于復(fù)合材料的植入;（2）可加強(qiáng)復(fù)合材料重建部位強(qiáng)度，有著鋼筋水泥之原理。從而，有人一般于術(shù)后第3天即可扶拐離床活動，加快了重建肢體功能恢復(fù)。    惡性腫瘤是一個(gè)全身性疾病，它的處理需要綜合性治療。如對于成骨肉瘤，人們都已形成共識，當(dāng)診斷成立之時(shí)，肺內(nèi)已有目前檢測手段不能檢出的亞臨床轉(zhuǎn)移病灶。在許多的臨床研究報(bào)道中 25  ，無論是采用截肢或保肢手術(shù)治療四肢惡性腫瘤，其3年、5年成活率均差異無顯著性，因而，這說明成骨肉瘤有一個(gè)自然病程。所以，惡性骨腫瘤的治療不僅

16、牽涉到腫瘤的局部控制，還牽涉到腫瘤的全身控制。而局部控制是全身控制的先決條件，在全身控制中化療藥物及免疫療法的應(yīng)用有助于延長惡性腫瘤病人的生存率已被大多數(shù)病例所證實(shí)。特別是近幾年來，化療藥物（如克隆的腫瘤細(xì)胞對抗癌藥物的多重抗藥基因），以及應(yīng)用于免疫療法的細(xì)胞融合疫苗、分子疫苗、單鏈抗體、以及作用較好的免疫刺激劑均有較大的發(fā)展。但在應(yīng)用這些輔助治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及時(shí)機(jī)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，如患者全身體質(zhì)較好，應(yīng)在保肢術(shù)前使用12個(gè)療程的化療，它有助于腫瘤組織的縮小，降低手術(shù)切除難度，同時(shí)可防止術(shù)中造成腫瘤組織的播散。術(shù)后再給予12個(gè)療程化療或免疫治療，將有助于肺內(nèi)亞臨床轉(zhuǎn)移灶的抑制和殺死。保肢手術(shù)至今仍然是一種正在發(fā)展中的技術(shù)，目前，大家都在尋找一種保留肢體功能更好、復(fù)發(fā)率更低、并發(fā)癥更少的方法，這是一項(xiàng)十分艱難的工作，由于我們所研究的病例數(shù)較少，隨診時(shí)間偏短，有待進(jìn)行較深入而廣泛的研究。（本文圖片略） 參考文獻(xiàn)    2 Fan QY，Ma BA.Preliminary report on treatment of bone tumors with microwave-induced hyperthermia.Bioelectra mugxetics，1996，17（1）:218-222.    3