2018室能力驗證計劃報名表

1、 2018年度寶山區(qū)社區(qū)公益創(chuàng)投項目申請書項目名稱： 申請機構（公章）： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系郵箱： 通訊地址： 項目申請日期： 年 月 日上海市寶山區(qū)社會組織服務中心二一八年0申請機構承諾：本申請機構承諾對本申請書及其它附件上填寫內(nèi)容的真實性負責。如果獲得資助，申請機構承諾以本表及所有相關協(xié)議附件為約束力。若提供的內(nèi)容和材料信息不實，申請機構愿意承擔相關責任與后果。申請機構： （蓋章） 年 月 日填報說明：1、本申請書是申請寶山區(qū)社區(qū)公益創(chuàng)投項目的依據(jù)，填寫各項內(nèi)容須實事求是，表述應明確、嚴謹。表內(nèi)欄目不能空缺。格式不符的申請書不予受理。2、格式要求：（1）申請文件裝訂成冊的外形尺寸統(tǒng)

2、一為A4紙張規(guī)格。遞交文件內(nèi)容、字體統(tǒng)一格式：一級標題為仿宋_GB2312、三號、加粗，其它標題為仿宋_GB2312、四號、加粗，正文內(nèi)容為仿宋_GB2312、四號。采用1.5倍行距。頁邊距：上3.7CM，下3.3CM，左2.8CM，右2.6CM。頁碼：位于頁面底端居中。（2）方案文件裝訂牢固不可拆卸（如：膠狀），如因文件裝訂不牢固所可能發(fā)生的方案文件散落或缺損，由遞交機構自行承擔風險。（3）申請書各欄均可順延或另行復制，并基本保持原有格式。2018年度寶山區(qū)社區(qū)公益創(chuàng)投項目目 錄（申請機構根據(jù)項目申請書具體情況編制）11一、基本情況項目名稱項目總金額 元項目周期 年 月 日至 年 月 日 服

3、務對象（界定本項目可以服務到的人群，并提供服務對象的數(shù)量） 項目領域社區(qū)治理公益項目創(chuàng)新 為老和青少年服務 助殘和救助幫困服務 其它公益（ ）實施地點項目概況（項目希望解決的問題，以及計劃通過何種方式達到什么目標，500字以內(nèi)簡要概括）項目創(chuàng)新性（項目創(chuàng)新性，50字以內(nèi)簡要說明）二、項目需求調(diào)研分析1、需求調(diào)研基本信息調(diào)研時間調(diào)研地點調(diào)研對象調(diào)研參與人數(shù)調(diào)研參與人員調(diào)研針對的問題調(diào)研目的調(diào)研方法2、需求調(diào)研具體信息調(diào)研過程（根據(jù)具體調(diào)研時間安排，清晰寫明整個的調(diào)研過程）調(diào)研結(jié)果（如：社區(qū)的基本情況、人員組成、年齡結(jié)構、社區(qū)環(huán)境、社區(qū)資源等，受益群體基本情況、特征等，通過哪些方法開展了哪些調(diào)研工

4、作，發(fā)現(xiàn)的具體需求有哪些，哪些又是最迫切最廣泛的需求，/特征、社區(qū)基本情況、有哪些需求，哪些需求最迫切最廣泛，希望提供何種解決方案。需求調(diào)研最好提供相關數(shù)據(jù)。相關調(diào)研問卷等資料可作為附件附在項目書后。）調(diào)研結(jié)論（針對調(diào)研結(jié)果，是否有必要對調(diào)研群體開展服務，哪些需求是項目可以提供的）三、項目實施方案1、項目總目標、實施總體計劃及預期成效（說明項目核心目標，以及完成目標的總體計劃及預期成效）2、項目子目標及實施方案2.1 子目標1（實施方案包括：實施內(nèi)容、時間、地點、頻次、受益人群與數(shù)量、人員配置、資源配置、本細目具體預算等)項目子目標實施計劃活動時間/頻次活動目的活動內(nèi)容受益人/數(shù)量備注（形式、

5、資源等）本細目具體預算項目單價數(shù)量金額備注2.2 子目標2（實施方案包括：實施內(nèi)容、時間、地點、頻次、受益人群與數(shù)量、人員配置、資源配置、本細目具體預算等)項目子目標實施計劃活動時間/頻次活動目的活動內(nèi)容受益人/數(shù)量備注（形式、資源等）本細目具體預算項目單價數(shù)量金額備注四、項目經(jīng)費預算經(jīng)費二級明細三級明細單價（元）數(shù)量金額（元）備注分類（子目標）（執(zhí)行項目分解）業(yè)務活動費子目標1：子目標2：小計管理費管理費用不能超過業(yè)務活動費總支出的10%。小計稅費（請注明計稅方式）總計注：為規(guī)范預算編制和項目經(jīng)費支出，明確項目人員服務經(jīng)費基本指導價。1、非全日制服務人員工資：不低于14元/小時/人，不高于2

6、0元/小時/人.2、志愿者補貼：一般不高于50元/天/人，其中車貼不高于25元/天/人，飯貼不高于25元/天/人。3、社工工資：社工員3500元/月，助理社工師（二級）4000元/月，助理社工師（一級）4500元/月，中級社工師（二級）5200元/月，中級社工師（一級）5800元/月。4、專家培訓講課費：一般為200300元/小時（單次受益人數(shù)不得低于30-50人）。5、其它：各類服務經(jīng)費應符合國家和本市的有關規(guī)定和標準。以上項目人員服務經(jīng)費基本指導價根據(jù)本市相應標準動態(tài)調(diào)整。五、項目管理方案1、項目管理團隊及分工姓名職務年齡專業(yè)及學歷專業(yè)資質(zhì)項目分工項目經(jīng)驗2、項目質(zhì)量監(jiān)督機制（說明如何保證

7、項目質(zhì)量，如何有效執(zhí)行項目方案，如何與購買方及政府相關職能部門溝通促進項目發(fā)展）3、項目風險管理及應對措施序號預期風險應對措施六、項目效益分析1、項目預計產(chǎn)出分析項目計劃達成的指標（從哪些方面考察項目目標得以實現(xiàn)？主要為可量化的、具體的指標）預計項目實施后該指標達到的水平（盡量提供數(shù)據(jù)）信息/ 資料來源(什么樣的信息或資料能證明該指標得以實現(xiàn)?從哪里獲得這些信息/資料？)1232、項目可持續(xù)發(fā)展分析（從可持續(xù)的角度分析項目發(fā)展愿景，可以從兩個層面進行分析：一是項目本身可持續(xù)性，即項目人力、物力、資金等方面的可持續(xù)發(fā)展；二是社會可持續(xù)性，即社會影響力、需求、環(huán)境等方面的可持續(xù)發(fā)展；三是在寶山可持續(xù)發(fā)展的規(guī)劃。具體分析可根據(jù)申請機構理解闡述。）七、其它1、機構簡介及合作機構簡介（合作機構需要注明聯(lián)系人及聯(lián)系方式）2、機構資質(zhì)材料（1）法人（民辦非企業(yè)單位/社會團體）登記證書（正、副本，復印件）；（2）組織機構代碼證（正、副本，復印件）；（3）稅務登記證（如有，正、副本，復印件）；（4）項目負責人簡歷；（5）項目主要工作人員資質(zhì)證書；（6）年檢合格證明（如有）；（