ALK基因突變和對(duì)應(yīng)的靶向藥物

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial useFor pers onal use only in study and research; not for commercial use間變性淋巴瘤激酶（ALK）突變的形式有過量表達(dá)、與其他基因形成融合基因，發(fā)生點(diǎn)突變 等等。ALK 基因融合突變是非小細(xì)胞肺癌（ NSCLC）常見的一種驅(qū)動(dòng)基因，中國(guó)非小細(xì)胞肺 腺癌中 ALK 融合突變陽(yáng)性的比例為 5.3%，在非小細(xì)胞肺腺癌、年輕患者（小于 60 歲）以 及不吸煙的人群中發(fā)生率較高，ALK 陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌被

2、認(rèn)為是一種分子亞型，相對(duì)應(yīng)的靶向藥物與 EGFR 分子亞型完全不同。ALK 融合基因突變主要在肺腺癌里常見，一般肺鱗癌患者 ALK 融合基因突變概率很低，有報(bào)道說(shuō) 1400 個(gè)肺鱗癌患者里 ALK 融合基因的發(fā)生率為 1.3%?？紤]到 ALK 總體突變頻率 僅有 5%，所以對(duì)于鱗癌患者也是可以做一下ALK 檢測(cè)的。由于非小細(xì)胞肺癌里的驅(qū)動(dòng)基因突變一般是互相排斥的，或者說(shuō)一山不容二虎， 癌細(xì)胞也沒有必要搞兩個(gè)驅(qū)動(dòng)突變。有研究說(shuō)亞裔的 EGFR、KRAS 野生型的腺癌患者，ALK 陽(yáng)性比例高達(dá) 30%-42%，因此如果發(fā)現(xiàn) EGFR 和 KRAS 是野生型，是更有必要測(cè)下ALK 基因的。、ALK融

3、合突變的檢測(cè)EML#EIML4EML4wi TFGALKALKALKALKV7V2AIKEML4EM L4For pers onal use only in study and research; not for commercial use圖 1 :非小細(xì)胞肺癌中 ALK 的重排形式據(jù)報(bào)道，目前已發(fā)現(xiàn) 21 種 EML4-ALK 的融合形式，另外 ALK 還可能與 TFG、KIF5B、KLC1、PTPN3、STRN 等基因發(fā)生融合，因此 ALK 融合突變的診斷是存在一定難度的。下表 是關(guān)于 ALK 融合突變的診斷方法，及其相應(yīng)的特點(diǎn)。檢St方法障理和優(yōu)缺點(diǎn)免疫組化IHC)原理：通過抗原和抗體

4、的結(jié)含反應(yīng)，配含信號(hào)級(jí)聯(lián)放大來(lái)檢測(cè). 羅氏公司的Ventana IHC試劑盒可以達(dá)到與FI5H槍測(cè)結(jié)果94兇100%的一致率口判讀標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤細(xì)胞胞漿出現(xiàn)濮狀櫬黃色 強(qiáng)染芭穎粒，胞膜著色則為陰性口歐盟和中國(guó)都已經(jīng)tt* Ventana IHC用于檢測(cè)ALK重排也缺點(diǎn):由于腫瘤異質(zhì)性F靶蛋白的表達(dá)強(qiáng)度不均一由于存在蛋 白或RNA陽(yáng)解的可tb FFPE切片存儲(chǔ)大于3個(gè)月的不建議Ventana IHC檢測(cè)口熒光匱檢雜交(FISH)愿淫：E裔空針的FISH方去.說(shuō)計(jì)丸與羯兩個(gè)按針，分別標(biāo)記ALK基因的兩掃-一旦ALK因發(fā)生肝春重聲或壬轅紅綠信號(hào) 便出現(xiàn)分離，而沒有狡生斷裂的則呈班為黃色黃光信號(hào)判讀標(biāo) 逆

5、為單個(gè)視野中計(jì)數(shù)50個(gè)腫瘤細(xì)胞，5曲的細(xì)胞出現(xiàn)分離信 號(hào)則判讀為陽(yáng)性如VJ0%訓(xùn)胞出現(xiàn)分離倍號(hào)則判讀為陰性、如 果10嫁50%的細(xì)胞出現(xiàn)分離信號(hào)則茗次挑迭50個(gè)腫瘤細(xì)抱， 看計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞，看是否有15%的細(xì)胞出現(xiàn)片商信號(hào)僅限 用于雅培的少誰(shuí)搭針試斉:主人缺點(diǎn)：無(wú)法判斷ALK的起合星，必須由經(jīng)馳豐富的病理科醫(yī)師來(lái) 完成，15%lfS界値存在一定魯迷 蘭二腫常異質(zhì)性 r 取祥佬差 等巨暑 存在假陰性的可能*即flfcALK突變陽(yáng)性.患者.反轉(zhuǎn)錄PC R(RT-PCR原理： 通過預(yù)先設(shè)計(jì)好的引杓對(duì)樣生的RNA進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄來(lái)檢測(cè) 駐合突變，簡(jiǎn)便可行，并可以確定ALK的融含型匚缺點(diǎn)占需宴高質(zhì)量的RNA

6、樣本，臨床大都分是石蠟樣本，RNA降解嚴(yán)重，影響檢出率，導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，大于2年的標(biāo)本不 建汶使RT-PCR檢測(cè)，推薦新醛腫瘤組駅樣本。iSS IPCR引柯 只能檢測(cè)己虹的融臺(tái)基因型，無(wú)法套括苛有的走含型髙通量測(cè)序目前己經(jīng)證實(shí)使反二代測(cè)序找術(shù)檢測(cè)基因擴(kuò)皓、基因畫排是 W 行的.無(wú)且高通量觀芋有戲于變坯ALK新的魁含突變形弍無(wú)且僅 聲螯少量樣本即可檢測(cè)窯和基因的突變惰;兄三 缺點(diǎn)：價(jià)格較高，判讀標(biāo)準(zhǔn)及后綾驗(yàn)證尊亟待解決.表 1 : ALK 基因檢測(cè)的方法需要注意，臨床常用的三種方法是FISH、Ventana IHC 及 RT-PCR，三種方法 FISH 的靈敏度最低。因此，如果是胸腔積液、細(xì)針

7、穿刺取到的細(xì)胞學(xué)樣本做成的蠟塊，不建議使用FISH，避免假陰性。另外通過抽血檢測(cè)循環(huán)腫瘤DNA ( ctDNA)，循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)也正在發(fā)展起來(lái)?？傊诿鎸?duì) ALK 檢測(cè)結(jié)果模棱兩可的時(shí)候， 一定要換一個(gè)檢測(cè)方法去驗(yàn)證， 也沒有哪一種方法靈敏度和特異性都是100%。二、ALK的靶向藥物ALK 融合突變陽(yáng)性的患者使用克唑替尼可以獲益，克唑替尼具有ALK、c-MET、ROS1三個(gè)靶點(diǎn)?？诉蛱婺嶂委?ALK 陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌客觀緩解率達(dá)60%，無(wú)進(jìn)展生存期為 8-10個(gè)月，顯著改善并延長(zhǎng)的總生存期。需要注意的是，克唑替尼的贈(zèng)藥政策與其他靶向藥物不 同，第一年買四個(gè)月贈(zèng)八個(gè)月，第二年仍需要買四

8、個(gè)月，才能終身獲贈(zèng)，合計(jì)下來(lái)得幾十萬(wàn)，價(jià)格相對(duì)較高，所以使用之前一定明確是ALK 突變才行。 Grizotlnit）； n=8Pemetrexed; n=8圖 2 :相比多西他賽、陪美曲塞，ALK 陽(yáng)性的肺癌患者使用克唑替尼獲益明顯。不管如何，靶向藥物都有一個(gè)短板就是耐藥，使用克唑替尼的患者往往在1-2 年內(nèi)出現(xiàn)weeks after treatmerit initiation-p-AJnCA一ueij對(duì)克唑替尼的耐藥，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)的復(fù)發(fā)進(jìn)展較為常見。耐藥的原理應(yīng)對(duì)策痔ALK纏發(fā)性耐藥突變約占ALKffi 性hlYCLC討藥的 前呀 可分 為ALI（激醴區(qū)突變（28%）和ALK弛含基 因援貝

9、數(shù)擴(kuò)增（9%兒濫酶區(qū)突變包括土L1196M . L1152R.G1202R. G1289A、llSlTlns. S1206Y.C1156Y. F1174C和D12O3N, L1198F.其 中L1196M頻車稍微高一些，也被稱為寺 門員突變。AIX占優(yōu)勢(shì)耐藥，ALK 11號(hào)通路往往被保留*可以 便用后續(xù)更有效的二代ALK.或者三代ALIC靶向 抑制劑來(lái)控制如色毘晉 尼、艾樂替尼等等口存在LU9SF的患者可能重新 用回克哇替尼。驅(qū)動(dòng)基因 轉(zhuǎn)換腫瘤通過另外一些機(jī)刮乘漲活其咗借號(hào) 通路， 取弋對(duì)ALK矗下游倍號(hào)的依發(fā). 如EGFR突變或躍 匕KRAS突變和C-KIT擴(kuò)增等斥電菱辛三隹三牙 況;考蠱便

10、樂聯(lián)臺(tái)靶向藥物治療口腫瘤的異 質(zhì)性不同時(shí)間和不同空閭腫星細(xì)抱存在不同 的驅(qū)動(dòng)基因，由于取樣偏差的問題，是 的基于單次基因檢測(cè)的結(jié)果無(wú)法了輝腫 瘩基因突變的全額口務(wù)農(nóng)檢亦使用新一弋基 因檢測(cè)技術(shù)加大測(cè)序深 曲盡量全面地了解B中瘤 基因突變信息“表 2 : ALK 耐藥的原因和應(yīng)對(duì)策略克唑替尼耐藥后，后續(xù)還有二代，三代的ALK 抑制劑，最近的發(fā)現(xiàn)三代 ALK 抑制劑勞拉替尼（3922 ）耐藥后，患者如果是存在 L1198F 導(dǎo)致的耐藥，可以可以重新用回克唑替尼。 幾種二代、三代 ALK 靶向藥物的簡(jiǎn)介如下；1、 艾樂替尼（Alectinib ，代號(hào) CH5424802 ），效率比克唑替尼強(qiáng) 10

11、倍，可對(duì)抗大 多數(shù)的 ALK 激酶區(qū)突變，且對(duì)腦病灶控制較好。日本的一項(xiàng)臨床研究使用的計(jì)量為每次300mg、每日兩次，46 名患者的 43 名獲得客觀緩解（客觀緩解率達(dá)93.5% ），日本已經(jīng)批準(zhǔn)了該藥使用，美國(guó) FDA 也已經(jīng)批準(zhǔn)該藥用于克唑替尼治療后耐藥的患者。2016 年 ASCO會(huì)議上報(bào)道了一項(xiàng)研究，艾樂替尼一線治療ALK 陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌中的無(wú)進(jìn)展（PFS）顯著優(yōu)于克唑替尼?？诉蛱婺岬闹形籔FS 為 10.2 個(gè)月，而艾樂替尼的中位PFS 要大于 20.3 個(gè)月。相比克唑替尼，艾樂替尼使得疾病惡化或死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低66%。2、色瑞替尼（Ceritinib ，LDK378 ），對(duì) C1

12、156Y 具有良好的活性，該藥的最大耐受計(jì)量為每天 750mg，亞裔人的耐受計(jì)量可能到不了那么高，又說(shuō)600mg 的。79 例克唑替尼耐藥的 ALK 陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌使用該藥后，ORR 為 57%。一項(xiàng)涵蓋 114 名患者的臨床表明色瑞替尼的中位 PFS 為 8.6 個(gè)月。最常見的副作用是惡心、腹瀉、嘔吐和乏力。有患者反映色瑞替尼的副作用非常大，很少有人耐受，但是如果撐過去了則可能獲益期較長(zhǎng)。的 L1196M 突變和 EGFR 的 T790M 突變。2016 年 ASCO 會(huì)議上公布的一項(xiàng)研究結(jié)果，即將 患者 1:1 隨機(jī)分為兩組，A 組患者每天口服 Brigatinib 藥物 90mg，B

13、組患者前 7 天每天口 服 Brigatinib 藥物 90mg，后面加量到 180mg，兩組人群的 ORR 分別為 46%/54% ，A 組有 一例證實(shí)的完全緩解，B 組有五例證實(shí)的完3、Brigatinib(AP26113 ), 一種新型的 ALK 和 EGFR 雙重抑制劑，可強(qiáng)效抑制ALK全緩解，中位PFS 分別為 8.8 個(gè)月/11.1 個(gè)月。證明了該藥良好獲益。4、勞拉替尼(Lorlatinib ，PF06463922 )，該藥應(yīng)該算是第三代 ALK 抑制劑，可抑 制克唑替尼耐藥的 9種突變，具有較強(qiáng)的血腦屏障透過能力，入腦效果較強(qiáng)，特別適合對(duì)其他 ALK 耐藥的晚期 NSCLC 患

14、者。2016 年 6 月 5 日，輝瑞在 ASCO 會(huì)議上公布了該藥的 I 川 期臨床研究數(shù)據(jù)，入組的 54 例患者有 41 例為 ALK 陽(yáng)性，12 例為 ROS 陽(yáng)性，其中 39 例有 腦轉(zhuǎn)移。該臨床試驗(yàn)最終確定的給藥方案為每日1 次 100mg，患者的總應(yīng)答率為 46%，3例實(shí)現(xiàn)完全應(yīng)答，16 例實(shí)現(xiàn)部分應(yīng)答，中位 PFS 為 11.4 個(gè)月，另外還顯示出縮小轉(zhuǎn)移性的 腦部腫瘤體積的效果。另外還有幾個(gè)藥物如 X-396，ASP3026 等，其相應(yīng)的靶點(diǎn)和相關(guān)數(shù)據(jù)見下圖，如有興趣的可以追溯相關(guān)參考文獻(xiàn)進(jìn)行延伸閱讀。Target%thanJULKAcidity 屆ITMLllWf rfn&a

15、mp;ianctlivuldtiw)cii5*rmutiSliDnmtjUtiwiAdJil7 3 押 in 7rn3 onsr 帕申薛“cwrnut3(Kiri&CvnliniibiGF-RT.IfliFf.MD伽G12A9A H171T.QISQ2RRQS1LI152KFl 174L 11 SOLF1174CLTKCAK 童NoGiZiW. sizoer.L1152R, FH74LV1IML.tlUT-pru111 TITRCSLEGFRYG加扎卻204此IlSK-mi.Flir+CH|117ir.Dt203N.EIOK F1245CMAEfifrseimibTrkA, TriiB

16、.TrkCFffiSiMHAMA.hUMArsRtiTrfcA, TriiB,TrtCYKA區(qū)MAK0S1.ACK圖HAPl171LNAMETYnY5-N*W碉CEP-37U0PAKMAMANAMANAALK, -MkiplJifiliC打rFpdXMiTQ km4e.NA nol冶圖 3: ALK 新一代抑制劑的特點(diǎn)，最后兩列為可以克服的克唑替尼耐藥位點(diǎn)，以及無(wú)能為力的位點(diǎn)。、HSP90抑制劑與ALK耐藥聯(lián)合熱休克蛋白(HSP90)是一類稱為 分子伴侶”的蛋白質(zhì)，可幫助新合成的蛋白質(zhì)形 成發(fā)揮他們特定生物學(xué)功能的正確形狀。體外細(xì)胞系研究發(fā)現(xiàn) HSP90 抑制劑 Ganetespib 對(duì)ALK

17、 陽(yáng)性的細(xì)胞系有活性，且不管是否經(jīng)過克唑替尼處理都是如此(見下圖)。我們可以看到突變的 EML4-ALK 和 HSP90 是需要相互結(jié)合的。目前有關(guān)HSP90 抑制劑 Ganetespib 的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。另一種 HSP90 抑制劑是 AUY922，目前正在進(jìn)行 ALK 陽(yáng)性的 NSCLC 的 II 期臨床試驗(yàn), 每周計(jì)量 70mg/平米。疾病控制率為 59% (未經(jīng)克唑替尼治療的控制率為 100%，克唑替 尼耐藥組的為 36% )。Ts圖 4： ALK 陽(yáng)性 NSCLC 的靶向治療機(jī)制四、EGFR和ALK雙突變患者普遍認(rèn)為，ALK 和 EGFR 基因是互斥的，因?yàn)槟[瘤其實(shí)沒有必要制造兩

18、個(gè)驅(qū)動(dòng)基因。但是對(duì)于后期經(jīng)過多種治療后，反復(fù)耐藥的患者。EGFR 和 ALK 共存的概率也不容忽視。對(duì)于這一部分患者，聯(lián)合使用EGFR 和 ALK 的抑制劑較好，比單獨(dú)使用一種起到更好的控制作用，但是聯(lián)合治療副作用會(huì)較大，也需要看患者的耐受情況。目前關(guān)于兩類靶向藥物聯(lián)用效果、副作用等還缺乏數(shù)據(jù)。當(dāng)然這部分患者可以考慮下Brigatinib ( AP26113 )，該藥是 ALKEWULK 4CraotinbMritjtedEMU-ALIAktfliniUCH542翻 2右 ifKtr nil,l-ntracvlly L rW14ALKKSP90KftAS-GTPEwrolmuiERK12MEH

19、 L2flell grclt pfsurviv J. peoliierat iofXr ani oyenais,j ndBNA rer udbofesird jnce膽qEJFRligariickj(yd in Lil, EAuociA Idnasc和 EGFR 雙靶點(diǎn)的抑制劑，可以考慮參加入組試驗(yàn)等。但問題是該藥可以抑制EGFR 和 ALK守門員突變（T790M，L1196M ），如最開始就使用 Brigatinib，這可能是把最后一張牌給打 了。況也將及時(shí)追蹤，后續(xù)再和大家呈報(bào)。五、什么時(shí)候停藥即便是出現(xiàn)局部進(jìn)展，也不是立刻停止克唑替尼等靶向藥物的理由，因?yàn)榭赡苓€有很多癌細(xì)胞被藥物所抑制。

20、立即停止靶向藥物，會(huì)導(dǎo)致腫瘤的爆發(fā)性進(jìn)展。一項(xiàng)關(guān)于使用克唑替尼抑制ALK 陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，克唑替尼治療進(jìn)展后，繼續(xù)使用克唑替尼相比停止克唑替尼的患者獲益更好。6 個(gè)月總生存率為 76.3% vs 31.2% ，1 年總生存率為 64.7% vs 32.9%，OS 為 16.4 個(gè)月 vs 3.9 個(gè)月。也有部分患者使用克唑替尼后，腫瘤病灶快速消失掉了，于是患者把藥給停止了，后來(lái)導(dǎo)致報(bào)復(fù)性的復(fù)發(fā)，有些患者再用克唑替尼也控制不了，即是一種脫靶效應(yīng)， 雖然這其中的機(jī)理不知道，但是確實(shí)是存在的。這些現(xiàn)象是某些患者的血淚教訓(xùn)，雖然沒有臨床數(shù)據(jù)，但 值得警惕。因?yàn)?CT 看不到腫瘤了，不代表腫

21、瘤細(xì)胞完全被殺滅干凈了。停藥是一個(gè)非常謹(jǐn) 慎的事情，望廣大患者和家屬慎之再慎。六、完美的閉環(huán)？勞拉替尼（Lorlatinib，PF06463922 ）被作為 ALK 靶點(diǎn)的最后一張王牌，因?yàn)榭诉蛱婺?耐藥的所有位點(diǎn)該藥似乎都能克服。直到出現(xiàn)了L1198F。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志報(bào)道了一名患者治療經(jīng)過（見下圖）。該患者首先使用克唑替尼，耐藥后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了C1156Y，但是這個(gè)患者對(duì)二代 ALK 抑制劑沒有應(yīng)答，不得已使用勞拉替尼，但是后面新出現(xiàn)的 L1198F 導(dǎo)致對(duì) 勞拉替尼耐藥，看似山窮水盡，卻不曾想L1198F 突變導(dǎo)致了與克唑替尼結(jié)合更好，逆轉(zhuǎn)了C1156Y 的作用，患者對(duì)克唑替尼重新復(fù)敏。筆者

22、曾見過一個(gè)原發(fā)性雙突變的患者，同時(shí)具有EGFR 和 ALK 陽(yáng)性，該患者的治療情L(zhǎng)fMLiKrt.|iAlk.|L I1VBFC-l 1ONtB p K&4HI匚hlAIPlp DJOTW KFT p ttCBSFW H irrbh-rri.i-b4d n-1frrt rrAlrrwnS trojn” that匕卡nib-ifKilAnl圖 5： L1198F 導(dǎo)致的勞拉替尼耐藥對(duì)克唑替尼重新復(fù)敏這是一個(gè)非常有意思的發(fā)現(xiàn)， 即勞拉替尼這個(gè)藥物也不是最后的一張牌， 這個(gè)藥物耐藥 了，也許之前被放棄的藥物仍可以有效。所以也有說(shuō)法 ALK 是一種鉆石突變。但需要謹(jǐn)慎 的是不是每一個(gè)勞拉替尼耐

23、藥的患者都這樣。我們從圖示看出患者同時(shí)存在 C1156Y 和 L1198F 突變，才造成了這種逆轉(zhuǎn)。也許其他的突變位點(diǎn)如 L1196M等和 L1198F 就沒有這 種協(xié)同效果?；蛘哌€有可能勞拉替尼耐藥的原因是其他的旁路激活，如KRAS 或EGFR 等,具體的還是可以根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)謹(jǐn)慎分析和對(duì)待，不過現(xiàn)在的測(cè)序技術(shù)抽血測(cè)ctDNA檢測(cè) ALK 的這些激酶突變總可能會(huì)有陰性， ArmsPCR 等檢測(cè)方法也還沒有相應(yīng)的產(chǎn)品，暫 時(shí)只能盡量地取耐藥后的新發(fā)組織樣本，進(jìn)行二代測(cè)序檢測(cè)。本文為 “癌度 ”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需授權(quán)并注明作者和來(lái)源。關(guān)注我們：搜索微信公眾號(hào) “癌度 ”，不但能給你最規(guī)范的信息

24、，還能幫你尋找同疾病友，在 這里，大家交流第一手的資料，互相鼓勵(lì)，與癌共舞！參考文獻(xiàn)：1、 馮勤楊欣林冬梅， ALK 陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌的診斷，中國(guó)肺癌雜志 2 0 1 5 年 2 月第 1 8 卷第 2 期。2、 蔣濤周彩存，中國(guó)肺癌雜志2015 年 2 月第 1 8 卷第 2 期3、 Alice T, J Clin On col. 2013 Mar 10; 31(8): 1105-11114、 Clin Cancer Res. 2014 March 1; 20(5): 1204-2115、 Ou SH , et al. Ann Oncol, 2014, 25(2): 415-422.6、 Zhang I ， Lancet Oncol.2015 Oct;16(13): e510-217、 Ther Adv Med Oncol. 2016 Jan;8(1)：32-478、 Sh