醫(yī)學信息標準化的理論與實踐分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當之處，請指正。醫(yī)學信息標準化的理論與實踐李包羅 遲寶蘭摘要本文總結(jié)了XXX多年來主持和參與臨床信息標準化的經(jīng)驗，從理論與實踐兩個不同的角度論述了制定醫(yī)學信息標準的重要性及其現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢，介紹了一些國際/國內(nèi)醫(yī)學界使用的最重要的信息標準。1. 前言近年來我國醫(yī)學界信息處理技術得到飛速發(fā)展，醫(yī)院信息系統(tǒng)也躍上了一個新的臺階，整個醫(yī)藥信息系統(tǒng)產(chǎn)業(yè)正在迅速的成長和走向成熟。業(yè)界普遍認為，醫(yī)學信息標準化的問題越來越成為制約信息產(chǎn)業(yè)飛速發(fā)展的瓶頸。眾所周知，沒有信息標準化，任何軟件產(chǎn)品的大范圍推廣都有困難，不同部門間的信息交換也只是夢想。世界發(fā)達國家多年來投入大量人力、

2、物力努力進行醫(yī)學信息標準化的工作，取得了令人矚目的成績。有許多標準已經(jīng)被廣泛承認與應用，值得我們借鑒。我國醫(yī)院信息標準化的工作盡管起步晚、進步慢，但也取得了一些成績，特別是衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所收集、整理、出版和推廣了一批國家標準和行業(yè)標準，正在成為我國醫(yī)院信息標準化的推廣與應用中心之一。2. 信息標準化的定義、特點與分類2.1 定義 狹義的信息標準化是指信息表達上的標準化，實質(zhì)上就是在一定范圍內(nèi)人們能共同使用的對某類、某些、某個客體抽象的描述與表達。醫(yī)學信息的標準化是特指信息標準化在醫(yī)學領域的具體應用。語言文字可能是人類最早實現(xiàn)標準化并且連續(xù)幾千年持續(xù)不斷努力維護其高水準標準化程度的實例。計算

3、機廣泛引入信息處理技術以來，信息標準化的表達方式常常用數(shù)字、字符等抽象符號表達，這是因為計算機處理起這些抽象符號較之信息的其他表達方式：語言、文字、圖形、圖像更節(jié)省、更快捷、更方便。 廣義的信息標準化不僅涉及信息元素的表達，而且涉及整個信息處理：包括信息傳遞與通訊，數(shù)據(jù)流程，信息處理的技術與方法，信息處理設備等等。本文主要討論醫(yī)學信息表達的標準化問題，也涉及部分信息處理技術，例如對HL7的介紹。2.2 特點信息標準化編碼一般擁有以下特點：2.2.1 完整性與唯一性無論一個還是一組客體，在標準化代碼中都應該有且僅有一個確定的代碼與其對應。一個客體有二個以上的代碼就會在信息的表達與交換工作中引起混

4、亂，而信息編碼的不完整性亦會給使用者帶來不便，以至于無法使用該編碼系統(tǒng)完整地處理自己的信息。信息編碼的完整性往往用設置“收容組”編碼來保證。所謂“收容組”是指在相應位置設置一個其他類的特殊編碼，當客觀事物出現(xiàn)了沒有對應編碼情況時，可以將其歸于相應類別的其他類編碼。某些特殊情況必須用二個以上編碼表示同一客體時，往往要加以特殊的標志與說明，例如眾所周知的ICD9編碼體系中的星號與劍號就是一例。2.2.2 科學性編碼的科學性是編碼體系賴以生存的基礎。人們對某一個客體的分類編碼的完成往往依賴于對該客體的本質(zhì)的認識，是人類長期觀察、研究、實踐、活動的總結(jié)。搞信息應用的人需要標準化卻沒有能力，學科帶頭人及

5、專家有能力和權威性都對標準化工作沒興趣，這就是我國醫(yī)學信息標準化工作速度慢、質(zhì)量低的原因。2.2.3 權威性信息標準化最終是要形成一個標準并被人們在一定范圍內(nèi)認可和應用才能成為真正的標準。因此，編碼的權威性就成了信息標準化的又一個特征。信息標準化工作往往是由具有 行政管理權威的部門制定(或者委托專業(yè)技術部門)和頒布的，在一定的范圍內(nèi)是強制執(zhí)行, 此類標準的權威性是與生俱來的。西方發(fā)達資本主義國家中有許多標準往往是由一家或幾家技術先進的公司率先發(fā)起制定和使用，作為企業(yè)內(nèi)標準，然后被其他公司所仿效與遵循，最終成為行業(yè)標準直至國家、國際標準， 這在高新技術產(chǎn)業(yè)相當普遍。#4 XXX：譚藝強 2004

6、/5/12 9:18:00)2.2.4 實用性標準的制定與分類學的研究不同，盡管它應該充分吸收分類學研究的成果，但它首先是為千百萬個系統(tǒng)的實際應用而制定的，因此必須充分考慮其實用性。實踐證明，如果一味地追求編碼的科學性，兼容并蓄各種學派、每個權威的意見，勢必導致標準化過程的難產(chǎn)甚至流產(chǎn)。標準的制定要掌握好科學與應用的關系；要調(diào)整好該標準可能存在的不同戶之間的矛盾；要合理照顧現(xiàn)實環(huán)境與遠景發(fā)展的需求；總之，任何一個標準都必然是能夠滿足一定范圍內(nèi)的實際使用要求。對于一個像疾病、手術、藥品之類復雜的客體，夢想得到一個理論上完美無缺，能夠滿足各類用戶 (臨床、行政、廠家、商業(yè)、教育、統(tǒng)計. ) 全部需

7、求的編碼體系是不可能的。2.2.5 可擴展性與可維護性標準建立之后并不是一成不變的。相反它需要隨著客觀情況的變化而補充、修改。否則該標準就會因落后而無法使用，最后被淘汰。因此，第一，標準的制定要留有擴展、延拓的余地。第二，要安排人力、財力跟蹤維護。2.3 標準的分類信息表達的標準化編碼，可以按許多不同的軸向分類。2.3.1 按編碼的細致程度分類一類稱之為命名法的編碼，它是以具體事物為對象，每一個事物給以唯一的確切的代碼與名稱。一類稱之為分類法的編碼，它僅僅把具體對象分類，然后給每一類事物以確切的編碼。例如著名的 ICD9 疾病分類編碼系統(tǒng)就是典型的分類編碼。它做不到一病一碼，而只是一組病一碼。

8、如果能夠滿足信息交換與檢索統(tǒng)計的需求，分類編碼更容易實現(xiàn)完整性且易于維護，也就更為實用。2.3.2 按用途分類信息系統(tǒng)中常見的編碼又可分為：2.3.2.1 機內(nèi)代碼亦稱為機內(nèi)交換用代碼。此類代碼常常是計算機內(nèi)專用的，并不公開給用戶的編碼標準。例如用一個字節(jié)代表英文字母數(shù)字，用二個字節(jié)代表漢字，用四位或六位數(shù)字代表院內(nèi)一種價格的同一種/同一包裝的藥品等。2.3.2.2 輔助錄入用代碼亦稱為助記碼。為解決漢字錄入的困難及標準編碼難于記憶的困難，當前國內(nèi)計算機信息系統(tǒng)普遍采用了漢語拼音首字母，五筆字型首字母，四角號碼助字編碼等助記編碼方法以輔助用戶錄入。例如青霉素以 QMS代表，漢族以 HZ代表等等

9、。助記碼不強調(diào)唯一性，因為可以通過計算機初選后再經(jīng)過用戶從多個重碼中進一步確認唯一的個體。2.3.2.3 信息交換用代碼機內(nèi)保存符合標準的分類代碼，以便在顯示與產(chǎn)出報告時轉(zhuǎn)換為正式名稱，輔助查詢與分類統(tǒng)計及滿足部門間、系統(tǒng)間信息傳遞與交換的需要。2.3.3 按編碼原則分類2.3.3.1 無分類含義編碼此類編碼除了代表具體的事物之外，沒有任何分類的含義。信息工XXX往往忽略此類編碼的重要性，而喜歡給予任何編碼一定的分類含義，這是不妥當?shù)摹＠缛藛T工號，在醫(yī)院內(nèi)部每一位工作人員擁有唯一的號碼是計算機信息處理所要求的。但如果賦給此號碼以科室、工資組別或其他的分類含義，就會影響到此類編碼的長期穩(wěn)定性，

10、例如職工的部門調(diào)動就會要求更改工號，如果不改，工號就會失去其分類意義。因此，該使用無分類含義編碼時應該堅持選用此類編碼。2.3.3.2 樹型分類編碼樹型分類編碼是最經(jīng)常使用的一種編碼原則。樹型編碼是將客體逐層細化的編碼方法。每一個子層的細化只與其上一層有關，而與其他主層無關，就象一棵倒長的樹，由樹根、樹干、樹杈直至樹葉。#5 XXX：譚藝強 2004/5/12 9:19:00)2.3.3.3 面型分類編碼平面型分類編碼是將客體按照不同的軸向分別編碼，每一層面均是面向整個客體集合的，若干個碼段之間沒有上、下層的關系。例如某醫(yī)院在給家具編碼時，按照家具的類別、擁有者的科別和價值三個層面分類。這三個

11、層面均是面對全體家具的，沒有上下層的關系。無論樹型編碼還是面型編碼，其最后一個碼段往往是面向具體個體的順序碼，除非該編碼體系只要分類，不要個體。2.3.3.4 混合型編碼有些編碼體系是樹型編碼與面型編碼的混合型編碼。例如化學藥品分類與代碼(YY02521997)就包含了藥品樹型分類碼，又包含了鹽類衍生物、劑型分類的面型分類編碼。3. 國際上著名醫(yī)學信息標準介紹3.1 ICD9(International Classification of Diseases)和ICD-9-CM(International Classification of Diseases, 9th Revision, Cli

12、nical Modification)ICD9是世界衛(wèi)生組織在歐洲早期制定的標準上拓展、細化、補充、修訂形成的， 其目的是用于疾病率與死亡率的統(tǒng)計，也可用于醫(yī)院臨床的疾病診斷與手術操作的分類、存儲、檢索及統(tǒng)計應用。ICD9CM是ICD9在美國的臨床修訂版。ICD9CM更適合于臨床的需要，是DRG分組的基礎。3.2 ICD10國際疾病及健康相關問題統(tǒng)計分類International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision)ICD10大大擴展了ICD9，疾病分類的數(shù)量與細致程度

13、增加了，并且適應于流行病學及保健評估的需求，編碼方式亦更加科學實用。ICD10目前在歐洲已得到廣泛應用，但由于ICD9CM在美國已被嵌入眾多的其他醫(yī)院計價、補償、財務系統(tǒng)中，因此美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心正在編制ICD10CM，但據(jù)說2000年之前不會投入實際應用。我國正面臨一個由ICD-9到ICD-10的轉(zhuǎn)變過程。ICD-10的中文譯本早已正式出版，中國國際疾病分類中心和中華病案管理學會已經(jīng)舉辦了多期的全國和地區(qū)性的學習班，培訓人員，加以推廣。據(jù)說中華病案管理學會已經(jīng)做好了ICD-9與ICD-10的對照字典和轉(zhuǎn)換軟件，凡使用了計算機化的診斷編碼系統(tǒng)的醫(yī)院均可方便實現(xiàn)自動轉(zhuǎn)換。但有二個困難必須克服，

14、第一，各醫(yī)院的四位以后的擴展碼是不一樣的；第二，ICD-9和ICD-10編碼存在著一對多的關系?？磥恚m當?shù)氖止φ蘸娃D(zhuǎn)換工作最終是不可避免的。3.3 SNOMED系統(tǒng)醫(yī)學命名法Systemized Nomeclature of Human and Veterinary MedicineSNOMED是多軸編碼的醫(yī)學命名法，它不同于ICD和CPT4，SNOMED往往直接用于臨床信息的表達，而不是像后者那樣首先應用于付款與分類。SNOMED有若干獨立的編碼體系，每一個軸可以用于描述同一個診斷，例如肺(解剖軸)，肉牙腫(形態(tài)學軸)，發(fā)燒(癥狀軸)，結(jié)核分支桿菌(病因?qū)W軸)均加到肺結(jié)核(診斷軸)診斷上

15、。SNOMED 已被譯成 13 種語言。其中文版即將由衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所組織出版。在世界范圍內(nèi)，它不僅廣泛應用于病理、腫瘤、放射等科，而且正在成為臨床病案信息索引的標準。#6 XXX：譚藝強 2004/5/12 9:19:00)3.4 CPT4Current Procedural Terminology, 4th EditionCPT4是醫(yī)院所使用的臨床操作與提供服務的分類編碼與術語標準。每年由美國醫(yī)學會(American Medical Association) 發(fā)布一次。在美國HCFA和多數(shù)醫(yī)生帳單的付款方均要求 CPT4 (Form 1500)，同時也要求附加于ICD9用于某些技術類傳

16、票上(UB92)。CPT4 編碼分為 6 個大類：評價與管理，麻醉學，外科，放射科，病理 / 實驗室和臨 床。在每一大類的內(nèi)部編碼均按一定的規(guī)律排列。例如麻醉編碼順序與身體部位有關，象頭、脖、胸等。而臨床編碼則一般是按專科(眼科、心血管、呼吸等)編排。3.5 DRG診斷相關分組Diagnosis Related GroupsDRG是專門用于美國醫(yī)療保險預付款制度的分類編碼標準。它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入大約500個左右的診斷相關組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。在美國基本的DRG編碼是由HCFA(Health Care Financ

17、ing Administration, 衛(wèi)生部財務管 理署)制定的，疾病診斷是基于ICD9CM的。世界上已有許多國家引進和修改DRG編碼以適合本國的需要。3.6 NDC國家藥品編碼National Drug Codes (NDC)NDC是被美國聯(lián)邦藥品管理署要求使用的標準藥品編碼，它包括了藥品的許多細致的信息，包括包裝。到1995年該編碼包括了170,000多條NDC編碼。NDC的缺點是沒有藥品商品名與通用名的參照表。但有些第三方產(chǎn)品象Multum， Micromedex, FirstDatabank, Medi-span 等可提供更為廣泛的服務。3.7 X12N美國標準化委員會(ASC, A

18、ccredited standards commitee)制定了一系列的用于各行各 業(yè)電子數(shù)據(jù)交換(EDI)的標準， 其中 ASCX12N 是專門制定用于保險業(yè)的標準。 有關醫(yī)療 保險的有：.835 醫(yī)療賠付單 (Healthcare Claim Payment).837 醫(yī)療賠付申請 (Healthcare Claim).270 合法性請求 (Gligibility Request).271 合法性答復 (Gligibility Response).834 注冊登記 (Enrollment).148 外傷或疾病報告 (Report of Injury or Illness).186 各類用于

19、醫(yī)療保險的實驗報告 (Life and Annuity Lab Report).275 病人信息 (Patient Information).276 申請狀態(tài)請求 (Claims Status Request).277申請狀態(tài)應答 (Claims Status Response).278 醫(yī)療服務應答與請求 (Healthcare Service Response and Request)從上表可以看到，這是一套十分完整、細致、雙向交流的電子報表格式。這些電子數(shù)據(jù)交換的標準會對醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設產(chǎn)生重大影響。#7 XXX：譚藝強 2004/5/12 9:19:00)3.8 NANDA北美護理診

20、斷協(xié)會碼North American Nursing Diagnosis AssociationNANDA碼用來描述病人對疾病的反應(Reaction),而不是象ICD9CM那樣著重描述疾病本身。NANDA碼很緊湊，一共不同3、4頁，它是按九個人體反應模型組織的。即交換、交流、關系、評價、選擇、感情、領悟、了解和感覺。3.9 ASTM制定的有關醫(yī)療的標準ASTM(the American Society for Testing and Materials) 是現(xiàn)今世界上最大的標準化組織 之一。它已制定和廣泛應用了許多與醫(yī)療事業(yè)相關的標準，其中包括：E31.11 E1238-94用于臨床化驗及檢

21、驗信息交換的標準；E31.15 著名的Arden Syntax標準，它所描述的是醫(yī)學邏輯模型(Medical Logic Modules). 實際上它是一種醫(yī)學知識編碼語言。每一個MLM均含有適用的邏輯導致做出單一的醫(yī)學決策。MLM被用于產(chǎn)生臨床警告、解釋、診斷、臨床研究的篩選，質(zhì)量控制和管理支持。我們起碼還可以列舉超過二十個由 ASTM 制定的與臨床信息處理有的已公布的標 準。因篇幅所限，只能忽略。3.10 DICOM醫(yī)學數(shù)字化影像通訊標準Digital Imaging and Communications in Medicine由美國放射學會 (ACR，American College o

22、f Rediology) 和國家電子制造商協(xié)會 (NEMA, National Electrical Manufactorers Association)為主制定了一個專門用于數(shù)字化醫(yī)學影 像傳送、顯示與存儲的標準，該標準產(chǎn)生于1985年，當前已修訂為第三版并正式命名為 DICOM3。DICOM3已被全世界的醫(yī)學影像設備制造商和醫(yī)學信息系統(tǒng)開發(fā)商廣泛接受，實際上成為全世界PACS系統(tǒng)普遍遵循的唯一標準。3.11 HL7醫(yī)院電子信息交換標準Health Level 7HL7是1987開始發(fā)展起來的一個專門規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用于臨床信息，財務信息和管理信息電子信息交換的標準。它特別適合于解決不同廠商開發(fā)

23、的醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床實驗室系統(tǒng)及藥學信息系統(tǒng)之間的互連問題。自1994年6月HL7小組正式受美國國家標準化所委托設計HL7國家標準。目前使用的是2.4版。有超過1500所醫(yī)院、專業(yè)組織、衛(wèi)生行業(yè)以及幾乎所有的衛(wèi)生保健信息系統(tǒng)的開發(fā)者與供應商支持HL7標準。他們的目標是共同的：簡化由不同的計算機應用廠商所提供的軟件之間接口界面設計和實現(xiàn)的復雜性。HL7是信息交換標準，信息表達的標準化、代碼化是信息交換的基礎。這二者之間的關系類似于單詞與句子之間的關系。在我國，在引進HL7標準的同時要特別強調(diào)信息表達的標準化。否則HL7是用不好的。#8 XXX：譚藝強 2004/5/12 9:20:00)3.12

24、 UMLS統(tǒng)一的醫(yī)學語言系統(tǒng)Unified Medical Lauguage SystemUMLS 是近年來美國政府投資，美國國立衛(wèi)生院和國立醫(yī)學圖書館承擔的最重要的 規(guī)模最大的醫(yī)學信息標準化項目。UMLS試圖幫助衛(wèi)生專家和研究者從五花八門的信息資源中提取和集成電子生物醫(yī)學信息。它可以解決類似概念的不同表達問題，可以使用戶很容易地跨越在病案系統(tǒng)、文獻摘要數(shù)據(jù)庫、全文數(shù)據(jù)庫及專家系統(tǒng)之間的屏障。UMLS知識服務(Knowledge Sevices)還可以幫助數(shù)據(jù)的生成與索引服務。Metathesaurus(UMLS的一個產(chǎn)品)提供了對Mesh(醫(yī)學主題詞表)，ICD9CM， SNOMED，CPT

25、和其他編碼系統(tǒng)之間的交叉參照。UMLS本身不是標準，但提供了標準和其他數(shù)據(jù)和知識資源之間的交叉參照，它能幫助解決許多醫(yī)學信息交換中的難題，因此它有極高的使用價值。4.我國在醫(yī)學信息標準化上的進展4.1 <<中國醫(yī)院信息系統(tǒng)>>標準代碼(電子版)第一集衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所在承擔國家八五重點課題<<綜合醫(yī)院信息系統(tǒng)研究>>期間，收集和整理了醫(yī)院信息系統(tǒng)所使用的有關國家標準，部頒標準55個，并已集成電子版發(fā)行。其中包括ICD9，國家名稱，民族名稱，行政區(qū)劃，職務類別，設備名稱等等。4.2 全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備(商品物資)分類與代碼該編碼系統(tǒng)是衛(wèi)

26、生部批準頒布的第一個行業(yè)信息代碼標準。它是國家標準商品物資分類與代碼(GB763587)68類的延拓與細化。用樹型4層8位的分類編碼形式覆蓋全部醫(yī)療用器械和儀器設備，已被衛(wèi)生部計財司設備處推薦給全行業(yè)使用。問題是該編碼系統(tǒng)與國家教委使用的物資設備，固定資產(chǎn)分類編碼系統(tǒng)不統(tǒng)一，因此由國家教委和衛(wèi)生部雙重領導管理的院校在進行設備管理和生成報表時不得不同時使用二套編碼系統(tǒng)。#9 XXX：譚藝強 2004/5/12 9:20:00)4.3 化學藥品(原料、制劑)分類與代碼YY02521997該標準是在 GB763587 基礎上延拓、細化、修訂的醫(yī)藥行業(yè)標準，包括1994年以來在國內(nèi)生產(chǎn)、流通、使用的化

27、學藥品、生物制品、制劑、輔料等品種，是一個能滿足國內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用、監(jiān)督、管理、科研、教學等方面信息處理和信息交換需求的統(tǒng)一的標準代碼信息。該標準代碼為8層（分類2位，亞類2位，藥名2位，結(jié)構(gòu)衍生物2位，鹽類衍生物2位，制劑2位，規(guī)格2位，包裝2位）共16位，共含11035個化學藥品產(chǎn)品，內(nèi)容包括藥品的編碼，中英文名稱及制劑規(guī)格。據(jù)說最近要把劑型擴大到3位。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所所提供的光盤電子版還包括了藥品的商品名、別名、常用名字典，可以與標準代碼交叉參照。國家藥品監(jiān)督管理局SDA正在編制一套新的面向藥廠和流通領域的編碼叫做中國藥品編碼體系（China Drug Code System, CDCS）。CDCS由9位數(shù)字碼組成，其碼位組成和含義為：4位藥品生產(chǎn)企業(yè)代碼+3位產(chǎn)品代碼+2位包裝代碼。其中，4位藥品生產(chǎn)企業(yè)代碼由國家藥品監(jiān)督管理局SDA指派，3位產(chǎn)品代碼和2位包裝代碼由藥品生產(chǎn)企業(yè)編制后報SDA審定。在藥品的所有標簽和包裝上必須印制CDC碼。4.4 全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、國家發(fā)展計劃委員會于200