下消化道出血伴失血性休克護理查房

1、.主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、疾病相關(guān)知識一、疾病相關(guān)知識 二、病史介紹及病史演變二、病史介紹及病史演變 三、輔助檢查三、輔助檢查 四、護理體檢四、護理體檢 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施 六、小結(jié)六、小結(jié).一、疾病相關(guān)知識消化道.一、疾病相關(guān)知識 定義：定義： 下消化道出血：是指距十二指腸懸韌帶以下的腸段包括空腸、回腸、結(jié)腸以及直腸病變引起的出血，其臨床表現(xiàn)以便血為主，輕者僅呈糞便隱血陽性或黑便，出血量大則排出鮮血便，重者出現(xiàn)休克。約占全部消化道出血的3%-5%。 分類：分類： 急性下消化道出血：最近3天發(fā)生的出血，伴生命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。 慢性下消化道出血：超過數(shù)天的出血，

2、主要表現(xiàn)為黑便、大便隱血陽性，肉眼可見鮮血。.一、疾病相關(guān)知識下消化道出血的主要病因主要病因： 結(jié)腸癌、 息肉、 血管病（包括痔和血管畸 形）、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、 潰瘍性結(jié)腸炎、缺血性腸病、淋巴瘤等 結(jié)腸段的腫塊有潰瘍.一、疾病相關(guān)知識 小腸血管畸形出血？小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的小腸血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常無特殊的臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復(fù)消化道出臨床癥狀和體征，早期為隱匿性出血或慢性出血，常因反復(fù)消化道出血或消化道大出血而就診?？沙尸F(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間血或消化道大出血而就診?？?/p>

3、呈現(xiàn)貧血。癥狀可持續(xù)發(fā)生，也可呈間歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不歇性或階段性。因常規(guī)檢查及剖腹探查難以發(fā)現(xiàn)病灶部位，以致得不到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療到治愈，或者給予錯誤的手術(shù)治療 。.一、疾病相關(guān)知識 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 血便血便 根據(jù)出血的部位、出血量及出血速度的不同，臨床表現(xiàn)不同 下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。 慢性出血，出血量1000ml），則可出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚至?xí)炟?/p>

4、、四肢冰冷、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。.一、疾病相關(guān)知識 伴隨癥狀： 里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。 發(fā)熱 傳染性疾病或惡性腫瘤，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。 皮膚改變 蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。 腹部腫塊 小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊等.一、疾病相關(guān)知識 輔助檢查輔助檢查： 1、常規(guī)實驗室檢查：包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛血）、肝腎功能、凝血功能等。 2、胃管吸引：如抽出的胃液內(nèi)無血液而又有膽汁，則可肯定出血來自下消化道。 3、內(nèi)鏡檢查：十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡以明確病因及出血部位

5、。 4、選擇性血管造影：通過數(shù)字剪影技術(shù)，血管內(nèi)注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。.一、疾病相關(guān)知識治療治療 1 、病因治療病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。鏡治療，外科手術(shù)治療。2、維持有效循環(huán)血容量：、維持有效循環(huán)血容量：急性大量出血時，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防急性大量出血時，應(yīng)迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降；血紅蛋白低于止血壓下降；血紅蛋白低于60g/l，收縮血壓低于，收縮血壓低于12kPa（90mmHg）時，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過）時，應(yīng)考慮輸血。要避免輸血、輸液量過多而引起

6、急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。3、 止血治療：止血治療： 血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù)血酶或云南白藥保留灌腸、血管活性藥物、急癥手術(shù).二、病史介紹及病史演變二、病史介紹及病史演變患者患者 史丹，女，史丹，女，2121歲?；颊咭驓q?；颊咭颉氨阊阊?010余天，加重一天余天，加重一天”入入院?；颊呦翟骸；颊呦?010天前無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無天前無明顯誘因下出現(xiàn)黑便，無腹痛、腹脹，無惡心，嘔吐，未予重視，當天再次排便時出現(xiàn)血便，暗紅色，惡心，嘔吐，未予重視，當天再次排便時出現(xiàn)血便，暗紅色，量多，伴心慌、胸悶，量多，伴心慌、胸悶，在當

7、地治療無明顯好轉(zhuǎn)，漸進加重，在當?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，漸進加重，便便血增多，血增多，8 8次次/ /天，量多，于天，量多，于2015-9-132015-9-13來我院就診，擬來我院就診，擬“下消下消化道出血、失血性休克化道出血、失血性休克”入住急診外科。當日查血紅蛋白入住急診外科。當日查血紅蛋白70g/l,70g/l,外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動性出血外院結(jié)腸鏡、胃鏡未見明顯出血性病變。因活動性出血加重，呈鮮紅色血便，量約加重，呈鮮紅色血便，量約1500ml,1500ml,多巴胺維持血壓多巴胺維持血壓70/50mmHg70/50mmHg，于于2015-9-142015-9-14在全麻

8、下急行在全麻下急行“剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)+ +部分小腸切除術(shù)部分小腸切除術(shù)+ +端端側(cè)吻合術(shù)側(cè)吻合術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICUICU。.二、病史介紹及病史演變二、病史介紹及病史演變?nèi)胧視r情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱，帶入室時情況：患者全麻未醒，重度貧血貌，自主呼吸微弱，帶入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，入喉罩急請麻醉科緊急更換為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，方式：方式：SIMV+PSVSIMV+PSV ，F(xiàn)iOFiO2 250%50%，VT480mlVT480ml，R15R15次次/ /分分,PEEP5cmH2O,PEEP5cmH2O，聽診兩肺呼吸音低，肺

9、底散在濕性啰音，聽診兩肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音，HR152HR152次次/ /分，分，BP75/40mmHgBP75/40mmHg，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、，予去甲腎上腺素靜脈持續(xù)泵入維持血壓，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水腫明顯。治療：予止血，擴容補液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保治療：予止血，擴容補液等抗休克處理，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護重要臟器。護重要臟器。.二、病史介紹及病史演變二、病史介紹及病史演變9 9月月1414日日 ：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒墜床，遵醫(yī)囑：患者較煩躁，為防止意外脫管及跌倒

10、墜床，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜處理。血氣分析示鉀予鎮(zhèn)靜處理。血氣分析示鉀3.0mmol/l,3.0mmol/l,乳酸乳酸6.8mmol/l,6.8mmol/l,血紅蛋血紅蛋白白37g/l,37g/l,遵醫(yī)囑予糾酸、補鉀，輸血及白蛋白處理。遵醫(yī)囑予糾酸、補鉀，輸血及白蛋白處理。9 9月月1515日：日： 患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑予患者神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，自主呼吸恢復(fù)，遵醫(yī)囑予拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自拔出氣管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，能自主咳痰。主咳痰。9 9月月1616日：日： 解暗紅色血便，量少，全身水腫較前減輕，生命體解暗紅色血便，量少，全身

11、水腫較前減輕，生命體征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。征穩(wěn)定，遂轉(zhuǎn)回急診外科繼續(xù)治療。.三、輔助檢查血氣分析PHPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸乳酸mmol/L鉀鉀mmol/LHbg/L9月月14日日7.2457241.718.56.813.0379月月15日日16:307.42814834.522.46.952.9659月月15日日22:087.58116631.527.63.203.47719月月16日日0.80.三、輔助檢查生化檢查鉀mmol/LHCO3-mmol/L總蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.3815.420

12、.010.010.01510.399月15日2.8731.040.123.615.6448.159月16日3.9130.046.829.417.4255.47.三、輔助檢查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.168.125.49月15日16.835.714.19月16日15.149.918.9.三、輔助檢查血常規(guī)WBC109/L嗜中性粒細胞百分比%淋巴細胞百分比%嗜酸性粒細胞百分比%RBC1012/L血紅蛋白g/L紅細胞比容%血小板計數(shù)109/L血小板壓積%9月14日5.8369.422.300.000.73226.80390.059月15日12.6983.3412.840.042.

13、918624.9630.089月16日8.0584.3110.820.103.019027.10710.09.四、護理體檢入室床旁護理體檢入室床旁護理體檢意識：麻醉未醒瞳孔：等大等圓，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏生命體征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO2 91%， 自主呼吸弱，氣管插管接呼吸機輔助呼吸雙肺呼吸音低，肺底散在濕性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及動脈測壓管全身高度水腫評分：壓瘡危險因素評估16分，跌倒墜床評分20分，管道 滑脫危險因素評估16分. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施首優(yōu)問題u 體液不足u 低效性呼吸形態(tài)u 清理呼吸道無效u 組織灌

14、注改變u 酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施 中優(yōu)問題u 疼痛u 排便異常u 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量u 有皮膚完整性受損的危險u 潛在并發(fā)癥：DICu 潛在并發(fā)癥:感染次優(yōu)問題 u 焦慮u 知識缺乏 . 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P1 P1 體液不足體液不足與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不與小腸血管畸形致大量出血、禁食、液體攝入不 足有關(guān)足有關(guān)預(yù)期目標：及時補充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定預(yù)期目標：及時補充體液，維持循環(huán)穩(wěn)定1 1、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補液、患者術(shù)前解數(shù)次血便且量多，建立兩路靜脈通路，遵醫(yī)囑補液2 2、觀察和記錄

15、出入量（出入量，血便量）觀察和記錄出入量（出入量，血便量）3 3、密切觀察生命體征變化及神志變化。、密切觀察生命體征變化及神志變化。4 4、行有床動脈壓監(jiān)測、密切監(jiān)測動脈壓變化（、行有床動脈壓監(jiān)測、密切監(jiān)測動脈壓變化（7575131/131/404094mmHg94mmHg）5 5、患者入室時心率快、患者入室時心率快(1(15252次次/ /分），血壓偏低（分），血壓偏低（7575/ /4040mmHg)mmHg)，升壓藥，升壓藥的使用的使用(5%GS 50ml+(5%GS 50ml+去甲腎去甲腎6mg 6mg 以以8ml/h8ml/h泵入泵入 停用去甲腎）停用去甲腎）評價：患者體液得到補充評

16、價：患者體液得到補充 ，血壓（，血壓（120/80mmHg120/80mmHg左右左右) )及心率及心率(100(100次次/ /分左右）基本恢復(fù)至正常水平分左右）基本恢復(fù)至正常水平. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P2P2低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)與麻醉及大量失血自主呼吸能力減弱有關(guān)預(yù)期目標：患者能夠保持良好的呼吸狀況預(yù)期目標：患者能夠保持良好的呼吸狀況, ,無呼吸困難和紫紺無呼吸困難和紫紺, ,動脈血氣分動脈血氣分 析值正常析值正常 1 1 、患者入室后自主呼吸微弱，、患者入室后自主呼吸微弱， 帶入喉罩急請麻醉科緊急更換帶入喉罩急請麻醉科緊急更換

17、為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸為氣管插管，接呼吸機輔助呼吸 2 2、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善、循環(huán)穩(wěn)定后予半臥位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善3 3、帶氣管插管時，保持氣道通暢，防止插管移位。、帶氣管插管時，保持氣道通暢，防止插管移位。4 4、拔管后及時給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，、拔管后及時給氧，予肺部體療（霧化吸入，深呼吸，胸部叩胸部叩擊，胸部震顫或可使用振動排痰機擊，胸部震顫或可使用振動排痰機）4 4、 密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律、深淺的變化等評價：日患者順利拔管，自主呼吸平穩(wěn)、血氣分析值基本正常。評價：日患者順利拔管

18、，自主呼吸平穩(wěn)、血氣分析值基本正常。. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P3P3清理呼吸道無效清理呼吸道無效與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量與人工氣道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有關(guān)缺乏有關(guān)預(yù)期目標：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液預(yù)期目標：保持呼吸道通暢，能自行咳出痰液1 1、帶氣管插管期間按需吸痰，及時清除口腔及氣道分泌物，觀、帶氣管插管期間按需吸痰，及時清除口腔及氣道分泌物，觀察痰液的量，色及性狀察痰液的量，色及性狀2 2、加強口腔護理，預(yù)防感染、加強口腔護理，預(yù)防感染3 3、Q2hQ2h翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護士雙手加壓固定切翻身拍背，腹部切口處予腹帶綁定，護士雙

19、手加壓固定切口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰口旁皮膚，囑其深呼吸，咳嗽排痰4 4、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：、化痰藥物及霧化的應(yīng)用：9.159.15予以氨溴索予以氨溴索45mg/45mg/次次 靜脈推注靜脈推注（全天共給予三次（全天共給予三次, ,共共135mg135mg） 11:00 11:00拔除氣管插管后予以霧化吸拔除氣管插管后予以霧化吸入一次入一次5 5、補充腸外營養(yǎng)，恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力、補充腸外營養(yǎng)，恢復(fù)患者咳嗽咳痰的能力. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P4P4組織灌注改變組織灌注改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)與有效循環(huán)血量減少有關(guān)預(yù)期目標：及時糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀

20、態(tài)預(yù)期目標：及時糾正血容量的不足，保持患者循環(huán)穩(wěn)定狀態(tài)1.1.患者入科期間輸入數(shù)個單位紅細胞，血漿、白蛋白用以補充血患者入科期間輸入數(shù)個單位紅細胞，血漿、白蛋白用以補充血容量（紅細胞容量（紅細胞6U,6U,血漿血漿950ml,950ml,白蛋白白蛋白20g20g）2.2.密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化密切觀察神志，面色，生命體征，末梢循環(huán)及尿量的變化4.4.取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，取休克體位：將病人置于仰臥中凹位，以增加靜脈回心血量，減輕呼吸負擔，但該病人多以半臥位為主減輕呼吸負擔，但該病人多以半臥位為主5 5、運用血管活性藥物（、運用血管活性

21、藥物（5%GS 50ml+5%GS 50ml+去甲腎去甲腎6mg 6mg 根據(jù)血壓調(diào)整泵根據(jù)血壓調(diào)整泵入），密切監(jiān)測血壓狀況，防止藥液外滲入），密切監(jiān)測血壓狀況，防止藥液外滲評價：評價：9.16 9.16 循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn). 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P5P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與失血性休克，長期大量與失血性休克，長期大量便血及鉀攝入不足有關(guān)便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂預(yù)期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂 1 1、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（

22、腹脹，惡心，、注意患者是否有酸堿失衡及低鉀血癥的臨床表現(xiàn)（腹脹，惡心，心律失常等）心律失常等）2 2、及時遵醫(yī)囑抽取標本送檢，動態(tài)監(jiān)測酸堿（、及時遵醫(yī)囑抽取標本送檢，動態(tài)監(jiān)測酸堿（PHPH值值7.2457.5817.2457.581， HCO3HCO3- - 18.527.6mmol/L, PaCO 18.527.6mmol/L, PaCO2 241.731.5mmHg41.731.5mmHg）及電解質(zhì)變化）及電解質(zhì)變化( (鉀鉀2.93.91mmol/L2.93.91mmol/L）3 3、密切監(jiān)測準確記錄、密切監(jiān)測準確記錄24h24h出入量，嚴格監(jiān)測尿量變化，關(guān)注有無便出入量，嚴格監(jiān)測尿量變

23、化，關(guān)注有無便血及便血的量，色等（血及便血的量，色等（9.159.15解鮮血性便一次解鮮血性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性上午解暗血性便兩次量約便兩次量約100ml100ml）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理）立即告知醫(yī)師，未給予特殊處理. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P5P5酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與失血性休克，長期與失血性休克，長期 大量便血及鉀攝入不足有關(guān)大量便血及鉀攝入不足有關(guān)預(yù)期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂預(yù)期目標：酸堿平衡，血鉀逐漸恢復(fù)正常，無電解質(zhì)紊亂 4.4.在保證患者尿量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以在

24、保證患者尿量的基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑予以10%10%氯化鉀靜脈輸入氯化鉀靜脈輸入（9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml9.14 5%GS10ml+10%MgSO410ml+10%KCL30ml以以6ml/h6ml/h泵入泵入, , 9.15 9.15予靜脈輸液中補鉀予靜脈輸液中補鉀 ） 評價：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)；評價：患者酸堿仍呈失衡狀態(tài)，但較前好轉(zhuǎn)； 9.16 9.16化驗顯示化驗顯示 血鉀血鉀3.91mmol/L, 3.91mmol/L, 未見其他電解質(zhì)紊亂未見其他電解質(zhì)紊亂. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P6P6疼痛疼痛與術(shù)后切口有關(guān)與

25、術(shù)后切口有關(guān)預(yù)期目標：疼痛緩解預(yù)期目標：疼痛緩解1 1、評估疼痛的部位、程度及性質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥使、評估疼痛的部位、程度及性質(zhì)，必要時遵醫(yī)囑予以止痛藥使用用2 2、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時予雙手加壓固定切口處以減輕張力、協(xié)助其深呼吸咳嗽咳痰時予雙手加壓固定切口處以減輕張力3 3、床旁播放舒緩音樂，分散患者注意力、床旁播放舒緩音樂，分散患者注意力4 4、心理護理：認同感、加強交流、心理護理：認同感、加強交流評價：患者疼痛改善評價：患者疼痛改善. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P7P7排便異常（血便排便異常（血便）與小腸血管畸形病變導(dǎo)致出血有關(guān)預(yù)期目標：及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施

26、促使排便正常預(yù)期目標：及時發(fā)現(xiàn)出血傾向、采取積極措施促使排便正常1 1、 密切關(guān)注觀察并準確記錄大便的量，色及性狀（密切關(guān)注觀察并準確記錄大便的量，色及性狀（9.159.15解鮮血解鮮血性便一次性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性便兩次量約上午解暗血性便兩次量約100ml100ml） ，并及時，并及時告知醫(yī)師告知醫(yī)師2 2、協(xié)助患者做好肛周皮膚護理，及時擦洗肛周皮膚、保持干燥。、協(xié)助患者做好肛周皮膚護理，及時擦洗肛周皮膚、保持干燥。. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P8P8營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量-與下消化道出血血液丟失過多；與下消化道出血血液丟失過

27、多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān) 預(yù)期目標：營養(yǎng)情況得到改善預(yù)期目標：營養(yǎng)情況得到改善1 1、監(jiān)測營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)惡化的化驗指標、監(jiān)測營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)惡化的化驗指標 (9.149.16 (9.149.16日，日， 白蛋白蛋白白 1029.4g/L 1029.4g/L ， Hb 2290g/L Hb 2290g/L，WBCWBC計數(shù)基本正常計數(shù)基本正常) )2 2、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在、遵醫(yī)囑予以靜脈營養(yǎng)（氨基酸，耐能等所需物質(zhì)），患者在科期間補充（紅細胞科期間補充（紅細胞6U6U，血漿，血漿950ml950ml，白蛋白，白蛋白20g) 20g)

28、3 3、待腸道功能恢復(fù)，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負擔、待腸道功能恢復(fù)，考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，患者現(xiàn)階段減輕腸道負擔評價：評價：9.16 9.16 化驗顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，但較化驗顯示患者血清白蛋白及血紅蛋白仍偏低，但較入科時明顯改善，白細胞計數(shù)基本正常入科時明顯改善，白細胞計數(shù)基本正常. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P9P9有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與嚴重低蛋白血癥、水腫、頻繁血與嚴重低蛋白血癥、水腫、頻繁血便有關(guān)便有關(guān)預(yù)期目標：保持皮膚完整性預(yù)期目標：保持皮膚完整性1 1、定期觀察水腫部位（入室時全身水腫明顯，、定期觀察水腫部位（入室時全身水腫明顯，

29、9.169.16水腫較前明水腫較前明顯消退），按時翻身顯消退），按時翻身Q2hQ2h，關(guān)注肛周皮膚，關(guān)注肛周皮膚2 2、遵醫(yī)囑予以靜脈補充膠體、遵醫(yī)囑予以靜脈補充膠體(9.14-9.16(9.14-9.16日，日， 患者共輸注患者共輸注RBC 6URBC 6U，血漿血漿 950ml, 950ml,白蛋白白蛋白20g)20g)以提高膠體滲透壓，并適當利尿以提高膠體滲透壓，并適當利尿( (該患者該患者只因尿少，于只因尿少，于9.159.15遵醫(yī)囑予以托拉塞米遵醫(yī)囑予以托拉塞米30mg30mg分兩次靜脈注射）分兩次靜脈注射）3 3、定期監(jiān)測肝功能（、定期監(jiān)測肝功能（ 9.14-9.16 9.14-9

30、.16日，日， 患者白蛋白患者白蛋白1029.4g/L,1029.4g/L,球蛋白球蛋白1017.4g/L1017.4g/L）評價：入住評價：入住ICUICU期間患者皮膚完整無破損期間患者皮膚完整無破損. 五、護理診斷及措施五、護理診斷及措施P10P10潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：DIC-DIC-與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙、術(shù)后凝血異常與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙、術(shù)后凝血異常有關(guān)有關(guān) 預(yù)期目標：未發(fā)生上述并發(fā)癥預(yù)期目標：未發(fā)生上述并發(fā)癥1 1、補充血容量，改善休克狀態(tài)、補充血容量，改善休克狀態(tài)2 2、患者術(shù)后、患者術(shù)后PT,APTT,TTPT,APTT,TT值均上升，遵醫(yī)囑值均上升，遵醫(yī)囑9.14

31、9.14予以凝血酶原復(fù)合物予以凝血酶原復(fù)合物40ml40ml使用，定時監(jiān)測凝血功能指標使用，定時監(jiān)測凝血功能指標3 3、密切關(guān)注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔、密切關(guān)注患者各引流管引流液的色，量及性狀（盆腔80150ml80150ml淡血淡血性性, ,腹腔腹腔100130ml100130ml淡血性淡血性, ,尿量尿量31707270ml31707270ml黃色澄清），每小時動態(tài)監(jiān)黃色澄清），每小時動態(tài)監(jiān)測記錄，如有異常立即匯報醫(yī)師測記錄，如有異常立即匯報醫(yī)師4 4、基礎(chǔ)操作時（如：口腔護理操作時關(guān)注口腔是否易出血），靜脈穿、基礎(chǔ)操作時（如：口腔護理操作時關(guān)注口腔是否易出血），靜脈穿刺按壓時凝血是否正常刺按壓時凝血是否正常5 5、關(guān)注腹部切口敷料有無滲液滲血、關(guān)注腹部切口敷料有無滲液滲血評價：患者評價：患者9.16 PT15.1 S9.16 PT15.1 S，APTT 49.9SAPTT 49.9S，TT 18.9STT 18.9S， 9.16 9.16 血乳酸血乳酸 0.8 mmol/l 0.8