護理風(fēng)險防范措施

1、For personal use only in study and research; not for commercial use For personal use only in study and research; not for commercial use 護理風(fēng)險防范措施 墜床與跌倒報告制度及防范措施 （一） 對于有意識不清并躁動不安的患者， 應(yīng)加床檔，并有家屬 陪伴。 （二） 對于極度躁動的患者， 可應(yīng)用約束帶實施保護性約束， 但 要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 （三） 在床上活動的患者，囑其活動時要小心， 做力所能及的事 情，如有需要可以讓護士幫助。

2、 （四） 對于有可能發(fā)生病情變化的患者， 要認真做好，健康教育， 告訴患者不做體位突然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成 過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。 （五） 教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀， 最好先不要活動，應(yīng)用信號 燈告訴醫(yī)護人員，給予必要的處理措施。 六） 一旦患者不慎墜床或跌倒時， 護士應(yīng)立即到患者身邊， 通 知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命 的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 （七）配合醫(yī)生對患者進行檢查， 根據(jù)傷情采取必要的急救措施， 并及時上報護士長。 （八） 加強巡視至病情穩(wěn)定。 巡視中嚴密觀察病情變化， 發(fā)現(xiàn)病 情變化，及時向醫(yī)生匯

3、報。 （九）及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。 【處理程序】 做好安全防范T發(fā)生墜床時T護士立即趕到T通知醫(yī)生T查看 受傷情況T判斷病情T采取急救措施T加強巡視T嚴密觀察病情變 化T準確記錄T做好交接班 【上報程序】 發(fā)生墜床/跌倒時T護士立即趕到T通知醫(yī)生T查看受傷情況T 判斷病情T采取急救措施T上報護士長T護士長根據(jù)情況逐級上報 1. 教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動，使用信號燈告訴 醫(yī)護職員，給奪必要的從事辦法。 2. 共同大夫?qū)颊哌M行查抄，依照傷情采取必要的搶救辦法，并實 時上報護士長。 3. 增強巡視至病情穩(wěn)定。巡視外縝密觀察病情變遷，發(fā)現(xiàn)病情變 遷，實時向大夫報告叨

4、教。 跌倒（墜床）報告制度與防范措施 1、加強護理人員教育和培訓(xùn)，增強對高?；颊咴u估及預(yù)防策略 的意識。 2、建立患者跌倒（墜床）預(yù)防及處理流程。 3、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活 動注意事項方面的教育。指導(dǎo)高危患者改變體位時動作要緩慢。 4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何 得到援助。 5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。 6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。 7、提供光線良好的活動環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r，不要讓病 房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。 8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng) 倒空并置于適當

5、位置。 9、責(zé)任護士或夜班護士對高危情況（有跌倒史、意識障礙、 65 歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的患者進行評估，在床頭 卡上掛防跌倒、墜床標志。 10、將評估情況告知家屬，留陪護監(jiān)管，做好相關(guān)指導(dǎo)。 11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標記。 12、教會患者輪椅、 助行器的使用方式， 使用輪椅時或上下床注 意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶。 13、對于有可能發(fā)生病情變化的患者， 要認真做好健康教育， 告 訴患者體位不宜突然改變，以免引起體位性低血壓，造成一過性腦 供血不足，引起暈厥等癥狀，易于發(fā)生危險。 14、教會患者一旦出現(xiàn)不適癥狀， 最好先不要活動， 應(yīng)用信號燈 告訴醫(yī)護人員，給予

6、必要的處理措施。 15、在床上活動的患者， 囑其活動時要小心， 如有需要可以讓護 士幫助。 16、對于有意識不清、 麻醉后未清醒及年老者等， 應(yīng)拉起兩側(cè)床 檔且固定好。 對于極度躁動的患者， 可應(yīng)用約束帶實施保護性約束， 但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。 17、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應(yīng)立即到患者身邊，通 知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命 的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。 18、配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施， 并及時上報護士長。 19、加強巡視至病情穩(wěn)定。 巡視中嚴密觀察病情變化， 發(fā)現(xiàn)病情 變化，及時向醫(yī)生匯報

7、。 20、及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。 【處理程序】 做好安全防范T發(fā)生墜床時T護士立即趕到T通知醫(yī)生T查看 受傷情況T判斷病情T采取急救措施T加強巡視T嚴密觀察病情變 化T準確記錄T做好交接班 【上報程序】 發(fā)生墜床/跌倒時T護士立即趕到T通知醫(yī)生T查看受傷情況T 判斷病情T采取急救措施T上報護士長T護士長根據(jù)情況逐級上報 壓瘡的防范措施 一、評估： 積極評估是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。 評估內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生 的危險因素（患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自 理能力、排泄情況及合作程度等）和易患部位。 1、 新病人在入院時進行評估。 15-18 分提示輕度危險，需一周 評估一次；

8、 13-14 分提示中度危險， 需一周評估兩次； 10-12 分提示 高度危險，需 1 天評估一次； 9 分以下提示極度危險，需每班評估 一次；當病人病情變化時隨時評估。 2、 經(jīng)評估確定危險程度： 15-18 分提示輕度危險， 13-14 分提示 中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。 評分w 18 分應(yīng)采取預(yù)防壓瘡的措施。 3、 根據(jù)危險程度制定預(yù)防計劃并組織實施：得分在 15-18 分的 病人采取制定定時翻身計劃，幫助病人進行最大程度的身體移動、 保護病人的足跟部、為臥床或坐輪椅病人提供能降低局部壓力的床 墊或輪椅墊，同時注意處理病人潮濕、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力等方 面

9、存在的問題；壓瘡中度危險者除采取以上措施外，還應(yīng)注意側(cè)臥 位時使用海綿墊或軟枕使病人傾斜 30；高度危險者還應(yīng)增加翻身 次數(shù)；極度危險者除采取以上全部措施外，對于有難處理的疼痛和 有翻身引起嚴重疼痛的病人應(yīng)使用特殊的能降低局部壓力的床墊 4、對于難免性壓瘡及時申報：經(jīng)評估后由科室護士長及責(zé)任護 士填寫高危人群壓瘡評估表上報護理部，護理部組織相關(guān)科室護士 長會診核實后，確定為難免性壓瘡并登記在冊。對批準的病例經(jīng)會 診后制定預(yù)防措施，科室護士長根據(jù)具體情況組織實施，會診小組 定期對護理措施及其效果進行評價，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。 二、避免局部組織長期受壓 1、經(jīng)常變換體位，間歇性解除局部組織承受

10、的壓力：一般每 2 小時翻身一次，必要時每 30 分鐘翻身一次，翻身時避免拖、拉、推 等動作，并根據(jù)力學(xué)原理合理擺放體位。對受壓部位的皮膚，適當 給予按摩。 建立翻身記錄卡， 記錄翻身時間、 臥位變化及皮膚情況。 長期坐輪椅的患者至少每小時更換姿勢一次， 或至少每 15 分鐘改變 重力支撐點，以緩解坐骨結(jié)節(jié)處壓力。 2、保護骨隆突處和支持身體空隙處：可采用軟枕或支撐性產(chǎn)品 （泡沫墊、凝膠墊、水墊等）墊于身體空隙處，保護骨隆突處皮膚。 3、正確使用石膏、繃帶及夾板固定：襯墊應(yīng)平整、柔軟；夾板 應(yīng)松緊適度，隨時觀察顏色、溫度及血運情況。 4、應(yīng)用減壓輔料：根據(jù)情況選擇減壓敷料（如泡沫類敷料或水 膠

11、體類敷料）敷于壓瘡好發(fā)部位以局部減壓。 5、應(yīng)用減壓床墊：根據(jù)患者具體情況及減壓床墊的適用范圍， 及時恰當?shù)氖褂脷鈮|床、水床等全身減壓設(shè)備以分散壓力，預(yù)防壓 瘡發(fā)生。 6、避免和減少摩擦力和剪切力的作用：半臥位時，如無特殊禁 忌，床頭抬高W 30 .長期坐輪椅的患者，盡量坐直并緊靠椅背， 必 要時墊軟枕， 雙膝關(guān)節(jié)屈曲 90 ，適當約束防止下滑。 使用便器時， 抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要時在便器邊緣墊軟紙、布墊或撒 滑石粉，房子擦傷皮膚。保持床單被褥清潔、平整、無渣屑。 7、 保護患者皮膚，避免局部不良刺激：加強基礎(chǔ)護理，用清水 或中性溶液清潔皮膚。擦洗動作應(yīng)輕柔，防止損傷皮膚。易出汗的

12、部位應(yīng)及時擦洗汗液。對大小便失禁的患者，及時擦洗皮膚和更換 床單、衣物，局部使用皮膚保護劑，避免局部皮膚受刺激。 8、 促進皮膚血液循環(huán)：長期臥床患者，每日做主動或被動的關(guān) 節(jié)運動， 促進肢體血液循環(huán)。 改變體位后對受壓部位進行適當按摩， 改善局部血液循環(huán)。 9、 改善機體營養(yǎng)狀況：病情允許情況下，給予壓瘡高位患者高 熱量、高蛋白及高維生素飲食。 10、 鼓勵患者活動：病情允許情況下，協(xié)助患者進行肢體訓(xùn)練， 鼓勵患者盡早離床活動，預(yù)防壓瘡發(fā)生。 11、 實施健康教育： 指導(dǎo)患者和家屬掌握預(yù)防壓瘡的知識和技能， 有效參與和獨立采取預(yù)防壓瘡的措施。管路滑脫防范制度及措施 1 、管路滑脫主要是指胃管

13、、尿管、引流管、氣管插管、氣管 切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（ PICC 導(dǎo)管）等 管路的脫落。 、 2 、置管后，在體外用膠布做一標記，經(jīng)常巡視，防止管道脫 出。各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況。護士對患者安置的各 種引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。 3 、告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓，翻 身時注意勿牽拉。 4 、患者躁動時，設(shè)專人看護或進行肢體約束，以免患者自行 拔出。 5 、進行各種護理操作時，避免導(dǎo)管牽拉脫出。 6 、對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認真檢查導(dǎo)管接口處 是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。 7 、護理人員應(yīng)認真評估患者意識狀態(tài)及合作

14、程度，確定患者 是否存在管路滑脫的危險 8、 對存在管路滑脫危險的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充 分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。 9、 制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當?shù)募s束， 并做好交接班。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。 10、 護士應(yīng)按分級護理及時巡視病房， 仔細觀察導(dǎo)管接口處是 否固定良好及檢查約束部位，并做好護理記錄，根據(jù)情況安排家屬 陪伴。 11、 一旦發(fā)生導(dǎo)管接口處脫管， 應(yīng)立即將導(dǎo)管反折， 對導(dǎo)管接 口兩端徹底消毒后，再進行連接，并做妥善固定。如胃管不慎脫出， 應(yīng)及時檢查患者有無因胃管內(nèi)容物流出造成嗆咳或窒息。 12、 護士長要組織科室護理人員認真討論

15、， 提高認識，保證安 全。 管路滑脫風(fēng)險評估與報告制度 一、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認真評估患者是否存在管 路滑脫危險因素。 二、 將各種導(dǎo)管按照風(fēng)險等級分類評分，根據(jù)患者意識狀態(tài)進行 評分,將導(dǎo)管風(fēng)險等級分及患者意識狀態(tài)評分分值相加 ，評估患者 累積分值5分者確定為重點護理、監(jiān)控對象，責(zé)任護士填寫管路 滑脫風(fēng)險評估表，報告護士長，在患者床頭掛防導(dǎo)管滑脫標識牌， 實施護理措施。 三、 管路滑脫風(fēng)險動態(tài)評估：評估累積分值 5分建立評估表， 并每周至少評估一次，有管路數(shù)和管路風(fēng)險相關(guān)因素變化做好動態(tài) 評估。 四、如發(fā)現(xiàn)管道脫落，或存在危險因素，要及時制定防范計劃與 措施，并做好交接班 五、

16、對患者及家屬及時進行宣教， 使其充分了解預(yù)防管路滑脫的 重要意義。 六、加強巡視， 隨時了解患者情況并記好護理記錄， 對存在管路 滑脫危險因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。 七、護士要熟練掌握管路脫落的緊急處理預(yù)案， 當發(fā)生患者管路 滑脫時，要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施，避免或 減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。 八、當事人要立即向護士長匯報， 并將發(fā)生經(jīng)過、 患者狀況及后 果及時報護理部； 按規(guī)定填寫患者意外登記表， 24 小時內(nèi)報護理部。 九、護士長組織科室工作人員認真討論， 提高認識， 不斷改進工 作。 十、發(fā)生管路滑脫的個人， 有意隱瞞不報， 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴肅處理。

17、 十一、 護理部定期組織有關(guān)人員進行分析， 制定防范措施， 不斷 完善護理管理制度。用藥差錯的原因及防范措施 用藥差錯是指藥物應(yīng)用過程中可能發(fā)生的錯誤，可發(fā)生在藥物 選擇、處方、配方、標簽、包裝、發(fā)藥、服用和監(jiān)測過程中。用藥 差錯是客觀存在的，發(fā)生原因有操作者個人因素，也存在管理體系 的漏洞。發(fā)生用藥差錯與醫(yī)生醫(yī)囑、處方書寫、藥品調(diào)配、藥品應(yīng) 用這三個主要環(huán)節(jié)有關(guān) 1 ?，F(xiàn)就用藥差錯的原因及防范介紹如下。 發(fā)生差錯的主要原因 用藥是一項非獨立的治療性操作， 是實踐中重要的一環(huán)， 是醫(yī)、 藥、護最重要的工作之一。用藥過程的參與者有醫(yī)師、藥師、患者 及其監(jiān)護人、護士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員。 1醫(yī)師開方差

18、錯 2 1.1 書寫差錯，如將藥名、劑量、劑型、用量、給藥途徑及次數(shù) 寫錯或出現(xiàn)筆誤。 1.2 對所用藥品不熟， 如同一藥物的不同商品名， 同類藥物的不 同品種，造成重復(fù)用藥。 1.3 對藥物劑型不熟悉造成用法錯誤， 如腸溶片、緩釋片掰開服。 1.4 不熟悉藥物不良反應(yīng)和配伍禁忌、超劑量用藥等。 1.5 醫(yī)師對用藥政策不了解如醫(yī)療保險患者超范圍用藥等。 2. 藥師調(diào)配差錯 3 21責(zé)任心不強，不按照操作規(guī)程、核對制度配方，紀律松散， 勞動態(tài)度不嚴肅造成的，疲勞上班、注意力不集中，受周圍環(huán)境影 響等都可能配錯藥。 調(diào)配雖有核對， 核對藥師流于形式而造成發(fā)藥錯誤， 甚至 配發(fā)過期變質(zhì)的藥品。 2.

19、1.2核對與交代不清 如每次5mg易使患者及家屬誤為每次 5 片等；又如地高辛每天服1次，每次半片，藥師在藥袋上誤寫成每天 3次，每次1片，易出現(xiàn)用藥錯誤。 2.1.3專業(yè)技術(shù)水平不高 專業(yè)知識薄弱求學(xué)階段沒有認真學(xué) 習(xí)，對各種藥品的名稱、藥性、作用甚至外包裝等了解不多，掌握 不全面，以致在給患者藥物時發(fā)生錯誤。 2.2藥品名稱混亂：藥品的名稱、包裝、顏色、字跡相近，同藥 異名、異藥同名、一藥多名或多劑型等，極易造成視覺差而出現(xiàn)發(fā) 錯藥。 2.3組織管理不力，分工不明確，藥品擺放位置混亂調(diào)劑者粗心 未核對而忙中出現(xiàn)差錯。 2.4藥品質(zhì)量 藥品出現(xiàn)過期變質(zhì)在配發(fā)時并未查對發(fā)現(xiàn)， 引起 患者投訴。

20、 3. 護士給藥差錯 發(fā)錯藥、打錯針、漏發(fā)藥、漏注射居護理差錯的首位 。主要 表現(xiàn)： 3.1各種護理工作制度和措施如“三查七對” 執(zhí)行不到位，患 者用藥張冠李戴或看錯藥名、劑量等。 3.2交接班不清，特殊藥物治療沒仔細的交班， 接班后沒及時檢 查是否還有其他的治療。特別是夜班注意力不集中易出差錯。如漏 發(fā)藥、漏注射的時間多發(fā)生在 14時、2O時、24時。 3.3處理醫(yī)囑錯誤居護理差錯的第二位， 常見有藥名相混、時間 劑量錯誤，早?；蛲硗＃┏e抄醫(yī)囑。主要是執(zhí)行護士工作責(zé)任 心不強、查對不嚴所致。 3.4配藥不規(guī)范，粉針溶解不完全，抽吸殘余藥量較多，多次穿 刺輸液瓶塞增加微粒污染。 3.5多數(shù)

21、護士只注意本組藥物間的配伍而忽略相鄰兩組藥物的 配伍禁忌。 4. 患者用藥錯誤 患者依從性差，不遵醫(yī)囑，不按時按規(guī)定服藥致用藥差錯。發(fā) 到患者手中的藥品，患者是否能正確使用，是醫(yī)藥工作者值得關(guān)注 的問題5。 4.1 囑每次“用前搖勻” 誤解為“用前搖暈”。結(jié)果每次服藥前皆先把自己搖晃至頭暈?zāi)垦?才服藥。 4.2 : 出內(nèi)容物服用；將高錳酸鉀粉誤為內(nèi)服藥口服；把含漱液咽下等。 4.3 1g， 有的患者誤為1次用1包。 4.4 : 干燥劑的事情仍時有發(fā)生。 4.5 - 藥品用法上標注 mg g等，令不少患者不知所措，只好不辭勞苦返 回討教換算問題。 4.6慢性病用藥問題，尤其老年人長期服藥，因記憶

22、力差常出 現(xiàn)漏服、錯服、多服藥品現(xiàn)象。 防范措施 防止用藥差錯首先要有醫(yī)師開出正確規(guī)范的處方或醫(yī)囑，防止 藥師和護士誤解。藥師除必須正確調(diào)配外還具有責(zé)無旁貸的防止患 者用錯藥的職責(zé)，護士承擔(dān)著臨床用藥和藥效監(jiān)控的責(zé)任。 醫(yī)師開方差錯防范 醫(yī)師應(yīng)全面收集應(yīng)該資料，注意廠商和醫(yī)藥雜志廣告宣傳的真 實性，防止誤導(dǎo)錯誤用藥。 1.1應(yīng)全面掌握藥物治療新動態(tài)， 多與藥師溝通；用藥要考慮患 者生理、病理情況和藥物間的相互作用。 1.2處方、醫(yī)囑書寫應(yīng)規(guī)范、完整，字跡應(yīng)清晰易辨，以避免辨 認不清出現(xiàn)調(diào)配差錯。 1.3處方醫(yī)師多與患者交流，說明服藥應(yīng)注意的事項及需藥物不 良反應(yīng)的預(yù)防和觀測方法。 藥師調(diào)配差錯

23、防范 2.1藥品的正確調(diào)配 要求藥師應(yīng)熟悉調(diào)配規(guī)程、 用藥程序和安 全配發(fā)，認真執(zhí)行“四查十對”制度。 2.1.2藥品擺放有序，包裝相似、讀音相似等應(yīng)分開擺放， 是減 少取藥差錯的重要防范措施。 2.1.2配齊一張?zhí)幏降乃幤泛笤偃∠乱粡執(zhí)幏剑?遇字跡潦草的處 方應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系確認后再配發(fā)防差錯。 2.1.3嚴格執(zhí)行審方制度，發(fā)藥前應(yīng)重復(fù)檢查原始取藥憑證， 確 保藥名、標簽、包裝、數(shù)量、劑量無誤。 2.1.4采取柜臺式發(fā)藥，面對患者叫名發(fā)藥，對照處方逐一向交 代用法并交藥到手，杜絕發(fā)錯藥。 2.1.5開設(shè)咨詢窗口，提供用藥咨詢服務(wù)如用藥注意事項、 最佳 用藥時間與方法、儲存等，防止用錯藥。 藥師應(yīng)

24、為臨床提供新的藥物治療學(xué)信息； 定期開展合理用藥 評估工作，發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥 6 。 貫徹預(yù)防為主、 持續(xù)性改正的質(zhì)量管理方針， 加強事前教育， 事中督查與事后點評，做到賞罰分明。 護士給藥差錯防范 護士是住院患者用藥的直接操作者，又是用藥的最后把關(guān)人。 護士在減少用藥差錯中起重要作用 7,8 。 認真核查用藥醫(yī)囑和配伍變化及藥物相互作用等， 加強與醫(yī) 師或藥師的溝通，確保用藥安全有效。 藥品使用前要認真核對該醫(yī)囑劑量等是否正確， 并核實患者 的身分是否屬實。 加強交流、耐心聽取和解答患者的問題，告知注意事項，了 解用藥后的不良反應(yīng)及病情變化等。 護士不能滿足于“執(zhí)行醫(yī)囑”，要熟悉藥品名稱、作用、用 法、配伍、不良反應(yīng)的防范等等。 強化護士的法律意識， 提高風(fēng)險意識， 加強對責(zé)任教育， 定 期進行“三基三嚴”考核。 患者用藥錯誤防范 加強患者的用藥教育，為患者把好關(guān)。醫(yī)、護、藥應(yīng)重視與保 證患者正確用藥問題，教會患者正確用藥。 建立完善的規(guī)章制度， 最重要的是發(fā)藥詳細交代用法等， 尤 其老年及農(nóng)民患者。 藥師注意搜集研究患者用藥錯誤問題， 做好提前預(yù)防即發(fā)藥 交代，把工作落到實處。 規(guī)范藥品說明書用詞， 盡量做到通俗易懂。 干燥劑可印上簡 單易懂的圖案，使人看后一目了然。 以下無正文 僅供個人用于學(xué)習(xí)、