心內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)0001

1、蚇蒂For personal use only in study and research; not for commercial use腿一、高血壓診療常規(guī)肅1、定義：高血壓是常見的慢性病，是以動脈血壓持續(xù)升高為特征的“心血管綜合征”，是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死亡的主要原因。我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)，繼發(fā)性高血壓。高血壓定義為收縮壓140mmH 和 （或）舒張壓90mmH 且可除外羀2、高血壓分級診斷：薈芇收縮壓（mmHg節(jié)舒張壓（mmHg螞1 級高血壓（輕度）芇140-159莇90-99蚃亞組：臨界高血壓聿140-149莀90-94蕆2 級高血壓（中度

2、）肅160-179螁100-109肇3 級高血壓（重度）蕆180蒄110艿單純收縮期高血壓心140薇V90薁臨界收縮期高血壓羈140149蚆V90羂3、高血壓危險度的分層診斷:葿低危組：蠆咼血壓 1 級，不伴有下列危險因素（見注），治療以改善生活方式為主， 如6 個月后無效，再給藥物治療。螆中危組：莃咼血壓 1級伴 1-2個危險因素或咼血壓 2級不伴或伴有不超過 因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。2 個危險賺咼危組：蒈咼血壓 1-2 級伴至少 3 個危險因素者， 必須藥物治療， 或咼血壓 人，但無其他危險因素。3 級病祎極咼危螄高血壓 3 級或高血壓 1-2 級伴靶器官損害及相關(guān)的臨

3、床疾病者（包括糖組：尿?。?，必須盡快給予強化治療。蕿注：心血管疾病危險因素包括：高血壓水平（13 級），男性（大于 55 歲），女性（大于 65）,吸 煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴 隨的臨床情況。腿4、癥狀、體征：羆大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項板緊、疲勞、心悸等，呈 輕度持續(xù)性；在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)可自行緩解。也可以出現(xiàn)視力 模糊、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥 時才發(fā)現(xiàn)。體檢時聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音或收縮早期喀喇

4、音，少數(shù)患者 在頸部或腹部可聽到血管雜音。膅腦部表現(xiàn)：短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。莁心臟表現(xiàn)：高血壓性心臟病、合并冠心病。芀腎臟表現(xiàn)：腎功減退早期可表現(xiàn)為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細胞尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥肆眼底改變：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細；視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲 出；視乳頭水腫。莂5、入院常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、心電圖（識別有無左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動等）。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白 /肌酐、胸片、眼底檢查等。罿6、特殊檢查：24 小

5、時動態(tài)血壓監(jiān)測，踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度，動 脈彈性功能測定，血漿腎素活性。肆7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所血壓，測靜息上臂肱動脈部位血壓，以未服用降壓藥物情況下 2 次或 2 次以上非同日多次血壓測定所得平均值為依據(jù)。螂診斷標(biāo)準(zhǔn)螇1、以診室血壓測量結(jié)果為主要診斷依據(jù)： 首診發(fā)現(xiàn)收縮壓140 mmHg 和/或舒張壓90 mmHgl,建議在 4 周內(nèi) 復(fù)查兩次，非同日 3 次測量均達到上述診斷界值，即可確診；若首診 收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 伴有急性癥狀 者建議立即轉(zhuǎn)診；無明顯癥狀者， 排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測 仍達此標(biāo)準(zhǔn)，即

6、可確診，建議立即給予藥物治療。膆2、診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”，有條件的可結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān) 測或家庭自測血壓輔助 診斷。莁3.特殊定義莀白大衣高血壓： 反復(fù)出現(xiàn)的診室血壓升高，而診室外的動態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓正常。螄單純性收縮期高血壓：收縮壓140mmHg 和舒張壓v90mmHg蒄需與繼發(fā)性高血壓鑒別。腎實質(zhì)性高血壓；腎血管性高血壓；原發(fā)性醛固酮增多癥；嗜鉻細胞瘤；皮質(zhì)醇增多癥等。螂8、高血壓的治療:袈治療原則薃高血壓治療三原則：達標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是 降低心腦血管并發(fā)癥 的發(fā)生和死亡風(fēng)險，因此：首先要降壓達標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根 本。其

7、次是平穩(wěn)降壓。告知患者長期堅持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血 壓長期平穩(wěn)至關(guān)重 要；此外，長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。 第三,對高血壓患者應(yīng)進行綜合干預(yù)管理。 選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮 其伴隨合并癥情況；此外，對于 已患心血管疾病患者及具有某些危險因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險。薆一般治療蚃芀如果超重則減輕體重肇限制每日的酒精攝入量，應(yīng)少于每日 1 盎司(30ml)的酒精例女口，24 盎司(720ml)的啤酒，10 盎司(300ml)的葡萄酒或 2 盎司(60ml)的威士忌。對于女性或輕體重者，酒精攝入量每日應(yīng)少

8、于0.5 盎司(15ml)芅增加有氧體力活動(一周大約每天 30-45 分鐘)衿降壓目標(biāo)：咼血壓患者的降壓目標(biāo)是：收縮壓v140mmHg 且舒張壓v90mmHg 年齡80歲且未合并糖尿病或慢性腎臟疾病的患者,降壓目標(biāo)為：收縮壓v150mmHg 且舒張壓v90mmHg螃限制鈉鹽攝入少于每天 6g蟻保證攝入足夠的鉀（大約每天 90mmo）螀保證攝入足夠的鈣和鎂莈賊煙，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全面的心血管健康肂抗高血壓藥物治療腿（一） 啟動藥物治療時機所有高血壓患者一旦診斷， 建議在生活方式干預(yù)的同時立即啟動藥 物治療。僅收縮壓v160mmH 且舒張壓v100mmH 且未合并冠心病、心力衰

9、竭、 腦卒中、外周動 脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可 根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用 單純生活方式干預(yù)最多 3 個月，若仍未達標(biāo)，再啟動藥物治療。袃（二）降壓藥物選擇 盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的五大類降壓藥物，即 ACEI、ARBB受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的 首字母，分別以 A、B、 C、D 簡稱。蒃A : ACEI 和 ARB。兩類藥物降壓作用明確，尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于 蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保 護作用，但雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐（Cr） 3mg/dl

10、 （265 卩 mol/L ）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的 患者禁用。妊娠或計 劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用 ARB 兩 類 藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但少見。罿B :B受體阻滯劑?？山档托穆?，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后超早期應(yīng)慎用，心力 衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情 平穩(wěn)后。 心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用B受體阻滯劑。以B受體 阻滯作用為主的a和B受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用

11、于上述人群。B受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動過緩患者，如心率V55 次/分、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。哮喘 患者禁用。大劑量應(yīng)用時對糖脂代謝可能有影響， 高心臟選擇性B受體阻滯劑對糖脂代謝影響不大。祎C: CCB 最常用于降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片等。此類藥物降壓作用強，耐受性較好，無絕對禁忌證，適用范圍相對廣，老年單純收縮期高血壓等 更適用。最常見的不良反應(yīng)是頭痛、踝部水腫等。羃D:利尿劑，噻嗪類利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期 高血壓及合并心力衰 竭的患者。噻嗪類利尿劑的主要副作用是低鉀血癥， 且 隨著利尿劑使用劑量增加，低

12、鉀血癥發(fā)生 率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使 用，如氫氯噻嗪 12.5 mg，每日一次。蕿利尿劑與 ACEI 或 ARB 類藥物合用， 可抵消或減輕其低鉀的副作用。痛風(fēng)患者一般禁用噻 嗪類利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時，可能需要應(yīng)用袢利尿劑如呋塞米，同時需補鉀, 此時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。近年來由上述五大類藥物組合而成的固定劑量復(fù)方制劑 ,由于服用方便， 易于長期堅持，已成為高血壓治療的新模式，推薦使用。莇其他有明確降壓效果的藥物， 包括復(fù)方利血平片、 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍 可使用。蚄如無禁忌癥必須服用的藥物：肅適應(yīng)癥羀藥物聿糖尿?。? 型）合并蛋白尿蚇血管緊張素

13、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）膃心衰蒁ACEI,利尿劑薇單純收縮期高血壓（老年）蒆利尿劑（優(yōu)選），鈣離子拮抗劑（長效二氫吡啶類）節(jié)心肌梗死袂-受體阻滯劑（無 ISA）, ACEI隨癥狀有好處莂適應(yīng)癥芃藥物螇心絞痛羋-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑蒂房性心動過速和房顫莀:-受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑（非二氫砒碇類）葿糖尿?。?、2 型）合并蛋白尿肇ACEI （優(yōu)選），鈣離子拮抗劑蒂糖尿?。? 型）螁小劑量利尿劑賺脂質(zhì)代謝障礙喊一:-受體阻滯劑薂原發(fā)性房顫膂:-受體阻滯劑薈心衰薄卡維地爾（:-受體阻滯劑），氯沙坦（血管緊張素U型受體阻斷劑）螞甲狀腺機能亢進薂：-受體阻滯劑莀偏頭痛薇受體阻滯劑（非心臟選擇），鈣離

14、子拮抗劑（非二氫砒啶類）螂心肌梗夕匕蠆鈣離子拮抗劑（非二氫砒啶類）螈骨質(zhì)疏松癥莆噻嗪類袂術(shù)前咼血壓聿亠受體阻滯劑蒀前列腺病膳-受體阻滯劑膆腎功能不全（除外腎血管蒁ACEI性高血壓和肌酐265.2卩 mol/L 或 3mg/dl)羈膈高血壓長期隨訪管理芅未達標(biāo)患者袂隨訪頻率：每 24 周，直至血壓達標(biāo)。蝕隨訪內(nèi)容：查體（血壓、心率、心律），生活方式評估及建議，服藥情況，調(diào)整治療。羇已達標(biāo)患者蒞頻率：每 3 個月 1 次。芃內(nèi)容：有無再住院的新發(fā)合并癥，查體（血壓、心率、心律，超重或肥 胖者應(yīng)監(jiān)測體重及腰圍） 生活方式評估及建議，了解服藥情況，必要時調(diào)整治療。膈年度評估內(nèi)容：除上述每 3 個月隨訪

15、事項外，還需再次測量體重、腰圍，并進行 必要的輔助檢 查，同初診評估，即血常規(guī)、尿常規(guī)、生化（肌酐、尿酸、谷 丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血糖、血脂）、 心電圖。有條件者可選做：動態(tài)血壓監(jiān)測、 超聲心動圖、頸動脈超聲、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底檢查等。螆蒅二、心絞痛的診療常規(guī)蒀袀心絞痛（angina pectoris）是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛是心臟缺血反射到身體表面所感覺的疼痛，特點為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù) 35 分鐘，可數(shù)日一

16、次，也可一日數(shù)次，休息或用硝酸酯類制劑后消失。本病多見于男性，多數(shù)40歲以上，勞累、情緒激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。蒅診斷標(biāo)準(zhǔn)薅1 勞累性心絞痛：袁疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。芇1）穩(wěn)定型心絞痛指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3 個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時間均無變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。薈2）初發(fā)型心絞痛過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1 個月。有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1 個月，也列入

17、其中。蚅3）惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3 個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。芁2、自發(fā)性心絞痛:罿疼痛發(fā)作與冠狀動脈血流儲備量減少有關(guān)，而與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛程度較重，時限較長、不易為含用硝酸甘油所緩解。芆1）臥位型心絞痛 休息時或熟睡時發(fā)生，常在半夜偶在午睡或休息時發(fā)作。不易被硝酸甘油所緩解。蚅2）變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高。為冠狀動脈發(fā)生痙攣所致。螞3）急性冠狀動脈功能不全（中間綜合征）常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，持續(xù)時間較長，

18、可達 30 分鐘到 1 小時或以上。蕆4）梗塞后心絞痛為急性心梗后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。肅3、混合性心絞痛：螅既在心肌需氧量增加時、也可在不增加時發(fā)生心肌絞痛。蝿4、不穩(wěn)定心絞痛：腿屬穩(wěn)定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。冠狀動脈造影顯示不穩(wěn)定粥樣斑塊。襖心絞痛嚴(yán)重程度分級診斷裊根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分為四級：膀I級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限。僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。蚇n級：一般體力活動輕度受限。快步、飯后、寒冷、精神激動或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均可引起心絞痛。袇川級：一般體力活動明顯受

19、限。步行1-2 個街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。羄”級：一般體力活動均引起不適。靜息時可發(fā)生心絞痛。薁不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度 Braunwald 分級荿I 級.嚴(yán)重的初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛；蚆II 級.亞急性靜息型心絞痛（1 個月內(nèi)發(fā)生過，但 48 小時內(nèi)無發(fā)作）；III 級.急性靜息型心絞痛（在 48小時內(nèi)有發(fā)作）肄臨床環(huán)境羂A 繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠狀動脈以外疾病螇B 原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠狀動脈以外疾病蒞C 心梗后心絞痛（心梗后 2 周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛）膄ACS TIMI 危險評分莃包括：（1）年齡65 歲；（2）3 個或 3

20、個以上冠心病危險因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）；已知有冠心病史； 心電圖的 ST 段改變0.05 mV ；近 24h 內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；近 7d 內(nèi)有口服阿司匹林史；心肌損傷標(biāo)志物（cTnl 或 cTnT）升高。存在 1 個變量時計 1 分，然后累計其變量的數(shù)量和，評分范圍為 07 分。根據(jù)患者的危險評分值，將其分成低危（02 分）組、中危（34 分）組與高危（57分）組。蕿心絞痛的鑒別診斷蒈急性心肌梗死；嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或 閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需

21、與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別。芄穩(wěn)定型心絞痛的治療薀心絞痛的治療應(yīng)包括以下四個方面。芀1冠心病易患因素的糾正如積極治療高血壓；控制體重、停止吸煙、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有貧血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的藥物均需注意糾正或避免。腿2調(diào)整生活方式 減輕或避免心肌缺血的發(fā)作。例如估測患者的體力活動耐量，調(diào)整日常生活及工作量?；颊邞?yīng)避免突然的勞累動作，尤其在較長時間休息以后，例如對晝夜心絞痛發(fā)作規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)，清晨起來后的短 時間內(nèi)，心絞痛閾較低，因此，起床后活動動作宜慢，必要時須用硝酸甘油作預(yù)防。芄3心絞痛的藥物治療 藥物是治療冠心病最基本、最重要的

22、方式，不僅可緩解急性發(fā)作，還可以預(yù)防心絞痛發(fā)作，提高病人的生活質(zhì)量。羀(1)急性發(fā)作時的治療：在心絞痛突然發(fā)作時，要立即停止活動并休息。若癥狀仍不緩解，可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油和硝酸異山梨酯。蚈首先舌下含服硝酸甘油：0.30.6mg,因可為唾液所溶解而吸收，12min 即開始起效，約半小時后作用消失。對約 92%的病人有效，其中 76%在 3min 內(nèi)見效。若無效或未充分緩解，可每隔 5min 再含服 0.4mg;15min 內(nèi)可含 1.21.5mg，若心絞痛癥狀持續(xù) 20min，且不為硝酸甘油所緩解可到附近醫(yī)療中心就診，以除外急性心 肌梗死。羅硝酸異山梨酯：510mg

23、舌下含服，15min 見效，作用維持 23h。市場上有這兩種藥物的噴霧劑，比片 劑更容易吸收。也可含服一些起效快的中藥制劑，如速效救心丸、復(fù)方丹參滴丸等。莄(2)緩解期的治療：可使用硝酸酯類、3受體阻滯藥、鈣通道拮抗藥及抗血小板藥物。莁硝酸酯類：臨床常用的硝酸酯類主要是硝酸甘油、硝酸異山梨醇莀A.單硝酸異山梨醇酯：與硝酸異山梨醇（消心痛）相比單硝酸異山梨醇不需要通過肝臟首次代謝，具有100%的(消心痛)和單硝酸異山梨醇。生物利用率，其血清半衰期為45h,明顯長于消心痛的血清半衰期，是近年來應(yīng)用較多的藥物，其中20mg的劑型有長效心痛治、 異樂定、魯南欣康和麗珠欣樂， 作用可持續(xù) 8h,適合于

24、2 次/d 給藥。30mg , 40mg, 50mg ,60mg 的劑型有依姆多（有 30mg 及 60mg 兩種劑型）、德脈寧、長效異樂定，臣功再佳及莫諾確特等，藥效可持 續(xù) 1624h，一般 1 片/d 即可。螄B速效類硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）口腔噴霧劑：是硝酸甘油和消心硝酸異山梨醇（消心痛）的改進劑，噴霧后 1530s 起效，34min 作用達高峰，可維持 11.5h。蒄C.長效硝酸甘油緩釋劑：有 2.5mg 和 6.5mg 兩種，口服后，前者 28h 療效明顯，后者則作用持續(xù)時間更長。螂D.硝酸異山梨醇（消心痛）皮膚噴霧劑：噴霧皮膚后約3060min 起效，藥效可維持 12h。

25、袈E.硝酸甘油和硝酸異山梨醇（消心痛）的靜脈劑型：適用于急性心肌梗死早期和不穩(wěn)定性心絞痛的急性發(fā)病期。螇硝酸酯類藥物的主要副作用是：頭痛、頭暈、反射性心動過速和直立性低血壓等。薃鈣通道拮抗藥：常用的有3 類：衿A二氫吡啶類：如硝苯地平、氨氯地平（絡(luò)活喜）、波依定，拜心同和尼卡地平。因降低血壓作用明顯，適用于冠心病并高血壓的患者。硝苯地平常用量為30120mg/d，分 34 次口服；氨氯地平（絡(luò)活喜）為 510mg/d , 1次口服；非洛地平（波依定）2.510mg/d, 1 次口服;硝苯地平（拜心同）30mg/d , 1 次口服。薀B.粟堿的衍生物：如維拉帕米，160320mg/d，分 34

26、次口服 濰拉帕米緩釋劑劑型為 240mg/片，1 次/d。薆C.1.5-苯噻嗪衍生物：如地爾硫，90240mg/d，分 34 次口服。蚃主要副作用：二氫吡啶類可使血壓降低、心動過速、頭痛、眩暈、疲乏、胃腸道不適和周圍水腫（以踝關(guān)節(jié)周圍為常見）。而維拉帕米和地爾硫卓的主要副作用是心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、頭痛和疲乏等。芀3受體阻滯藥：臨床常用3受體阻滯藥有普萘洛爾（心得安）、阿替洛爾（氨酰心安）、美托洛爾（美多心安）和比索洛爾（康可）;這些B受體阻滯藥均無內(nèi)源性擬交感活性，除普萘洛爾（心得安）外，均是心臟選擇性作用于3受體，故心得普萘洛爾（心得安）近來已較少使用。3受體阻滯藥應(yīng)用劑量國內(nèi)明顯

27、低于國外。肇A.美托洛爾（美多心安）：美托洛爾（美多心安）是脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝。劑量25200mgd，分 23 次口服；使用劑量低于 100mg/d 時有心臟選擇性。芅B阿替洛爾（氨酰心安）和比索洛爾（康可）：為水溶性，主要經(jīng)腎臟代謝，阿替洛爾（氨酰心安）12.5100mg/d ,分 12 次口服；比索洛爾（康可）2.510mg/d , 1 次/d 口服。比索洛爾（康可）10mg 時相當(dāng)于阿替洛爾（氨酰心 安）100mg 的療效。血清半衰期阿替洛爾（氨酰心安）為 69h,比索洛爾（康可）為 1824h。螃抗心肌缺血藥：在正常無心肌缺血的情況下，心臟活動的能量60%90%來自心肌細胞內(nèi)的脂肪

28、酸代謝。10%40%由糖酵解和乳酸氧化提供。心肌缺血時，游離脂肪酸動員增加，脂肪酸氧化速度增加，葡萄糖氧化供能（葡萄糖有氧代謝）ATP 份額被壓縮了 5%10%, ATP 生成的速率下降。如以1.6 碳軟脂酸供能時，每消耗1 個氧分子（02）可產(chǎn)生 4.3 個 ATP 的能量；而以葡萄糖氧化時，每消耗1 個氧分子可提供 6 個 ATP 的能量?？梢娤耐瑯拥难?，葡萄糖供能比游離脂肪酸氧化供能的效能高12%28%。由于糖酵解和乳酸產(chǎn)生增加，導(dǎo)致細胞內(nèi) pH 降低，影響離子泵的正常功能和鈉、鉀離子的跨膜流動，鈣離子在細胞內(nèi)過載，導(dǎo)致心功能下降。在 中等程度心肌缺血時（冠脈血流量僅為正常 30%60

29、%）雖然有乳酸堆積，心肌仍以耗氧較多的脂肪酸氧化作為 能量的主要來源，丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸;使心肌功能進一步受影響。蟻抗血小板的藥物：主要抗血小板的藥物有阿司匹林、噻氯匹啶、氯吡格雷、雙嘧達莫（潘生丁 ）、魚油及血小板糖蛋白（GPnb/Ha纖維蛋白原受體）拮抗藥等。螀：內(nèi)科介入治療和外科血管重建術(shù)莈經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指一組經(jīng)皮介入技術(shù)，包括經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)（ PTCA ）、冠狀動脈支 架植入術(shù)和粥樣斑塊消蝕技術(shù)。冠狀動脈旁路手術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；冠狀動脈左主干病變；不適合于行介入治療的患者；心肌梗死后合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的患者；閉

30、塞段的遠段管腔通暢，血管供應(yīng) 區(qū)有存活心肌。肂不穩(wěn)定性心絞痛的藥物治療二膈一般內(nèi)科治療：1 對疑診不穩(wěn)定性心絞痛者，應(yīng)迅速作相關(guān)檢查預(yù)以評估，并盡早開始抗缺血治療。2、臨床確認(rèn)為不穩(wěn)定性心絞痛者，絕大多數(shù)應(yīng)住院治療。3、臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜治療。4、積極治療加重心肌氧耗的因素，如感染、發(fā)熱、甲亢、心動過速、心功能不全惡化等。糾正貧血。5、持續(xù)心電監(jiān)測。作心肌酶（TnT 或 CK-MB 等）檢查以排除心肌梗死。四.腿藥物治療：1.2.袃抗血小板治療： 阿司匹林為首選藥物，急性期使用劑量應(yīng)在150-300mg/d 之間，3 天后改為小劑量50-100mg/d 維持。如存在過敏反應(yīng)，可采用噻氯匹定或

31、氯吡格雷替代治療，一旦出現(xiàn)明顯白血球或血小板降低應(yīng)立即停藥。3.3.蒃抗凝血酶治療：靜脈肝素一般用于中危和高危險組的患者。常采用先靜注 5000U 肝素，然后以 1000U/h維持靜脈滴注。靜脈肝素治療2-5 天為宜，后可改為皮下肝素7500U 12h 一次，再治療 1-2 天?？刹捎玫头肿恿扛嗡兀?.4ml bid IH ）替代普通肝素。5.4.罿硝酸酯類藥物：心絞痛發(fā)作時應(yīng)口含硝酸甘油。含1 片無效，可在 3-5min 之內(nèi)追加 1 次,若連續(xù)含硝酸甘油 3-4 片仍不能控制癥狀，需應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑以緩解癥狀，并隨即采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈靜滴。硝酸甘油的劑量以5ug/min 開始，以后每

32、 5-10min 增加 5ug/min，直至癥狀緩解或收縮壓降低10mmHg，最高齊 U 量一般不超過 80-100ug/min，維持靜脈滴注的劑量為10-30ug/min 為宜。硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注 24-48h 即可?？诜幬锵跛岙惿嚼骢ィㄏ耐矗┖?-單硝酸異山梨酯以每日3-4 次為妥。7.5.祎？-受體阻滯劑：美托洛爾常用劑量為 25-50mg 每日 2 次或每日 3 次，比索洛爾常用劑量為 5-10mg 每 日 1 次。9.6.羃鈣拮抗劑：硝苯地平對緩解冠狀動脈痙攣有獨到的效果，為變異性心絞痛的首選用藥。地爾硫卓有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，故較硝苯地平更常用于控制心絞痛發(fā)作。對

33、于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為5-15ug/kg/min，可持續(xù)靜滴至 24-48h。（但美國心絞痛治療指南不提倡用硝苯地平，而用異博定和地爾硫卓）11.12.蕿他汀類調(diào)脂藥： 近年來的研究支持近早使用。莇三、介入治療：對于非 ST 段抬高的 ACS 患者進行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血以防進展為心 肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。蚄1 .冠狀動脈造影術(shù)：能否實施PCI 的前提是冠狀動脈造影，對血液動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者（肺水腫、低血壓、致命性惡性心律失常）推薦在 IAB

34、P 支持下進行冠狀動脈造影，并限制冠狀動脈內(nèi)多次注入造影劑，也不進行左 室造影，以免血液動力學(xué)狀態(tài)惡化，其左室功能可由超聲心動圖評價。除對造影劑有過敏的患者外，其他患者 一般無須特殊預(yù)防措施。就冠狀動脈造影而言，一般無絕對禁忌證。肅通常 UA/NSTEMI 患者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查：（l）UA/NSTEMI 患者伴明顯血液動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） 35%;（5）做過 PCI 或 C

35、ABG 又再發(fā)心肌缺血者。羀2. PCI 及早期 PCI 和保守治療的比較：支架置入有助于在病變處通過機械力量穩(wěn)定已破裂的斑塊，這種益處對于高危病變尤其明顯。 BENESTENT II 試驗對 UA 患者，特別是亞組分析表明，支架置入術(shù)安全可行且6 個月再狹窄率低于球囊成形術(shù)， 攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。 根據(jù) SIRIUS 和 TAXUS 試驗，對于單支原 發(fā)病變，藥物洗脫支架的再狹窄率低于 10%。聿3. CABG :冠狀動脈多支血管病變，尤其是合并糖尿病的患者；冠狀動脈左主干病變；不適合于行介入治療的患者；心肌梗死后合并室壁瘤，需要進行室壁瘤切除的患者；閉塞段的遠段管腔通暢，血管

36、供應(yīng) 區(qū)有存活心肌。蚇四、出院后的治療膃UA 的急性期通常 2 個月。在此期間演變?yōu)樾募」Ｋ阑蛟俅伟l(fā)生心肌梗死或死亡的危險性最高。急性期后 1-3個月，多數(shù)患者的臨床過程與慢性穩(wěn)定性心絞痛者相同，可按慢性穩(wěn)定性心絞痛指南進行危險分層和治療。UA的平均住院時間應(yīng)視病情而定。一般低?；颊呖勺≡河^察治療3-5d，高?；颊呖赡苄枰娱L住院時間。早期PCI 可能縮短高?；颊叩淖≡簳r間。蒁出院后患者應(yīng)堅持住院期間的治療方案，但是必須適合門診治療的特點，同時消除和控制存在的冠心病危險因素。所謂的 ABCDE 方案（A，阿司匹林，ACEI 血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）和抗心絞痛；B，B受體阻滯 劑和

37、控制血壓；C,降低膽固醇和戒煙；D，合理膳食和控制糖尿??； E,給予患者健康教育和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\動）對于治療有幫助。薇出院后的藥物治療：出院后藥物治療的目的：改善預(yù)后：如阿司匹林、B受體阻滯劑、調(diào)脂藥物（特別是他汀類藥物卜 ACEI（特別對 LVEF 1天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高。莆4）血、尿肌紅蛋白增高，肌鈣蛋白I 或 T 出現(xiàn)或增高。袂具備第（2）項或心電圖雖無異常 Q 波，但具 ST-T 演變過程，并具備第（1 ）和/或（3）、（4）項均可確診。肀2、陳舊性心肌梗死： 根據(jù)既往病史、典型心電圖改變和血清酶的變化或根據(jù)心電圖有病理性Q 波而無其他原因可解釋者可確診。蒀五、鑒別診斷膅1

38、心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間小于30 分鐘。發(fā)作時雖有 ST-T 波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶不增高可助鑒別。膆2、主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達高峰。常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動脈瓣關(guān)閉不全體征，二維超聲心動圖、CT 或磁共振可助鑒別。蒁3、急性肺動脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負荷急劇增加表現(xiàn)如P2 亢進，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏，順時鐘轉(zhuǎn)位，肺性P 波，SIQHT 川，右胸及左胸 V1-3T 波倒置。心電圖改變較心肌梗死迅速而短暫， LDH 增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。羈4、急性心包炎：可有嚴(yán)重

39、胸痛伴 ST 段弓背向下抬高，疼痛常常由于深吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包 摩擦音。膈5、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。芅六、心梗的并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂；心臟破裂；栓塞；心室壁瘤；心肌梗死后綜合征。袂七、AMI 治療蝕（一）.監(jiān)護和一般治療：羇無并發(fā)癥者急性期絕對臥床13 天;吸氧;持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，低血壓、休克患者必要時監(jiān)測肺毛楔入壓和靜脈壓。低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢。無并發(fā)癥患者3 天后逐步過渡到坐在床旁椅子上吃飯、大小便及室內(nèi)活動。一般可在2 周內(nèi)出院。有心

40、力衰竭、嚴(yán)重心律失常、低血壓等患者臥床時間及出院時間需酌情延長。蒞（二）解除疼痛：芃杜冷丁 50-100mg 肌肉注射或嗎啡 5-10mg 皮下注射，必要時 1-2 小時后再注射一次。無收縮壓小于90 或心率小于 50 或大于 100,可舌下含服硝酸甘油。膈（三）.限制梗死面積螆（1）.再灌注心?。涸俟嘧⒅委熓羌毙孕募」Ｋ雷钪饕闹委煷胧?。在發(fā)病 12 小時內(nèi)開通閉塞冠狀動脈， 恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。時間就是心肌，時間就是生命 ”。因此，對所有急性 ST 段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。蒅1）.溶解血栓

41、療法：（針對 STEMI 患者）蒀適應(yīng)癥：（1）發(fā)病 12 h 以內(nèi)，預(yù)期 FMC 至 PCI 時間延遲大于 120 min，無溶栓禁忌證（I,A ）； （2）發(fā)病1224 h 仍有進行性缺血性胸痛和至少2 個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI 條件，溶栓治療是合理的（na, C （ 3）計劃進行直接 PCI 前不推薦溶栓治療 （川，A）；（4） ST 段壓低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR 導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高）不應(yīng)采取溶栓治療（叭 B）; （ 5） STEMI發(fā)病超過 12 h，癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療（川，C）。袀絕對

42、禁忌癥：1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4） 3 個月內(nèi)缺血性卒中（不包括 4.5 h 內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包 括月經(jīng)來潮）；（7） 3 個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8） 2 個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓180 mmHg 和（或）舒張壓110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)。蒅相對禁忌證：（1）年齡75 歲；（2） 3 個月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3 周內(nèi)）或持續(xù)10 min 心肺復(fù)蘇；（4） 3 周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5） 4 周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2

43、 周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR ）水平越高，出血風(fēng)險越大 。薅溶栓步驟：溶栓前檢查血常規(guī)，血小板記數(shù)，出凝血時間及血型及試管法凝血時間。即刻口服水溶性阿斯匹林 0.3g,連三天，后改服 50-100mg,出院后長期服用。袁a 尿激酶（UK） :150 萬 IU（2.2IU/Kg）用 10ml 生理鹽水溶解，再加入 100ml5%-10%葡萄糖液體中，30 分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12 小時，根據(jù)試管法凝血時間或ACT 值皮下注射肝素 50mg,每 12 小時一

44、次，持續(xù)3-5 天。芇b 鏈激酶（SK）: 150 萬 U 用 10ml 生理鹽水溶解，在加入 100ml 5%-10%葡萄糖液體中，60 分鐘內(nèi)靜脈滴入。 注意：有鏈激酶過敏史，1 年內(nèi)用過 SK 或 rSK 者禁用，用前可靜注 5mg 地塞米松，以防過敏。薈c 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）:用 rtPA 前先給予肝素 40mg 靜脈注入。同時按下述方法應(yīng)用rt-PA:近年來國內(nèi)試用小劑量法：8mg 靜脈推注 1-3 分鐘，42mg 于 90 分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?50mg .rt-PA 滴畢后應(yīng)用 肝素每小時 700-1000u（100mg 肝素+500ml 液體，12-18

45、小時滴完）靜脈滴注 48 小時，監(jiān)測 APTT 維持在 60-80 秒或試管法凝血時間在 20-25 分鐘，以后皮下注射肝素50mg,每 12 小時一次，持續(xù) 3-5 天。蚅d 葡激酶：用前先給肝素 40mg 靜推，將葡激酶 10mg 加入 150ml 液體中，于 30 分鐘內(nèi)滴入，滴畢于肝素每小時700-1000u（100mg 肝素+500ml 液體，12-18 小時滴完），靜脈滴注 48 小時，監(jiān)測 APTT 維持在 60-80 秒或試管法 凝血時間在 20-25 分鐘，以后皮下注射肝素 50mg,每 12 小時一次，持續(xù) 3-5 天。芁監(jiān)測項目：1。癥狀及體征：經(jīng)常詢問患者胸痛有無減輕以

46、及減輕的程度，仔細觀察皮膚、黏膜、咳痰，嘔吐物及尿中有無出血征象。2心電圖記錄：溶栓前應(yīng)做 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開始后 3 小時內(nèi)每半小時復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖,（正后壁，右室梗塞仍做 18 導(dǎo)聯(lián)心電圖）,以后定期做全套心電圖導(dǎo)聯(lián)，電極位置應(yīng)嚴(yán)格固定 3 用肝素者 需要監(jiān)測凝血時間：可用 LeeWhite 三管法：正常為 4-12 分鐘，或 APTT 法,正常為 35-45 秒 4.發(fā)病后 6,8,10,12,16,20 小時查 CK,CK-MB.罿溶栓療效評價：芆血管再通的間接判定指標(biāo)：（1） 6090 min 內(nèi)心電圖抬高的 ST 段至少回落 50%。（2） cTn 峰值提前至發(fā)病 12

47、h 內(nèi)，CK-MB 酶峰提前到 14 h 內(nèi)。（3） 2 h 內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。（4） 23 h 內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、 房室傳導(dǎo)阻滯（AVB ）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4 項中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。蚅冠狀動脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（TIMI ） 2 或 3 級血流表示血管再通，TIMI 3 級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 01 級）。螞2）.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA ）蕆a 直接 PTCA : AMI 早期（發(fā)病 12 小時內(nèi)）

48、，通過 PTCA 直接擴張閉塞的相關(guān)冠狀動脈。肅I類推薦?螅（1）發(fā)病 12 h 內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者（證據(jù)水平A）;?蝿（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)病超過12 h 者（證據(jù)水平 B）;?腿（3）常規(guī)支架置入（證據(jù)水平A）;?襖（4） 一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（證據(jù)水平B）,重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路。裊na 類推薦?蚇（2 ）除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI 后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI（證據(jù)水平 B）；?膀（1）發(fā)病 1224 h 內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據(jù)（證據(jù)水平B）；?袇（3）冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大

49、時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸（證據(jù)水平B）；?羄（4）直接 PCI 時首選藥物洗脫支架（DES）（證據(jù)水平 A ）。薁川類推薦?荿（1 ）無血液動力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對非梗死相關(guān)血管進行急診PCI （證據(jù)水平 C）；?蚆（2）發(fā)病超過 24 h、無心肌缺血、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI （證據(jù)水平 C）;?肄（3）不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP ）（證據(jù)水平 A）;?羂（4）不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置（證據(jù)水平C）。螇b 急救 PTCA :在有條件的醫(yī)院應(yīng)首選急診PTCA。蒞c 補救性 PTCA :發(fā)病 24 小時內(nèi)，靜脈溶栓治療失敗，胸痛癥狀不緩解時，行補救性PTCA

50、以挽救存活心肌。膄溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI 條件的醫(yī)院，溶栓成功者于 324 h 進行冠狀動脈造影和血運重建治療（Ha,B）;溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI（Ha, B）。莃溶栓治療后無心肌缺血癥狀或血液動力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急PCI （川，C）。蕿3）:冠脈搭橋術(shù)（CABG ）蒈當(dāng) STEMI 患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI、出現(xiàn)5.心肌梗死機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時可選擇急診CABG。芄.硝酸甘油：靜滴 5-10ug/min 開始，每 5-10min 遞增 5-10ug/min。低血壓，低血容量或心動過速時慎用。薀（3）.3受體阻滯劑

51、：適應(yīng)癥有竇性心動過速，高血壓而無心力衰竭或支氣管痙攣證據(jù)。持續(xù)反復(fù)缺血性胸痛?？焖傩穆墒С?，如快速房顫。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛發(fā)作 12 小時內(nèi)無論接受溶栓與否，無3阻滯劑禁忌癥者。芀（4）.鈣拮抗劑：適應(yīng)癥有梗死后心絞痛發(fā)作與冠狀動脈痙攣有關(guān)。非 Q 波心肌梗死后無用鈣拮抗劑禁忌癥時，可在發(fā)病后 48 小時開始應(yīng)用。PTCA 后，預(yù)防冠狀動脈痙攣。腿（四）.抗凝治療：1.2.芄肝素：肝素以 600-800IU/h 靜脈滴注或肝素鈣 50-70mg 皮下注射，每 12 小時 1 次。使凝血時間保持在正 常對照的 2倍左右。3.3.羀阿司匹林：無論是否接受溶栓治療，入院時即給予

52、阿司匹林80-300mg/d，能耐受者應(yīng)長期服用。蚈（五）消除心律失常： 見相關(guān)章節(jié)羅（六）.控制休克：見相關(guān)章節(jié)莄（七）.治療心力衰竭：見相關(guān)章節(jié)莁（八）.其他治療：1.2.莀促進心肌代謝藥物：輔酶 Q10，果糖等3.3.螄極化液療法：氯化鉀 1.5 克、普通胰島素 8U 加入 10%葡萄糖 500ml 中，靜脈滴注，1-2 次/日，7-14肂日為一療程。6.蒄右旋糖苷 40 或淀粉代血漿 250-500ml 靜脈滴注，1 次/日，兩周為一療程。螂袈螇薃四、心力衰竭的診療常規(guī)衿急性肺水腫薀1.定義：指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急 性心排血量驟降、肺循

53、環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)壓力驟然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán) 充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。薆2.分型：急性右心衰即急性肺源性心臟病，大塊肺梗死。蚃急性左心衰以肺水腫和心源性休克為主要表現(xiàn)。主要是心臟解剖功能突發(fā)異常，心排血量顯著、急驟降低和肺靜脈壓急驟升高。芀診斷標(biāo)準(zhǔn)肇1、突然胸悶，嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，極度焦慮，大汗淋漓，面色蒼白，口唇青紫。芅2、咳嗽、咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰，甚至從口或鼻涌出。重者可因缺氧導(dǎo)致神智模糊螃3、肺滿布哮鳴音及/或濕羅音。S 減弱，HR 升高，可聞及 S3蟻4、X 線片肺部血管影增粗或模糊，可有 kerl

54、ey B 線，肺門云霧樣陰影。螀5、肺毛細血管壓力大于 25-30mmHg(3.3-4.0kpa)。莈具備第 1-3 項可疑診，兼有第 4 項或第 5 項可確診。袃鑒別診斷：支氣管哮喘和失血性休克膈治療二.腿一般治療1.2.袃體位：取坐位或半臥位，雙腿下垂。減少靜脈回流。3.3.蒃吸氧：立即高流量鼻管給氧?；蛎嬲址ńo氧（10-20ml/min 純氧吸入）。嚴(yán)重者采用無創(chuàng) 呼吸機持續(xù)加壓（CPAP 或雙水平氣道正壓（BiPAP）給氧，）增加肺泡內(nèi)壓。作用：1. 增加肺泡內(nèi)壓，抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。2.促進氣體交換。四.罿藥物治療1.2祎嗎啡：3-5mg 緩慢靜推。必要時每間隔 15 分鐘重復(fù)一次

55、，共 2-3 次。老年患者減量或者 改為肌肉注射。3.4.羃快速利尿劑：速尿 20-40mg 靜注，于 2 分鐘內(nèi)推完，10 分鐘起效。4 小時后可重復(fù)一次。 急性心肌梗死伴右心衰竭者慎用。5.5.蕿血管擴張劑：莇1）.硝普鈉：一般劑量為 12.5-25ug/min 滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在 100mmHg 左右。對原有高血壓者血壓降低幅度不超過80mmH,g 維持量為 50-100ug/min。用藥時間不宜連續(xù)超過 24 小時。蚄2）.硝酸甘油：以 10ug/min 開始，然后每 10 分鐘調(diào)整一次，每次增加 5-10ug。以血壓 達到上述水平為度。肅3）.酚妥拉明：靜脈用藥以

56、0.1mg/min 開始，每 5-10 分鐘調(diào)整一次，最大可增至 1.5-2.0mg/min，監(jiān)測血壓同前。7.6.羀洋地黃類藥物：最適合用于心房顫動伴有快速心室率并已知有心室擴大伴左室收縮功能不全者。首劑 0.4-0.8mg，2 小時后可酌情再給 0.2-0.4mg。9.7.聿氨茶堿：0.25mg 溶于 20-40ml 葡萄糖液內(nèi)緩慢靜注，10min 推完，繼以 0.5mg/kg.h 維 持。11.12.蚇其他：四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量。地塞米松10-20mg 靜脈注射。螆膃心力衰竭蒁分型（1）按起病緩急分為：慢性心力衰竭和急性心力衰竭（2）按部位分：左心衰，右心衰和 全心衰（3）

57、按心動周期分：收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。薇（1）缺血性心肌損害（2）心肌炎和心肌?。?）心肌代謝障礙性疾病蒆2）心臟負荷過重節(jié)（1）壓力負荷過重（2）容量負荷過重袂3）誘因：感染、心律失常、血容量增加、過度勞累、情緒激動、治療不當(dāng)，原有心臟病加重或 伴其他病。艿臨床表現(xiàn)：左心衰以肺淤血和心排血量降低為主芅癥狀 1.程度不同的呼吸困難莂1）勞累性呼吸困難 2 ）端坐呼吸 3）夜間陣發(fā)性呼吸困難 4）急性肺水腫芃2.咳嗽、咳痰、咳血，可有吞咽困難，音啞螇3.乏力、頭暈、心慌羋4.少尿腎損害蒂體征 1）肺部濕啰音莀2）心臟體征：交替脈，HR 升高，可聞及舒張期奔馬律 P2亢進葿右心衰癥狀 1.

58、消化道癥狀：腹脹、惡心、嘔吐肇2. 勞力性呼吸困難蒂體征 1）對稱性、凹陷性水腫螁2）頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流癥陽性，肝大賺3）右室擴大，三尖瓣關(guān)閉不全薂慢性收縮性心力衰竭膂定義：除外靜脈回流障礙性疾病由于心肌損害引起心排血量減少不能滿足機體代謝需要的一種 綜和癥，臨床上以肺和/或體循環(huán)淤血以及組織灌流不足為特征。薈心功能分級薄心功能狀態(tài)螞客觀評價薂I莀體力活動不受限制。 般體力活動不引 起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛薇A 級： 無心血管病的客觀證 據(jù)螂II蠆體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般 體力活動即引起上述癥狀。螈B 級： 有輕度心血管病變客 觀證據(jù)莆III袂體力活動明顯受限。休息無

59、癥狀，輕微 活動即引起上述癥狀肀C 級： 有中度心血管病變客 觀證據(jù)蒀IV膅體力活動能力完全喪失。 休息亦有癥狀，活動時加重。膆D 級： 有重度心血管病變客 觀證據(jù)蒁羈慢性收縮性心力衰竭的治療膈心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點：芅所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者， 均應(yīng)給予利尿劑。NYHAL、功 能I 級患者一般不需應(yīng)用利尿劑。袂應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般 應(yīng)與ACE 抑制劑和-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。蝕氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當(dāng)有腎 功能損害時，宜選用袢利尿劑如呋噻米。羇利尿劑

60、通常從小劑量開始（氫氯噻嗪 25mg/d，呋噻米 20mg/d）逐漸加量，氯噻嗪 100mg/d 已 達最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。蒞一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，一般 需無限期應(yīng)用。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量芃每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。膈利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱 ACE 抑制劑的療效和增加-受體阻滯劑治療的危險。反之，劑量過大引起血 容量減少，可增加 ACE 抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及 ACE 抑制劑和 Angl