精品資料（2021-2022年收藏）殼牌華北石油集團(tuán)有限公司事故報(bào)告及事故調(diào)查程序

1、事故報(bào)告及調(diào)查程序第四版殼牌華北石油集團(tuán)有限公司2011年9月文件發(fā)行頁(yè)（DCP）文件名稱：殼牌華北石油集團(tuán)有限公司 事故報(bào)告及調(diào)查程序文件編號(hào)：文件控制人：發(fā)行日期修改DCP/章節(jié)/頁(yè)修改內(nèi)容文件號(hào)批準(zhǔn)批準(zhǔn)人職位2011年9月三.職責(zé),第3頁(yè)1.明確總經(jīng)理和HSSE經(jīng)理向殼牌中國(guó)匯報(bào)事故的類別和時(shí)限要求2.增加了承包商和油品承運(yùn)商匯報(bào)事故的要求四事故匯報(bào).第4頁(yè)1.修訂了事故匯報(bào)的類別及時(shí)限，增加了車輛交通事故的匯報(bào)；2.其它的事故報(bào)告時(shí)限及對(duì)象基于緊急情況及有效性、必要性考慮也做了調(diào)整3.明確了所有2級(jí)及以上的事故要12小時(shí)內(nèi)匯報(bào)到殼牌中國(guó)的時(shí)限。五.事故調(diào)查程序. 第6頁(yè)對(duì)事故報(bào)告完成的

2、時(shí)限做了調(diào)整附錄一 第8頁(yè)對(duì)事故報(bào)告模板做了調(diào)整，補(bǔ)充了事故類型，更改了報(bào)告的適用范圍（原來(lái)只適用于油站）附錄三 第11頁(yè)增加了事故調(diào)查報(bào)告的模板附錄四至附錄七刪除了原有附錄中殼牌中國(guó)的事故匯報(bào)時(shí)限及要求，增加了事故分類、事故調(diào)查的詳細(xì)說明。發(fā)放：總經(jīng)理、副總經(jīng)理、運(yùn)營(yíng)經(jīng)理、人事經(jīng)理、HSSE經(jīng)理、財(cái)務(wù)經(jīng)理、工程經(jīng)理、網(wǎng)絡(luò)開發(fā)經(jīng)理、TM、S&D經(jīng)理、油站經(jīng)理抄送：該文件新版本發(fā)行，同時(shí)舊版本作廢事故分為A人員受傷B火災(zāi) C油品泄漏D財(cái)產(chǎn)損失E治安緊急事件F交通事故文件批復(fù)頁(yè)名稱文件編號(hào)發(fā)行日期殼牌華北石油集團(tuán)有限公司 事故報(bào)告及調(diào)查程序TJ JV HSSE 0022011年9月編寫許海

3、彬HSSE經(jīng)理審核MTMMTM批準(zhǔn)許元晨GM殼牌華北石油集團(tuán)有限公司事故報(bào)告及調(diào)查程序一. 目的二. 范圍三. 職責(zé)四. 事故報(bào)告程序五. 事故調(diào)查程序附錄一. 事故報(bào)告表模板附錄二. 油站資產(chǎn)損壞事故記錄表附錄三. 事故調(diào)查報(bào)告模板附錄四. 風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖附錄五. 事故分級(jí)詳細(xì)說明附錄六. 事故調(diào)查指南附錄七. 重大事故的事故報(bào)告結(jié)構(gòu) 一. 目的事故報(bào)告及調(diào)查程序是為了確保所有HSSE事故都得到報(bào)告，并得到深入調(diào)查，完全查清事故原因并予以整改跟進(jìn)。分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止類似的事故再次發(fā)生。二. 范圍本程序用于在殼牌華北石油集團(tuán)有限公司管理控制中的所有與HSSE有關(guān)的事故報(bào)告和調(diào)查，如油站事故、承包商

4、事故、公司員工與工作相關(guān)的事故、公司車輛及因公自駕的交通事故。三. 職責(zé)所有殼牌華北石油集團(tuán)有限公司的員工和承包商、承運(yùn)商都有責(zé)任及時(shí)報(bào)告所發(fā)生的包括險(xiǎn)肇事故在內(nèi)的所有HSSE事故。發(fā)現(xiàn)事故不報(bào)告者將會(huì)受到相應(yīng)的后果管理，情節(jié)嚴(yán)重者將被解雇或解除合同（按合同約定）。A員工/承包商 l 公司員工及油站員工及時(shí)將在工作區(qū)域內(nèi)的HSSE事故報(bào)告給自己的直接主管（部門經(jīng)理/油站經(jīng)理/負(fù)責(zé)承包商或承運(yùn)商相應(yīng)項(xiàng)目安全管理的公司人員）l 承包商員工及時(shí)將HSSE事故報(bào)告給現(xiàn)場(chǎng)的安全管理人員，承包商現(xiàn)場(chǎng)的安全管理人員及時(shí)報(bào)告給公司的項(xiàng)目工程師，工程師匯報(bào)給工程經(jīng)理。l 承運(yùn)商員工及時(shí)將HSSE事故報(bào)告給自己公

5、司的管理人員，承運(yùn)商的管理人員及時(shí)報(bào)告給公司的物流主管，物流主管匯報(bào)給供應(yīng)與配送經(jīng)理。l 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況如實(shí)匯報(bào)并按照程序采取必要的預(yù)防措施B各部門經(jīng)理/油站經(jīng)理l 保證本部門的員工及所管理的承包商、承運(yùn)商熟悉公司的事故報(bào)告和調(diào)查程序，業(yè)務(wù)活動(dòng)/油站內(nèi)的HSSE事故能得到及時(shí)報(bào)告；l 完成書面HSSE事故報(bào)告；l 組織本加油站（部門）的相關(guān)人員對(duì)事故做初步調(diào)查和分析，明確事故原因，提出基本整改措施和建議；l 實(shí)施所制訂的整改行動(dòng)。CHSSE負(fù)責(zé)人l 對(duì)實(shí)際后果2級(jí)及以上的事故或潛在后果4-5級(jí)的事故按報(bào)告程序及時(shí)向殼牌中國(guó)HSSE經(jīng)理報(bào)告；l 進(jìn)行事故分析，判定事故等級(jí)，決定采取的調(diào)查級(jí)別；l

6、參與事故調(diào)查分析，提供技術(shù)支持；l 負(fù)責(zé)監(jiān)督整改措施的實(shí)施情況，完成事故調(diào)查報(bào)告。D 公司總經(jīng)理l 負(fù)責(zé)審核批準(zhǔn)事故報(bào)告及調(diào)查程序；l 對(duì)實(shí)際后果2級(jí)及以上的事故或潛在后果4-5級(jí)的事故按報(bào)告程序向殼牌中國(guó)零售業(yè)務(wù)部總監(jiān)報(bào)告；l 負(fù)責(zé)組織事故調(diào)查小組對(duì)2級(jí)及以上的事故進(jìn)行調(diào)查，批準(zhǔn)事故調(diào)查報(bào)告，推動(dòng)整改行動(dòng)的執(zhí)行。四. 事故報(bào)告程序1 事故報(bào)告時(shí)限及對(duì)象A. 公司內(nèi)部報(bào)告事故所有事故(無(wú)論多么輕微)，包括險(xiǎn)肇事故（NM），都需要報(bào)告比如:§ 人員受傷§ 搶劫，盜竊，斗毆§ 油品泄漏§ 財(cái)產(chǎn)損失（殼牌或顧客的）§ 火災(zāi)或爆炸§ 車輛（公

7、司車輛、因公自駕車輛、油品承運(yùn)商）交通事故§ 險(xiǎn)肇事故§ 其它影響到公司，承包商、承運(yùn)商（與公司業(yè)務(wù)相關(guān)的）和員工的健康、安全、安保、環(huán)保方面的事故如有事故發(fā)生，涉及或發(fā)現(xiàn)事故的公司員工有責(zé)任立即向油站經(jīng)理/部門經(jīng)理報(bào)告；涉及或發(fā)現(xiàn)事故的承包商或油品承運(yùn)商員工有責(zé)任立即將HSSE事故報(bào)告給其公司的安全管理人員，承包商或承運(yùn)商的安全管理人員有責(zé)任及時(shí)報(bào)告給公司的項(xiàng)目工程師或油品運(yùn)輸安全專員。油站經(jīng)理、承包商或承運(yùn)商安全管理人員、項(xiàng)目工程師、公司員工按要求向緊急值班經(jīng)理報(bào)告。如無(wú)法聯(lián)系上緊急值班經(jīng)理，可按先后順序撥打公司HSSE經(jīng)理和總經(jīng)理的電話，直到聯(lián)系到公司管理人員為止。

8、下表是事故報(bào)告時(shí)限及對(duì)象，緊急值班經(jīng)理立即向HSSE負(fù)責(zé)人和總經(jīng)理報(bào)告。事故類別時(shí)限上報(bào)部門送醫(yī)院檢查治療及以上等級(jí)事故立即緊急值班經(jīng)理油品或添加劑泄漏 >100kg立即緊急值班經(jīng)理撞車的交通事故（包括公司車輛、因公自駕車輛及油品運(yùn)輸車輛）立即緊急值班經(jīng)理油品泄漏<100kg 立即區(qū)域經(jīng)理或項(xiàng)目工程師搶劫或顧客攻擊員工事故立即區(qū)域經(jīng)理其它事故（包括財(cái)產(chǎn)損失、險(xiǎn)肇事故等事故）48小時(shí)內(nèi)公司的上一級(jí)業(yè)務(wù)經(jīng)理或項(xiàng)目工程師（承包商事故）或油品運(yùn)輸安全專員*說明：a. 員工及承包商、承運(yùn)商員工在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)事故要及時(shí)向其直接主管報(bào)告，如果沒有聯(lián)系上，則立即向上一級(jí)主管或經(jīng)理匯報(bào)，必要時(shí)可直接向值

9、班經(jīng)理報(bào)告；b. 如果對(duì)現(xiàn)場(chǎng)事故無(wú)法判定類別，則立即向緊急值班經(jīng)理報(bào)告；c. 撞車的交通事故是指車輛追尾、與其它車輛碰撞、碰上其它人員或物體造成車輛損壞等，如發(fā)生輕微剮蹭只需更換保險(xiǎn)杠或做噴漆處理，可在48小時(shí)內(nèi)匯報(bào)。B.公司向殼牌中國(guó)報(bào)告事故事故類別時(shí)限上報(bào)部門實(shí)際后果2級(jí)及以上級(jí)別的人員受傷的事故，實(shí)際后果4-5級(jí)的其它事故12小時(shí)內(nèi)總經(jīng)理向殼牌中國(guó)零售業(yè)務(wù)總監(jiān)報(bào)告，HSSE經(jīng)理向殼牌中國(guó)HSSE經(jīng)理報(bào)告其它實(shí)際后果2級(jí)及以上級(jí)別的事故，潛在后果4-5級(jí)的事故48小時(shí)內(nèi)總經(jīng)理向殼牌中國(guó)零售業(yè)務(wù)總監(jiān)報(bào)告，HSSE經(jīng)理向殼牌中國(guó)HSSE經(jīng)理報(bào)告其它事故月度HSSE KPI中報(bào)告HSSE經(jīng)理向殼

10、牌中國(guó)HSSE經(jīng)理報(bào)告2. 事故報(bào)告的填寫及發(fā)送對(duì)于實(shí)際后果為2級(jí)及以上的事故，或事故潛在后果達(dá)到4-5級(jí)的事故（包括險(xiǎn)肇事故），所涉及的油站經(jīng)理或項(xiàng)目工程師、油品運(yùn)輸安全專員或業(yè)務(wù)主管要立即將事故的簡(jiǎn)單描述以書面形式發(fā)給HSSE經(jīng)理和部門經(jīng)理、總經(jīng)理（如有可能），并在24小時(shí)內(nèi)完成書面事故報(bào)告（參考- 事故報(bào)告表）并提交HSSE經(jīng)理和部門經(jīng)理、總經(jīng)理。對(duì)于事故實(shí)際后果為0-1級(jí)且潛在后果在3級(jí)及3級(jí)以下的事故，所涉及的油站經(jīng)理或項(xiàng)目工程師、油品運(yùn)輸安全專員或業(yè)務(wù)主管在24小時(shí)內(nèi)完成書面事故報(bào)告（參考- 事故報(bào)告表）并提交HSSE經(jīng)理和部門經(jīng)理。公司的總經(jīng)理和HSSE經(jīng)理應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)向殼牌

11、中國(guó)零售業(yè)務(wù)總監(jiān)和HSSE經(jīng)理按照事故報(bào)告的要求提供相應(yīng)的書面事故報(bào)告。五. 事故調(diào)查程序1. 事故調(diào)查分類公司 HSSE經(jīng)理對(duì)提交的事故報(bào)告進(jìn)行編號(hào)，并分析和確定事故等級(jí)。對(duì)于實(shí)際后果2級(jí)的事故或潛在后果4-5級(jí)的事故，業(yè)務(wù)部門要在 24小時(shí)內(nèi)完成初步的書面事故調(diào)查報(bào)告（參考- 事故調(diào)查報(bào)告表）。0-1及事故調(diào)查報(bào)告要在72小時(shí)內(nèi)完成初步的書面調(diào)查報(bào)告。事故后續(xù)跟進(jìn)的級(jí)別如下： 事故等級(jí)調(diào)查負(fù)責(zé)人調(diào)查小組成員調(diào)查完成時(shí)限 實(shí)際后果2級(jí)，或潛在后果4-5級(jí) 總經(jīng)理所涉及部門經(jīng)理，HSSE 經(jīng)理 72小時(shí)內(nèi)實(shí)際后果0-1 級(jí)，且潛在后果3級(jí) 涉及部門經(jīng)理所涉及部門主管，HSSE主管7個(gè)日歷日對(duì)于

12、實(shí)際后果2級(jí)，或潛在后果4-5級(jí)，公司總經(jīng)理和HSSE經(jīng)理按照上述時(shí)限將事故調(diào)查報(bào)告交給殼牌中國(guó)零售業(yè)務(wù)總監(jiān)和HSSE經(jīng)理。 2. 事故調(diào)查程序A. 事故調(diào)查按事故級(jí)別由相關(guān)人員按指定時(shí)間完成，由事故調(diào)查負(fù)責(zé)人對(duì)事故調(diào)查的分析和整改行動(dòng)進(jìn)行批準(zhǔn)。B. 所有事故涉及的部門必須對(duì)事故調(diào)查所提出的整改措施認(rèn)真落實(shí)，執(zhí)行和跟進(jìn)，調(diào)查負(fù)責(zé)人和HSSE經(jīng)理負(fù)責(zé)跟進(jìn)整改行動(dòng)的進(jìn)展，調(diào)查負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)推動(dòng)整改行動(dòng)的完成。C. 事故調(diào)查報(bào)告由HSSE經(jīng)理和油站經(jīng)理、部門經(jīng)理存檔保管。附錄一：事故報(bào)告表模板殼牌華北石油集團(tuán)有限公司事故報(bào)告表 傳真到 :許海彬收或E-mail至xuhaibi

13、n油站/部門（公司員工）/單位（承包商或承運(yùn)商）：_事故發(fā)生時(shí)間:_時(shí)_分 事故日期：201_年_月_日_ 事故類型請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類型處打勾P 損失工時(shí)(LWC) 假期_ 天 工作受限（RWC） 醫(yī)院救治(MTC) 現(xiàn)場(chǎng)包扎(FAC) 財(cái)產(chǎn)損失(AD) 治安事故(SI) 交通事故(RT) 油品泄漏(Spill) 險(xiǎn)肇事故(NM) 其它（請(qǐng)說明）：_ 填寫人姓名：事故描述：事故造成的實(shí)際后果描述：人員：_財(cái)產(chǎn)損失：_環(huán)境影響：_公司聲譽(yù)影響：_馬上采取的措施：跟進(jìn)行動(dòng)：如需要請(qǐng)另加報(bào)告說明如事故涉及到顧客，需填寫以下顧客信息：如需要請(qǐng)另加報(bào)告說明顧客姓名 身份證號(hào)碼地址電話車牌號(hào)碼車型如需要請(qǐng)另加報(bào)告

14、說明顧客對(duì)事故的描述和意見： 顧客簽名：_ 事故報(bào)告填寫說明（本說明供參考，在填寫事故報(bào)告時(shí)，請(qǐng)將這部分內(nèi)容刪除）：§ 詳細(xì)填寫表格所有部分，以避免公司再打電話詢問不清楚的信息。§ 在填寫“事故描述”部分時(shí)，用一到兩個(gè)標(biāo)題語(yǔ)概括事故類型，如：ú 持械搶劫事故發(fā)生在,需為傷者進(jìn)行急救,ú 油泵損毀于,Etc.等等§ 填寫“跟進(jìn)行動(dòng)”部分時(shí)，詳細(xì)記錄員工、承包商和第三方所采取的跟進(jìn)行動(dòng)；§ 任何涉及到顧客的事故，須詳細(xì)記錄顧客的資料；§ 盡可能利用相機(jī)拍攝事故現(xiàn)場(chǎng)情況；§ 顧客可選擇是否填寫“顧客對(duì)事故之描述和意見”；

15、對(duì)于顧客投訴，請(qǐng)顧客填寫表格最后部分，然后員工完成其余部分并傳真至公司辦公室：號(hào)碼XXXXXXX，XXX收 附錄二：油站資產(chǎn)損壞事故記錄表模板油站資產(chǎn)損壞事故記錄表車牌號(hào)司機(jī)姓名車型工作單位保險(xiǎn)類別和保險(xiǎn)期聯(lián)系方式（電話、手機(jī)）駕照編號(hào)（復(fù)印件）身份證號(hào)碼（復(fù)印件）行駛證編號(hào)（復(fù)印件）事 故 記 錄發(fā)生時(shí)間記錄時(shí)間事故簡(jiǎn)述（如有必要可增加附頁(yè)） 肇事責(zé)任人（簽名）有效憑證名稱：肇事者自愿留下有效憑證作為事故處理的依據(jù)處理過程部門情況說明做出決定/結(jié)果油站運(yùn)營(yíng)部人事部財(cái)務(wù)部附錄三：事故調(diào)查報(bào)告模板殼牌華北石油集團(tuán)有限公司事故調(diào)查報(bào)告表 傳真到 :許海彬收或E-mail

16、至xuhaibin事故發(fā)生的油站/部門（公司員工）/單位（承包商或承運(yùn)商）：_事故發(fā)生時(shí)間:_時(shí)_分 事故日期：201_年_月_日_ 事故調(diào)查完成日期：201_年_月_日_ 事故類型請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類型處打勾P 損失工時(shí)(LWC) 假期_ 天 工作受限（RWC） 醫(yī)院救治(MTC) 現(xiàn)場(chǎng)包扎(FAC) 財(cái)產(chǎn)損失(AD) 治安事故(SI) 交通事故(RT) 油品泄漏(Spill) 險(xiǎn)肇事故(NM) 其它（請(qǐng)說明）：_ 事故描述：事故后果級(jí)別：實(shí)際后果級(jí)別： 潛在后果級(jí)別： RAM評(píng)估結(jié)果： 高 中 低 事故調(diào)查結(jié)果：直接原因：深層原因：如實(shí)際后果2級(jí)及以上的事故，附上Tripod分析。事故整改行動(dòng)：行動(dòng)

17、方案負(fù)責(zé)人計(jì)劃完成日期實(shí)際完成日期附錄四： 風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖 （RAM）附錄五：事故分級(jí)詳細(xì)說明人員受傷事故分類及術(shù)語(yǔ)詳細(xì)說明： 損失工作日事故（Lost Working Day)：指由于受傷導(dǎo)致無(wú)法工作，必須在醫(yī)院接受救治，超過24小時(shí)不能工作的事故（看病當(dāng)天除外）。如受傷導(dǎo)致骨折，必須在醫(yī)院接受治療； 工作受限事故（Restricted work case): 指受傷后經(jīng)過醫(yī)院救治不需要住院治療，能從事一些原來(lái)工作以外的工作的事故；如加油員腿部受傷，行動(dòng)不便，在醫(yī)院治療后可以從事收銀工作的情況； 醫(yī)療救治事故(Medical Treatment Case)：指受傷到醫(yī)院接受救治，醫(yī)生開具處方藥進(jìn)

18、行治療（破傷風(fēng)針除外），但不影響原來(lái)的工作；比如員工受傷，外傷經(jīng)過處理后必須要在醫(yī)院打幾天消炎針進(jìn)行消炎，但并不影響員工從事原來(lái)正常工作的情況； 簡(jiǎn)單現(xiàn)場(chǎng)治療（First Aid Case）：指受傷后進(jìn)行簡(jiǎn)單的醫(yī)療處理，不需要專業(yè)醫(yī)生開處方藥進(jìn)行治療的情況。如油噴進(jìn)眼睛用清水沖洗后恢復(fù)正常，或手劃破貼上創(chuàng)可貼。 FAC與MTC的區(qū)別不在于去沒去醫(yī)院就診，而在于需不需要專業(yè)醫(yī)生開具處方藥進(jìn)行治療。 損失工時(shí)事故（LTI）包括損失工作日、 局部傷殘和死亡事故，可記錄事故（TRC）包括RWC, MTC和所有LTI事故。 附錄六：事故調(diào)查指南本附錄提供了在事故調(diào)查過程中需要解決的主題列表。面談與目擊者

19、的面談需要在事故后盡快進(jìn)行，因?yàn)榻槿霑r(shí)間和與他人的討論會(huì)影響事件證據(jù)的收集工作。目擊者證詞的價(jià)值會(huì)受到面談?wù)唢L(fēng)格的極大影響，面談?wù)叩闹饕蝿?wù)就是傾聽目擊者的證詞且不得以評(píng)論或詢問引導(dǎo)性問題來(lái)加以干預(yù)。這要求面談?wù)呔邆渥銐虻哪托暮屠斫饬?。一個(gè)調(diào)查團(tuán)通常扮演起訴角色，因此目擊者可能會(huì)不愿意輕易談及那些他們認(rèn)為有可能證明自身及其同事有罪的內(nèi)容。一個(gè)調(diào)查者并不能因?yàn)閷?duì)方提供信息而加以赦免，但是他應(yīng)該設(shè)法使被調(diào)查者明白調(diào)查的目的以及坦誠(chéng)的重要性。在進(jìn)行面談時(shí)，下面幾點(diǎn)是比較不錯(cuò)的做法：l 事先準(zhǔn)備需要回答的問題；l 避免整個(gè)調(diào)查團(tuán)參與面談，因?yàn)檫@有可能嚇著目擊人。最好是兩個(gè)面談?wù)吆鸵粋€(gè)目擊人。同時(shí)避免由

20、目擊人的直接上級(jí)進(jìn)行面談；l 允許目擊人由同事、朋友或可靠代表陪伴；l 私下進(jìn)行面談，在問及事故之前，首先詢問一些一般問題來(lái)緩解目擊者緊張情緒；l 確認(rèn)目擊者了解他無(wú)須簽署聲明；l 圍繞事故發(fā)生的周邊事件，循序詢問目擊者，讓其描述自己和他人的活動(dòng)。不要詢問引導(dǎo)性問題；l 將事實(shí)與主觀判斷分開。進(jìn)一步詢問來(lái)確認(rèn)事實(shí)和確認(rèn)判斷；l 在面談結(jié)束時(shí)，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，從而確認(rèn)不存在誤解。隨后，制作討論記錄并征得目擊人的認(rèn)可。澄清與其他證據(jù)之間的沖突；l 評(píng)估目擊人是否需要接受心理咨詢。檢查現(xiàn)場(chǎng)在事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)，通過觀察可以發(fā)現(xiàn)重要事實(shí)和數(shù)據(jù)，特別是事故發(fā)現(xiàn)場(chǎng)在首次調(diào)查前未經(jīng)破壞。救援行動(dòng)或清除殘余危險(xiǎn)

21、可能需要移動(dòng)一些設(shè)備，但是最好盡量不要破壞現(xiàn)場(chǎng)。在清理事故現(xiàn)場(chǎng)前，需要首先拍攝照片和/或攝像?？梢允褂貌輬D來(lái)記錄人員、工具和設(shè)備之間的物理關(guān)系和距離。所有相關(guān)設(shè)備、工具、服裝、PPE以及其他材料證據(jù)都應(yīng)該加以識(shí)別和標(biāo)簽。如果重要設(shè)備或工具已經(jīng)被毀或者失效，則它們應(yīng)該被保管在安全地方，以供進(jìn)一步詳細(xì)分析。當(dāng)?shù)胤刹块T可能會(huì)介入特定等級(jí)的事故，比如傷亡或機(jī)動(dòng)車輛事故，在未征得相關(guān)權(quán)威部門的許可前不得挪動(dòng)任何事物。調(diào)查者應(yīng)該在現(xiàn)場(chǎng)尋找對(duì)確認(rèn)事故有幫助的情況或事實(shí)。需要檢查的因素包括：l 所有設(shè)備與其他設(shè)備或人員的相對(duì)位置；l 閥門、鐵鏟、設(shè)置點(diǎn)、記錄儀、超越控制開關(guān)的位置；l 加工材料、反應(yīng)/燃燒產(chǎn)

22、品以及廢水的樣本；l 過程控制和安全設(shè)施狀態(tài)。檢查24小時(shí)以外保留的記錄；l 流程、車輛速度記錄器、日志書、培訓(xùn)記錄、過程日志和測(cè)試記錄；l 負(fù)荷表面的狀況；l 堵塞可達(dá)性與證據(jù)；l 現(xiàn)場(chǎng)的照明、能見度和能聽度；l 倉(cāng)庫(kù)狀況；l 所有廠房、車輛、設(shè)備和工具的狀況；l 天氣影響；l 目擊證人；l 溢漏或排放證據(jù)；l 臭味、污點(diǎn)、輪胎痕跡；l 是否存在未授權(quán)人員；l 過度用力的證據(jù)；l 是否存在警告標(biāo)志和通知。收集背景信息背景信息包括：l 過程設(shè)計(jì)和操作手冊(cè)；l 涉及操作流程；l 被調(diào)查特定工作的指示記錄和摘要；l 現(xiàn)場(chǎng)計(jì)劃；l 涉及的組織和人員；l 產(chǎn)品信息和MSDS。查找事實(shí)在每次調(diào)查的最初階

23、段，調(diào)查者應(yīng)該收集和記錄所有的事實(shí)，從而來(lái)了解事故及其相關(guān)事件。他們應(yīng)該意識(shí)到過早達(dá)成結(jié)論的危險(xiǎn)，以及無(wú)法開放頭腦來(lái)容納所有可能性的危險(xiǎn)。他們應(yīng)該詢問有關(guān)事故環(huán)境的5W（什么人？什么事？什么時(shí)間？什么地方？以及如何？）。這里有一些特定問題的列表，需要在查找事實(shí)過程中加以回答：l 在進(jìn)行什么操作？l 在使用什么設(shè)備？什么設(shè)備失效了？l 關(guān)鍵人在哪里？他們?cè)谑鹿是暗幕顒?dòng)是什么？l 有什么指示與事故相關(guān)？l 什么能源沒有收集？l 是否存在操作偏差、設(shè)備故障或者不恰當(dāng)使用資源和設(shè)備的情況？l 導(dǎo)致事故發(fā)生的人員、流程、過程或設(shè)備是否發(fā)生變動(dòng)？l 天氣狀況如何？l 第三方采取了什么行動(dòng)導(dǎo)致了事故發(fā)生？l

24、 涉案?jìng)€(gè)人的身體狀況如何？其能力是否勝任工作？l 事故是否是由于酒精和毒品引起的？需要進(jìn)行測(cè)試嗎？l 疲勞、工作周期和壓力是否導(dǎo)致事故發(fā)生？l 社會(huì)或家庭壓力是否對(duì)個(gè)人行為產(chǎn)生了影響？l 日期、涉案人員年齡、服務(wù)時(shí)間、所接受的培訓(xùn)與事故是否有關(guān)？在第一輪查找事實(shí)后，有可能根據(jù)記錄的有關(guān)導(dǎo)致事故發(fā)生的事件、事故本身以及對(duì)事故應(yīng)對(duì)措施的事實(shí)，對(duì)事故進(jìn)行比較精確的描述。它可能是：l 根據(jù)傷害、損壞和損失，環(huán)境以及聲譽(yù)影響來(lái)描述事故順序；l 識(shí)別能夠預(yù)防事故再次發(fā)生的防護(hù)措施（控制和恢復(fù)手段）；l 識(shí)別違反這些防護(hù)措施的違約行為；l 識(shí)別導(dǎo)致違約行為發(fā)生的前提條件；l 識(shí)別確認(rèn)直接原因和潛在原因（三角

25、中的潛在失敗因素）所需的額外信息和專家資源；l 對(duì)事故應(yīng)對(duì)措施的評(píng)論，包括急救、緊急醫(yī)療、救援、關(guān)閉過程以及滅火。記錄與流程諸如建筑圖紙、檢查記錄、儀表和轉(zhuǎn)速圖表記錄、輸出數(shù)據(jù)、日志表格/薄、維修記錄、工作許可以及負(fù)荷/時(shí)間表格等文檔有可能提供與調(diào)查相關(guān)的信息。書面指令和流程有可能提供預(yù)先規(guī)劃和個(gè)人責(zé)任的證據(jù)。調(diào)查應(yīng)該搞清流程以及指示被理解和執(zhí)行的程度，因?yàn)檫@可以表明培訓(xùn)以及監(jiān)督的效果。使用流程的程度和相關(guān)性應(yīng)該在調(diào)查過程中進(jìn)行評(píng)估。特殊研究科技或復(fù)雜事故通常需要專家建議和進(jìn)一步研究來(lái)判斷失誤的原因?？针y、起重機(jī)事故、廠房爆炸等事故就需要獲得專家建議。這些事故應(yīng)該被迅速識(shí)別并盡快讓專家參與現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。相互沖突的證據(jù)目擊者提供不同的事故證據(jù)非常常見。即使沒有受到自我保護(hù)或其他主觀因素的影響，人類記憶也是不可靠的，個(gè)人對(duì)事故的回憶可能會(huì)與其他人的回憶發(fā)生沖突。調(diào)查者應(yīng)該注意事件描述中的重大差異。面對(duì)相互沖突的目擊證言，調(diào)查者應(yīng)該尋找證言與其他證據(jù)之間的相似地方。目標(biāo)是使用證據(jù)來(lái)了解事故，而不是驗(yàn)證個(gè)人陳述的精確度以及應(yīng)該受到什么懲罰。附錄七