急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書

1、急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書急性腦梗塞靜脈溶栓治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有急性腦梗塞，需要在麻醉下進(jìn)行急性腦梗塞靜脈溶栓治療。隨著我國社會人口老齡化的加劇，腦血管病的病人越來越多，全國大約有550萬例，其中有四分之三是缺血性腦血管病，即腦梗塞等。靜脈溶栓治療是針對超早期缺血性腦血 管病進(jìn)行的針對性治療，有望使阻塞血管再通，進(jìn)而達(dá)到挽救缺血腦組織而減少致殘率 及挽救生命等目的。國內(nèi)的資料認(rèn)為，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)梗塞的溶栓時間窗一般為36小時，椎基底動脈系統(tǒng)梗塞的時間窗一般為1224小時，如果病人表現(xiàn)為進(jìn)展型腦梗塞，則時間窗還可適當(dāng)延長。較之全身用藥的靜脈溶

2、栓，DSA動脈導(dǎo)管溶栓為局部用藥接觸溶栓，所需藥物劑量小，出血副作用少，療效更顯著。美國一些大型的醫(yī)療中心，組建院前和院內(nèi)卒中快速搶救系統(tǒng)，溶栓治療的比例由2%提高到了 10%以上。美國心臟學(xué)會的目標(biāo)是：2003年之前全國至少有 20%急性腦梗塞患者在發(fā)病3小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并接受超早期溶栓治療。國家九五攻關(guān)項目：急性腦梗死早期溶栓治療的多中心、隨機(jī)、雙盲和安慰劑對照臨床研究已取得可喜的成績。發(fā)病6小時內(nèi)靜脈溶栓有效，用藥劑量一般為100150萬IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg劑量給藥，出血等副作用較多。動脈溶栓用藥劑量一般75萬IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例選擇合適，溶

3、栓及時（在時間窗內(nèi)），溶栓療法完全有可能成為部分急性腦梗塞的特效療法。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下急性腦梗塞靜脈溶栓治療可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒 有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生 討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何麻醉都存在風(fēng)險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：急性腦梗塞的靜脈溶栓治療是具有風(fēng)險性的，也并非是百分之百的有效治療手段。尿激酶r-tPA靜脈溶栓的最大危險是腦內(nèi)出

4、血轉(zhuǎn)變，造成腦出血和全身出血。實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；藥物過敏；轉(zhuǎn)成腦出血；腦水腫加重，腦疝；溶栓后病情加重死亡；溶栓后再次發(fā)生腦梗塞；溶栓無效，病情繼續(xù)進(jìn)展；增加醫(yī)療費用，尿激酶或 r-tPA的價格比較昂貴。4. 如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年 月日醫(yī)生陳述我