常用降壓藥物種類及選擇分享

1、真誠為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請指正。常用降壓藥de種類及選擇現(xiàn)在較為常用的ACEI、CCB和腎上腺素能受體阻滯劑：ACEI叫做血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，最早出現(xiàn)的是卡托普利（開博通），此類藥物直接抑制可導(dǎo)致血管收縮的血管緊張素II的生成，降壓療效確切，并具有極好的保護(hù)腎臟和心臟的作用。此后開發(fā)出的同類藥物有福辛普利（蒙諾）、培哚普利（雅施達(dá)）、苯那普利（洛汀新）等，服用更為方便。CCB也就是鈣離子拮抗劑，最早最常用的是硝苯地平（心痛定），降壓較為迅速，但血壓波動(dòng)比較大，不符合平穩(wěn)降壓的原則。因此現(xiàn)在又開發(fā)出各種緩控釋制劑或作用較為緩和的品種，如硝苯地平控釋片（拜新同）、氨氯地平（絡(luò)活

2、喜）、非洛地平（波依定）。腎上腺素能受體阻滯劑主要有美托洛爾（倍他樂克）、卡維地洛（達(dá)利全），它們主要作用于血管和心臟上的受體，使血管舒張，心舒出量減少，從而達(dá)到降壓的目的。此外，臨床上醫(yī)生會(huì)根據(jù)高血壓的輕重緩急以及是否有并發(fā)癥來選擇其它幾類藥物如：利尿劑、血管擴(kuò)張劑、中西藥復(fù)合制劑等。一、 目的與原則 原發(fā)性高血壓目前尚元根治方法，但大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，收縮壓下降1020mmHg或舒張壓下降56mmHg，35年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上，奠定了降壓治療的臨床地位。降壓治療在高?；颊吣塬@得更大益處，例如老年單純收縮期性高血壓、糖

3、尿病和腦卒中史患者。雖然降壓治療不是治本，但也不僅僅是對癥，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。 高血壓患者發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系，因此降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其它心、腦血管病的危險(xiǎn)因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，各種危險(xiǎn)因素與高血壓協(xié)同加重心血管危險(xiǎn)，為此，治療措施是綜合性的。 高血壓治療原則如下： (一)改善生活行為 適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。減輕體重：盡量將體重指數(shù) (BMI) 控制在25。體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。減少鈉鹽攝入：膳食

4、中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400500g，喝牛奶500ml，可以補(bǔ)充鉀1000mg和鈣400mg。減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%以下。限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。增加運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重和改善膜島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周35次，每次3060分鐘。 （二）降壓藥治療對象 高血壓2級(jí)或以上患者(160/l00mmHg)，高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、

5、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高危患者必須使用降壓藥物強(qiáng)化治療。 （三）血壓控制目標(biāo)值 原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。根據(jù)臨床試驗(yàn)已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP）140150mmHg；舒張壓(DBP)90mmHg但不低于6570mmHg，舒張壓降得過低可能抵銷收縮壓下降得到的益處。 二、 降壓藥物治療 （一）降壓藥物種類 目前常用降壓藥物可歸

6、納為五大類，即利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)，詳見下表。 常用降壓藥物名稱、劑量及用法 藥物分類 藥物名稱 劑量 用法（每日） 利尿藥 氫氯噻嗪 12.5mg 12次 氯噻酮 2550mg 1次 螺內(nèi)酯 2040mg 12次 氨苯蝶啶 50mg 12次 阿米洛利 510mg 1次 呋塞米 2040mg 12次 吲達(dá)帕胺 1.252.5mg 1次 受體阻滯劑 普萘洛爾 1020mg 23次 美托洛爾 2550mg 2次 阿替洛爾 50100mg 1次 倍他洛爾 1020mg 1次 比索洛爾 510mg 1次 卡維

7、洛爾 12.525mg 12次 拉貝洛爾 100mg 23次 鈣通道阻滯劑 硝苯地平 510mg 3次 硝苯地平控釋劑 3060mg 1次 尼卡地平 40mg 2次 尼群地平 10mg 2次 非洛地平緩釋劑 510mg 1次 氨氯地平 510mg 1次 拉西地平 46mg 1次 樂卡地平 1020mg 1次 維拉帕米緩釋劑 240mg 1次 地爾硫桌緩釋劑 90180mg 1次 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 卡托普利 12.550mg 23次 依那普利 1020mg 2次 貝那普利 1020mg 1次 賴諾普利 1020mg 1次 雷米普利 2.510mg 1次 福辛普利 1020mg 1次 西拉普

8、利 2.55mg 1次 培哚普利 48mg 1次 血管緊張素受體阻滯劑 氯沙坦 50100mg 1次 纈沙坦 80160mg 1次 依貝沙坦 150300mg 1次 替米沙坦 4080mg 1次 坎地沙坦 816mg 1次 （二）降壓藥物作用特點(diǎn) 1利尿藥 有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對較長，作用持久，服藥23周后達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑能增強(qiáng)其

9、它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg。不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)。 2受體阻滯劑 有選擇性（1）、非選擇性（1與2）和兼有受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。降壓起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年

10、患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。各種受體阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性。1受體阻滯劑或者兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血壓急劇升高。受體阻滯劑治療的主要障礙是心動(dòng)過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量受體阻滯劑治療時(shí)突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用受體阻滯劑的禁忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意，如果必須使用，應(yīng)使用高度選擇性受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷。受體阻

11、滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。 3鈣通道阻滯劑 又稱鈣拮抗劑，根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫O藥物作用持續(xù)時(shí)間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑；例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)

12、性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素(A)和l腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強(qiáng)力，降壓療效和降壓幅度相對較強(qiáng)，短期治療一般能降低血壓10%15%，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個(gè)體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強(qiáng)降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優(yōu)勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時(shí)還具有抗

13、動(dòng)脈粥樣硬化作用。主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。 4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為O基、羧基和磷?；?。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，在34周時(shí)達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和

14、減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫，干咳發(fā)生率約10%20%，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。 5血管緊張素受體阻滯劑 常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。近年來，注意到阻滯ATl負(fù)反饋引起的血管緊張素增加，可激活另一受體亞

15、型AT2，能進(jìn)一步拮抗ATI的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在68周時(shí)才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時(shí)間能達(dá)到24小時(shí)以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強(qiáng)，治療劑量窗較寬。最大的特點(diǎn)是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。 除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平 (reserpine) 、可樂定 (clonidine) ；直接血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪（hydraz

16、ine）；1受體阻滯劑，例如哌唑嗪 (prazosin) 、特拉唑嗪 (terazosin) 、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)還仍在使用。 (三) 降壓治療方案 大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用唑嗪類利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實(shí)際使用時(shí)，患者心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等，都可能影響降壓藥的具體選擇?，F(xiàn)在認(rèn)為，2級(jí)高血壓（160/100mmHg）患者在開始時(shí)就可以采用兩種降壓藥

17、物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，有利于血壓在相對較短時(shí)期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。 聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機(jī)制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后36個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個(gè)體化，具體內(nèi)容見下文。 因?yàn)榻祲褐委煹囊嫣幨峭ㄟ^長期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危和極高?；颊?。在每個(gè)患者確立有效治療方案并

18、獲得血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復(fù)到原來的高血壓水平，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！在血壓平穩(wěn)控制12年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由于高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。采取以下措施可以提高患者治療依從性：醫(yī)師與患者之間保持經(jīng)常性的良好溝通；讓患者和家屬參與制定治療計(jì)劃；鼓勵(lì)患者家中自測血壓。降壓藥分類及選擇 目前治療高血壓藥物，分為五大類，具有不同的作用機(jī)制，副反應(yīng)也不同。應(yīng)用也應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇，這樣降壓治療才能達(dá)標(biāo)。鈣離子拮抗劑，代表藥物為硝苯地平，對輕、中、重度高血壓均有明顯的降壓作用，血壓越

19、高，效果越明顯，但不降低正常血壓。因?yàn)榭梢詳U(kuò)張血管，所以尤其適用于有動(dòng)脈硬化的患者。不良反應(yīng)包括，由擴(kuò)張血管引起的頭痛、面紅和踝部水腫；還可出現(xiàn)乏力和胃腸反應(yīng)，故應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量。 利尿劑，常與其他降壓藥合用，以治療中、重度高血壓，尤其適合于血容量高的患者。噻嗪類利尿劑使用最多，其不良反應(yīng)主要有：高尿酸血癥，故痛風(fēng)者禁用；腎功能不全者不宜應(yīng)用。長期大量應(yīng)用，可使血糖升高、糖耐量降低，并增加胰島素抵抗；血脂升高。其他類利尿劑還可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等。 受體阻滯劑，代表藥物為美托洛爾。既可防治高血壓，又可治療心絞痛，特別是心肌梗死患者，可預(yù)防再梗死；青年人高血壓，心率快、心輸出量大，用藥后可明

20、顯減慢心率、降低血壓；對舒張壓的降低比收縮壓更明顯，因此適合于治療單純舒張壓高的高血壓病人，或聯(lián)合其他類降壓藥來治療收縮壓、舒張壓均高的高血壓病人。不良反應(yīng)包括，心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、因劑量過大而誘發(fā)心衰、哮喘；還可能會(huì)對血脂有影響。因?yàn)榇祟愃幬锟梢詼p慢心率，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，保證心率大于60次/分。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，代表藥物為卡托普利?？擅黠@降低輕、中度高血壓；與其他藥物聯(lián)合使用，對重度高血壓也有較好的降壓療效，尤其適用于血管狹窄的患者。常見的不良反應(yīng)為刺激性干咳，發(fā)生率達(dá)520，可能與肺血管里某些物質(zhì)增多，刺激咳嗽反射有關(guān)。 血管緊張素受體1拮抗劑，代表藥物為氯沙坦，適合癥與血管

21、緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑相同，其突出的優(yōu)點(diǎn)是，咳嗽的不良反應(yīng)較少，藥物耐受性好。 不同的降壓藥物，適合人群不同，選擇時(shí)要根據(jù)患者的具體情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。安博諾 屬于正規(guī)復(fù)方降壓藥物（厄貝沙坦/氫氯噻嗪 / 血管緊張素受體1拮抗劑/利尿劑）適合長期終身服用。只是要排除嚴(yán)重腎功能不全、高血鉀和腎動(dòng)脈狹窄等情況，注意定期復(fù)查血鉀和腎功能，因?yàn)闅渎揉玎菏抢騽?，有誘發(fā)痛風(fēng)危險(xiǎn)需注意老年人選用降壓藥的原則和用藥注意事項(xiàng)理想的降血壓藥物，應(yīng)符合下列條件：（1）降壓效果好，副作用輕，血壓降低的谷/峰比值要大于50%；（2）能防止或逆轉(zhuǎn)患者生命重要器官的損害；（3）對血脂、血糖、尿酸的代謝無不良影響，能改善胰

22、島素的抵抗，不引起低血鉀；（4）藥物作用時(shí)間長（半衰期長），每天只需服藥一次。 由于老年高血壓患者常伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等，故使用降血壓藥物需因人而異，并在選擇藥物上多加注意。 1、宜以降壓作用溫和、持久、效果好且副作用輕的藥作為基礎(chǔ)用藥。對血壓降低的要求不宜過猛、過速，一般要先用小劑量，然后視血壓情況，逐漸適當(dāng)增加劑量，或聯(lián)合兩種以上降壓藥同用，務(wù)使血壓降到較安全水平（140/80），糖尿病者還應(yīng)適當(dāng)?shù)陀诖酥怠?2、目前老年人高血壓病的治療，多主張聯(lián)合用藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，單一種藥對血壓的有效控制率為4555%，而聯(lián)合二種藥應(yīng)用則為7580%。聯(lián)合用藥既可減少單味藥物使用的劑量，且可協(xié)同有效

23、地干擾多種升壓機(jī)制，延長作用時(shí)間和相互抵消或減少某些不良的副作用，更好地保護(hù)心、腦、腎等臟器。 3、降壓藥物應(yīng)堅(jiān)持長期服用。即使服后降壓效果滿意且血壓相對穩(wěn)定，也只能相應(yīng)調(diào)整劑量，不能輕易或突然停藥。否則，易發(fā)生撤藥綜合征，血壓可迅速反彈甚或更高，還可導(dǎo)致焦慮、心律失常、心絞痛等。 4、老年人由于調(diào)節(jié)血壓的壓力感受器敏感性減低，血壓易有較大幅度的波動(dòng)，也易并發(fā)心腦血管事件，故對降壓療效的評(píng)定，不宜憑一時(shí)或一次的血壓水平而定，而應(yīng)系統(tǒng)地多次測定觀察，即使血壓有所波動(dòng)也應(yīng)保持在相對較安全的范圍內(nèi)。 5、老年人服降壓藥應(yīng)個(gè)體化，結(jié)合患者病情組合用藥。當(dāng)前多傾向以鈣拮抗劑（CCB）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

24、制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）為首選，如服用后降壓效果仍不夠理想，可適當(dāng)增加小劑量的利尿劑。 6、對心跳快、有交感神經(jīng)興奮的易激動(dòng)的高血壓患者，或合并有冠心病、心絞痛、心臟早搏者，可在首選藥用基礎(chǔ)上，加服?茁-受體阻滯劑（如倍他樂克等）。但此類藥對高脂血癥、高血糖者不宜選用，且對心跳過慢，有氣喘病、心臟房室傳導(dǎo)阻滯者忌用。 7、小劑量的噻嗪類利尿劑?雙氫克尿塞和任何一種降壓藥合用，都有較好的協(xié)同降血壓效果。但本藥較大劑量長期應(yīng)用對糖尿病、高脂血癥和腎功能不全者是不宜的，也可招致低血鉀。 8、降血壓藥應(yīng)盡可能不要在夜間服用。當(dāng)然對有晨間高血壓者可視情另作別論。降壓藥的選擇和使用

25、方法 【中藥討論專版】高血壓病的治療通常臨床上是在對各病例高血壓的嚴(yán)重程度、相關(guān)臟器受損程度等作出綜合評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的。一般先進(jìn)行非藥物治療。非藥物治療包括戒煙，低脂，減肥，限制食鹽，適當(dāng)增加食物性K+、Ca2+、Mg2+，蔬菜及水果的攝取。高血壓病治療首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，如對糖尿病進(jìn)行降糖治療等 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)aaamed66aaa 。在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮到患者的生活情況、工作性質(zhì)、即往病史及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥，肝、腎機(jī)能狀況等。本文擬就降壓藥的選擇、有代表性的聯(lián)合藥方案、典型處方等進(jìn)行綜合評(píng)述。1降壓藥的選擇和使用原則 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 在高血壓的治療過程中，讓患者充

26、分理解治療目的、原則，改進(jìn)生活方式的重要性，克服不良習(xí)慣等，以便積極的配合。在進(jìn)行藥物治療時(shí)，早期應(yīng)選擇利尿藥，受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降壓藥、肼苯噠嗪和長壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。具體講：(1)要考慮是否為藥物降壓的適應(yīng)癥；(2)要確認(rèn)患者為非禁忌癥：表1列舉了國際高血壓協(xié)會(huì)(WHO/ISH)關(guān)于高血壓管理的原則(1999)及美國預(yù)防、檢測、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第6次報(bào)告(JNC )提議的關(guān)于降壓藥選擇的原則以及藥物的禁忌癥；(3)有合并癥時(shí)，要選擇對合并癥無不良影響的降壓藥。若有數(shù)個(gè)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)先考慮

27、重癥；(4)降壓藥應(yīng)盡量從小劑量開始應(yīng)用，無效時(shí)，應(yīng)盡量采用聯(lián)合用藥，應(yīng)避免隨意加大單味藥的劑量的做法。例如，小劑量利尿藥對代謝的不良影響較少，即使有糖尿合并癥也可應(yīng)用，而大劑量利尿藥則可誘發(fā)或加重糖尿病；(5)在使用長效降壓藥時(shí)，應(yīng)注意有些鈣拮抗劑、ACE抑制藥雖注明1日服用1次，但實(shí)際藥效和持續(xù)時(shí)間也不足24小時(shí)，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；(6)要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。例如，和非類固醇類抗炎藥聯(lián)合用藥時(shí)，除鈣拮抗藥外，均可使降壓效果減弱；(7)應(yīng)該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說明藥物的主要作用、副作用及服用時(shí)的注意事項(xiàng)。例如，ACE抑制藥易引起咳嗽、受體阻斷藥易

28、引起心動(dòng)過緩，若患者腹瀉應(yīng)暫時(shí)停用利尿藥等；(8)在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮藥物是否會(huì)影響患者的日常生活，否則會(huì)不利于患者的積極配合治療。例如，愛好運(yùn)動(dòng)者，若服用受體阻斷藥會(huì)使運(yùn)動(dòng)耐量下降，這時(shí)應(yīng)選擇對運(yùn)動(dòng)耐量影響較小的血管舒張藥物。表1WHO/ISH(1999)及JNC(1997)中關(guān)于降壓藥選擇的標(biāo)準(zhǔn) 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)aaamed66aaa 摘自： 醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng)aaamed66aaa 適應(yīng)癥 禁忌/慎用 WHO/ISH JNC WHO/ISH JNC 利尿藥 心功能不全收縮期高血壓糖尿病 心功能不全收縮期高血壓老年型糖尿病 痛風(fēng)血脂異常性活動(dòng)旺盛的男性 痛風(fēng)腎功不全 受體阻斷藥 冠心

29、病心肌梗死后糖尿病快速性心律失常心功能不全妊娠糖尿病 心肌梗死偏頭痛術(shù)前高血壓心功不全冠心病房性過速、撲動(dòng)、纖顫支氣管哮喘末梢血管病慢性閉塞性肺疾病、度房室傳導(dǎo)阻滯血脂異常運(yùn)動(dòng)員及機(jī)體活動(dòng)量較大者 支氣管痙攣抑郁、肝臟病末梢血管病型、型糖尿病高脂血癥心功能不全末梢血管病肝臟病 ACE抑制藥 心功能不全左心室機(jī)能低下心肌梗死后糖尿病性腎病 心功能不全心肌梗死后伴有蛋白尿的、型糖尿病腎機(jī)能不全 妊娠高K血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 妊娠腎血管性高血壓 鈣拮抗藥 冠心病老年收縮期高血壓末梢血管病 收縮期高血壓老年冠心病伴有蛋白尿的、型糖尿病腎機(jī)能不全 妊娠高K血癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 妊娠腎血管性高血壓 受體阻斷藥

30、 前列腺肥大糖耐量異常血脂異常 高血脂前列腺肥大 體位低血壓 A受體拮抗藥 ACE抑制藥所引起的咳嗽心功能不全 妊娠腎血管性高血壓高血鉀 妊娠腎血管性高血壓 開始藥物降壓治療時(shí)的注意事項(xiàng)和相應(yīng)的措施如下。注意事項(xiàng)為：第1階段， 選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬?原則上應(yīng)選擇作用時(shí)間長的藥物)：了解降壓治療史；確認(rèn)是否有禁忌癥；選擇好早期治療的替代藥物；選擇對生活質(zhì)量無不良影響的藥物；讓患者對所用藥物有充分的了解。第2階段，檢查降壓療效及副作用：檢查是否達(dá)到了予期降壓效果，若降壓不充分，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥或增加劑量，完全無效時(shí)，應(yīng)更換其他降壓藥；對沒有堅(jiān)持服藥者，應(yīng)了解原因，采取相應(yīng)措施；了解是否出現(xiàn)了副作用，若

31、有副作用出現(xiàn)應(yīng)減量或更換藥物；了解是否堅(jiān)持進(jìn)行非藥物療法。第3階段，檢查持續(xù)性降壓治療是否妥當(dāng)。以下情況說明持續(xù)降壓治療較合適：降壓效果穩(wěn)定；患者按時(shí)按量堅(jiān)持服藥；生活質(zhì)量得到改善(至少無顯著惡化)；無副作用；無實(shí)驗(yàn)室檢查異常；未見有合并癥或靶臟器損傷；除高血壓外，還應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)其他疾病。小劑量的利尿藥在代謝方面的副作用較輕微，而且療效確切。受體阻滯藥一般認(rèn)為用相當(dāng)于有心臟保護(hù)作用療效的1/2量即有確切的降壓效果(HMO報(bào)告，1998)。ACE抑制藥所引起的咳嗽有顯著的劑量依賴性，小劑量時(shí)，副作用發(fā)生率較低。關(guān)于鈣拮劑是否有心臟毒性和致癌作用也有爭論，其中否定的觀點(diǎn)較多，但無法確定大劑量應(yīng)用

32、的安全性。2降壓藥選擇的依據(jù)選擇降壓藥最重要的依據(jù)是看該藥經(jīng)隨機(jī)比較，是否證明有防止心血管并發(fā)癥的作用。2.1利尿藥小劑量利尿藥可減少腦血管意外和缺血性心臟病的發(fā)生率。為減輕副作用，WHO/ISH(1999)推薦使用小劑量利尿藥(氫氯噻嗪12.525mg/日)，尤其適用于老年收縮期高血壓。對心功能不全者，可將利尿藥和ACE抑制劑一起做為早期治療藥。利尿藥還可抑制老年收縮期高血壓心功能不全的發(fā)生，對具有心肌梗死史者療效更為顯著。小劑量利尿藥對具有糖尿病并發(fā)癥者，還有預(yù)防發(fā)生缺血性心臟病的作用2。2.2受體阻斷藥受體阻斷藥即便宜又安全。單獨(dú)及聯(lián)合用藥均有效2。通過大規(guī)模的臨床試驗(yàn)說明受體阻斷藥具有

33、予防心肌梗死復(fù)發(fā)的作用。對冠心病患者，可改善運(yùn)動(dòng)耐量，減少冠心病發(fā)作次數(shù)，改善長期預(yù)后，預(yù)防猝死。WHO/ISH(1999)將受體阻斷藥做為治療冠心病心梗后，快速性心律失常的最佳治療藥物。常用量的阻斷藥可使心功能不全者病情惡化，對于心衰者是禁忌癥，但WHO/ISH(1999)認(rèn)為小劑量的阻斷藥對缺血性心功能不全可能是較適合的。關(guān)于糖尿病患者，NHBPEP Working Group(1994)和JNC(1997)均不推薦將阻斷藥做為早期治療藥。WHO/ISH(1999)將受體阻斷藥列為絕對禁忌。2.3ACE抑制藥ACE抑制藥被認(rèn)為是安全有效的降壓藥物，CAPPP的大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明，ACE抑制

34、藥和其他治療藥(如阻斷藥和利尿藥)之間無顯著差異。關(guān)于ACE抑制藥對心功能不全(含心肌梗死后的癥例)的有效性，WHO/ISH(1999)認(rèn)為心功能不全、左心室機(jī)能障礙，心肌梗死后是ACE抑制藥的絕對適應(yīng)癥。ACE抑制藥對合并糖尿病的高血壓病人，使予后顯著改善的報(bào)道也較多。因ACE抑制藥可降低腎機(jī)能惡化、死亡、透析及腎移植的危險(xiǎn)性，故對于糖尿病腎病也推薦應(yīng)用。2.4鈣拮抗藥因作用持久的鈣拮抗藥沒有短效鈣拮抗劑急劇、強(qiáng)烈的降壓，使血壓波動(dòng)較大(如硝苯吡啶)的缺點(diǎn)，故可推薦應(yīng)用。作用持久的鈣拮抗劑，可減少心血管意外，降低死亡率，故認(rèn)為老年收縮期高血壓是其絕對適應(yīng)癥；因其同時(shí)具有抗心絞痛作用，對伴有心

35、絞痛的高血壓病人也較適用。對糖尿病和高血壓合并癥來說，鈣拮抗藥的心肌保護(hù)效果不如ACE抑制藥。但在高血壓的初期治療階段對于改善予后，鈣拮抗劑仍有應(yīng)用價(jià)值。2.5受體阻斷藥一般認(rèn)為，長效受體阻斷藥，藥效一般溫和而持久，可減輕心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)因素，但關(guān)于受體阻斷藥尚未見可使心血管疾病并發(fā)癥減少的流行病學(xué)研究報(bào)道。受體阻斷尚未見藥因?qū)Ω哐獕喊橛星傲邢偎胤蚀笳?，在降壓的同時(shí)，可改善排尿困難，故WHO/ISH將其列為絕對適應(yīng)癥。此外，受體阻斷藥對改善血脂異常、改善糖耐量均有應(yīng)用價(jià)值。因阻斷藥易引起體位性低血壓，故在測定坐位血壓的同時(shí)，亦應(yīng)測定直立位血壓，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置這一合并癥。2.6血管緊張素A受

36、體(A)拮抗藥目前的A拮抗藥，一般說來，對代謝多無不良影響，不會(huì)引起咳嗽，副作用發(fā)生率低，比較安全，多于早期治療階段使用。對老年心功能不全者，A受體拮抗藥還可顯著提高生存率，延長患者壽命。3聯(lián)合用藥問題在單味藥物降壓無效時(shí)，為了增強(qiáng)療效和減輕副作用，常需聯(lián)合用藥。WHO/ISH(1999)在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一些聯(lián)合用藥方案：利尿藥和受體阻斷藥，ACE抑制藥(A受體拮抗藥)；二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和受體阻斷藥；鈣拮抗藥和ACE抑制藥；受體阻斷藥和受體阻斷藥的組合。3.1利尿藥和受體阻斷藥聯(lián)合應(yīng)用目前，人們?yōu)榱嗽鰪?qiáng)降壓藥的作用和減少不良反應(yīng)，常將利尿藥和受體阻斷聯(lián)合應(yīng)用。例如，氫

37、氯噻嗪，若給以每日6.26mg的低劑量，很少引起代謝方面的異常，但又能增強(qiáng)其他降壓藥的作用。其中，氫氯噻嗪又常和阻斷藥bisoprolol配伍，做為高血壓早期的治療藥使用。3.2利尿藥和ACE抑制藥聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥聯(lián)合應(yīng)用不會(huì)使副作用增強(qiáng)，但又可使降壓作用增強(qiáng)。利尿藥可活化腎素一血管緊張系統(tǒng)，而ACE抑制藥可減少血管緊張素的生成，故可使降壓作用增強(qiáng)。人們對ACE抑制藥和利尿藥對心功不全的治療作用均有較高的評(píng)價(jià)，且二者聯(lián)合可提高療效。開始使用的利尿藥劑量要盡量小一些。在應(yīng)用利尿藥的基礎(chǔ)上，追加ACE抑制藥時(shí)，應(yīng)注意不要使血壓過度降低。對惡性高血壓和腎性高血壓則常常會(huì)出現(xiàn)過度降壓的問題，因此，更要引起注意。3.3利尿藥和A受體拮抗藥的聯(lián)合應(yīng)用二者聯(lián)合應(yīng)用可使降壓作用增強(qiáng)，而且利尿藥引起的低血K，也可被A受體拮抗藥校正。合用Iosartan時(shí)，還可克服利尿藥引起的尿酸增高3。3.4阻斷藥和二氫吡啶(DHP)類鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用二者聯(lián)合應(yīng)用不僅可增強(qiáng)降壓作用，還可增強(qiáng)抗心絞痛作用。受體阻斷劑可對抗由鈣拮抗劑引起