様式第1號(hào)(第5條関系)

1、様式第1號(hào)(第5條関係)011新規(guī)02受付番號(hào)03業(yè)者申請(qǐng)者05規(guī)模06適格組合証明年月日第號(hào)2更新04許可番號(hào)04001349一般競(jìng)爭(zhēng)(指名競(jìng)爭(zhēng))參加資格審査申請(qǐng)書(建設(shè)工事)年度、貴行建設(shè)工事係競(jìng)爭(zhēng)參加資格審査申請(qǐng)。、申請(qǐng)書及添付書類內(nèi)容、事実相違誓約。年月日様07郵便番號(hào)08住所09商號(hào)又名稱10代表者氏名(役職)(氏名) 印11擔(dān)當(dāng)者氏名12電話番號(hào)13FAX番號(hào)14外貨狀況15営業(yè)年數(shù)1外國(guó)籍會(huì)社國(guó)名：2日本國(guó)籍會(huì)社國(guó)名：(比率：100)3日本國(guó)籍會(huì)社國(guó)名：國(guó)名：(比率：)(比率：)年欄、記載。(以下同)011定期2隨時(shí)021新規(guī)2更新031組合2公益法人3個(gè)人4他07適格組合証明年

2、月日第號(hào)04受付機(jī)関05受付番號(hào)06業(yè)者一般競(jìng)爭(zhēng)(指名競(jìng)爭(zhēng))參加資格審査申請(qǐng)書(物品製造等)年度物品製造等係競(jìng)爭(zhēng)參加資格審査申請(qǐng)。、申請(qǐng)書及添付書類內(nèi)容、事実相違誓約。年月日様様様様様様様様04受付機(jī)関05受付番號(hào)06業(yè)者16競(jìng)爭(zhēng)參加希望地域等地域営業(yè)所名稱所在地電話FAX番號(hào)北海道東北関東甲信越東海北陸近畿中國(guó)四國(guó)九州沖縄04受付機(jī)関05受付番號(hào)06業(yè)者17希望資格種類等資格種類物品製造資格種類物品販売資格種類役務(wù)提供等営業(yè)品目101衣服他繊維製品類営業(yè)品目201衣服他繊維製品類営業(yè)品目301広告宣伝102皮革製品類202皮革製品類302寫真製図103窯業(yè)土石製品類203窯業(yè)土石製品類303

3、調(diào)査研究104非鉄金屬金屬製品類204非鉄金屬金屬製品類304情報(bào)処理105印刷205印刷305翻訳通訳速記106他印刷類206他印刷類306開発107図書類207図書類307會(huì)場(chǎng)等借上108電子出版物類208電子出版物類308賃貸借109紙紙加工品類209紙紙加工品類309建物管理等各種保守管理110車両類210車両類310運(yùn)送111他輸送搬送機(jī)械器具類211他輸送搬送機(jī)械器具類311車両整備112船舶類212船舶類312船舶整備113燃料類213燃料類313電子出版114家具什器類214家具什器類314防衛(wèi)用裝備品類整備115一般産業(yè)用機(jī)器類215一般産業(yè)用機(jī)器類315他116電気通信用機(jī)

4、器類216電気通信用機(jī)器類117電子計(jì)算機(jī)類217電子計(jì)算機(jī)類118精密機(jī)器類218精密機(jī)器類119醫(yī)療用機(jī)器類219醫(yī)療用機(jī)器類資格種類物品買受120事務(wù)用機(jī)器類220事務(wù)用機(jī)器類121他機(jī)器類221他機(jī)器類122醫(yī)薬品醫(yī)療用品類222醫(yī)薬品醫(yī)療用品類営業(yè)品目401立木竹123事務(wù)用品類223事務(wù)用品類402他124土木建設(shè)建築材料224土木建設(shè)建築材料125造幣印刷事業(yè)用原材料類225造幣印刷事業(yè)用原材料類126造幣事業(yè)用金屬工蕓品類226造幣事業(yè)用金屬工蕓品類127警察用裝備品類227警察用裝備品類128防衛(wèi)用裝備品類228防衛(wèi)用裝備品類129他229他04受付機(jī)関05受付番號(hào)06業(yè)者1

5、8製造販売等実績(jī)直前年度分決算直前年度分決算前2箇年間平均実績(jī)高(千円)年月年月(千円)年月年月(千円)年月年月(千円)年月年月(千円)19區(qū)分直前決算時(shí)(千円)剰余(欠損)金処分 (千円)決算後増減額 (千円)合計(jì)(千円)20外資狀況1外國(guó)籍會(huì)社國(guó)名：自己資本額(外國(guó)資本)払込資本金()2日本國(guó)籍會(huì)社國(guó)名：(比率：100)準(zhǔn)備金積立金次期繰越利益(欠損)金3日本國(guó)籍會(huì)社國(guó)名：(比率： )國(guó)名：(比率： )計(jì)21経営狀況流動(dòng)比率×100()22営業(yè)年數(shù)23常勤職員人數(shù)24設(shè)備額機(jī)械裝置類(千円)運(yùn)搬具類(千円)工具他(千円)合計(jì)(千円)25主要設(shè)備規(guī)模競(jìng)爭(zhēng)參加資格審査申請(qǐng)書変更屆(物

6、品製造等)年月日衆(zhòng)議院庶務(wù)部會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様參議院庶務(wù)部會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様國(guó)立國(guó)會(huì)図書館総務(wù)部會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様最高裁判所事務(wù)総局経理局長(zhǎng)様會(huì)計(jì)検査院事務(wù)総長(zhǎng)官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様內(nèi)閣府大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様総務(wù)省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様法務(wù)省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様外務(wù)省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様財(cái)務(wù)省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様文部科學(xué)省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様厚生労働省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様農(nóng)林水産省大臣官房経理課長(zhǎng)様経済産業(yè)省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様國(guó)土交通省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様環(huán)境省大臣官房會(huì)計(jì)課長(zhǎng)様業(yè)者資格審査結(jié)果通知書交付年月日年月日住所商號(hào)又名稱代表者名印下記変更屆。記1変更內(nèi)容変更項(xiàng)目変更前変更後変更年月日商號(hào)又名稱及代表者名変更場(chǎng)合付。2変更項(xiàng)目係添付書

7、類名記載要領(lǐng) 1 2 341変更項(xiàng)目欄、追加又変更項(xiàng)目、住所、商號(hào)又名稱、代表者、競(jìng)爭(zhēng)參加希望地域、営業(yè)所、希望資格種類、営業(yè)品目記入。2変更項(xiàng)目係添付書類、資格決定通知書(寫)123、登記簿謄本(寫)(法人限。)、個(gè)人場(chǎng)合、変更項(xiàng)目確認(rèn)書類(寫)。、4、物品製造追加場(chǎng)合、直近財(cái)務(wù)諸表(寫)申請(qǐng)書様式設(shè)備額及主要設(shè)備規(guī)模欄同様記載適宜様式。3本様式収場(chǎng)合、裏面等記載、旨本様式欄外注記。受付番號(hào)一般競(jìng)爭(zhēng)(指名競(jìng)爭(zhēng))參加資格審査申請(qǐng)受付表名稱又商號(hào)上記者、年度村田町行建設(shè)工事、測(cè)量、物品等契約競(jìng)爭(zhēng)入札參加契約資格申請(qǐng)書受付致。受付印(注)1申請(qǐng)書等不備場(chǎng)合、受付書一般競(jìng)爭(zhēng)(指名競(jìng)爭(zhēng))參加資格申請(qǐng)承認(rèn)書読替。2承